KRYTYKA WSKAZAŃ DO UZDROWISKOWEGO LECZENIA CHORYCH UROLOGICZNYCH W KRYNICY
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/3.

Głównym warunkiem uzyskania pozytywnego efektu leczenia uzdro­wiskowego jest zachowanie wskazań. Rozpatruję chorych urologicznych leczonych w szpitalach sanatoryjnych, a więc grupę osób kierowanych z zasady bezpośrednio po leczeniu klinicznym, najczęściej po operacjach kamicy moczowej i innych operacjach połączonych z otwarciem dróg moczowych.

Nie biorę pod uwagę grupy osób leczonych w sanatoriach, kierowa­nych według dawnego mianownictwa na ?leczenie wskazane", ponieważ mogą obowiązywać tam inne, znacznie szersze wskazania.

Podstawową grupę leczonych stanowią chorzy na kamicę moczową. Nie podlega dyskusji grupa chorych po operacyjnym usunięciu kamienia z dróg moczowych. Chorego należy kierować do leczenia w nieprzekra­czalnym terminie 6 tygodni od chwili operacji.

Celem krenoterapii, która stanowi podstawowy sposób leczenia tych chorych, jest mechaniczne, wypłukanie drobnych złogów, tzw. mikroli-tów, z załamków kielichów i z miedniczki nerkowej, gdzie mogą zawsze pozostać nawet po najlepiej wykonanej operacji. Niewielu z nas dyspo­nuje sprawnym aparatem rentgenowskim na sali operacyjnej i wydo­bywanie kamienia odbywa się wyłącznie na czucie i pod kontrolą wzroku co przy kamicy kielichów nie zawsze wystarcza. Po dłuższym czasie mikrolity mogą się już powiększyć do rozmiarów, uniemożliwiających ich samoistne odejście szczególnie wtedy, gdy znajdują się w kielichach o wąskiej szyjce. Drugim celem krenoterapii jest zwalczanie zakażenia, które utrzymuje się u nielicznych chorych po usunięciu kamienia. Nakazuje to również szybkie rozpoczęcie leczenia, gdyż zakażenie przewlekłe może trwale uszkodzić miąższ nerki.

Trzecim elementem leczenia jest wpływ na gospodarkę wodną i mi-neralną ustroju chorego. Przyjmuje się, co częściowo udowodniono pra­cami doświadczalnymi, że podawanie wód hipotonicznych i słabo zmine-ralizowanych, a więc wody ze źródła ?Jan" i ?Józef" modyfikuje wy­dalanie z moczem wapnia, fosforanów i magnezu, zamieniając wzajemny ich stosunek. W sytuacji zwiększonej produkcji moczu i obniżonej molalności ma to dodatkowo zmniejszać niebezpieczeństwo wytrącania się osadu mineralnego i zapobiegać nawrotom kamicy (2,4,5,6,8,10,11).

Inne metody leczenia takie jak kąpiele mineralne, które mogą popra­wiać ukrwienie nerek i podawanie leków przeciwbakteryjnych mają mniejsze znaczenie.

Jednym z podstawowych elementów leczenia i profilaktyki kamicy moczowej w ogóle, a po operacyjnym usunięciu kamienia lub samo­istnym jego odejściu w szczególności jest utrzymanie produkcji moczu w odpowiedniej objętości i o niskim ciężarze właściwym, a więc o niskiej molalności. W moczu o ciężarze właściwym 1010 osad krystaliczny nie wytrąca się. Głównym czynnikiem usposabiającym do wytrącenia osadu mineralnego jest zwiększone stężenie elektrolitów w moczu wskutek nadmiernego wydalania lub zagęszczenia moczu. Mocz jest płynem hiper-tonicznym w stosunku do osocza u osób o sprawnych nerkach, będących na diecie mieszanej, o przeciętnej zawartości składników mineralnych i białka. Molalność moczu waha się od 300?1400 mmol przy molalności osocza około 280 mmol/kg H2O. Minimalna więc objętość moczu dla wydalania przeciętnego ładunku molalnego pożywienia 800 mmol/kg H2O wynosi 550 ml przyjmując, że molalność 1400 mmol/kg H2O jest górną granicą zdolności zagęszczania moczu. Na wielkość produkcji moczu wpływa więc ilość i skład płynów oraz rodzaj i skład pokarmów. U osób z upośledzeniem zagęszczania ilość płynu konieczna dla wydalania tego ładunku musi być wyższa (1, 9, 12, 13).

Przesącz kłębkowy jest izomolalny w stosunku do osocza, a resorpcja wody jest bierna w kanalikach proksymalnych i czynna w kanalikach dystalnych, przebiegając pod kontrolą ADH. Diurezę wodną można wy­wołać płynem izo- lub hipomolalnym, obniżając w ten sposób molalność moczu. Na działanie krenoterapii składa się więc objętość wypitej wody, zawarte w niej składniki mineralne i jej temperatura, W leczeniu kamicy moczowej i skaz stosuje się wody hipoosmotyczne i hipotermalne ? szczawy alkaliczne, które pomimo nieraz znacznego wzmożenia diurezy nie powodują utraty przez ustrój składników mineralnych. Najbardziej wskazane są słabo zmineralizowane szczawy alkaliczne, zawierające po­niżej 4,0 g składników mineralnych i co najmniej 1000 g dwutlenku wę­gla w 1 litrze.

Wody mineralne mają wielokierunkowe działanie. Nawet niewielkie przesunięcia pH moczu pogarszają warunki życiowe drobnoustrojów, a utrzymujący się stale zwiększony dowóz płynów poprawia ukrwienie miąższu nerkowego i wzmaga diurezę. Ta z kolei zwiększa ciśnienie w drogach moczowych i ułatwia wypłukiwanie z dróg moczowych śluzu, drobnoustrojów, ropy i mikrolitów, a czasem też większych kamieni.

Osobom z czynnościowo sprawnymi nerkami trzeba dla uzyskania 2 1 moczu podać na dobę około 3 1 płynu. Uzyskane w ten sposób rozcień­czenie moczu zmniejsza ryzyko krystalizacji, pod warunkiem równo­miernego rozdzielania tej ilości płynu na całą dobę. Podawanie 3?5 1 płynu na dobę przez długi czas jest jednak niemożliwe, gdyż może dopro­wadzić do zaburzeń w układzie narządów krążenia.

Podając wody mineralne w ilości co najmniej 1500 ml na dobę wy­wołuje się diurezę wodną. Może więc pośrednio wzrastać wydalanie koń­cowych produktów przemiany materii i składników mineralnych moczu. Podawanie dużej ilości wody mineralnej przez dłuższy czas może prze­sunąć odczyn moczu w kierunku obojętnym, rzadko w kierunku zasadowym. Wody mineralne mają ograniczony wpływ na poziomy podstawo­wych elektrolitów osocza.

Warunkiem wdrożenia krenoterapii jest wydolność nerek i układu narządów krążenia. Podaje się 2?4 razy dziennie po 200?400 ml wody około godziny przed posiłkami i przed snem. Ideałem byłoby podawanie wody w ciągu nocy, gdyż produkcja moczu w rytmie dobowym jest w nocy mniejsza, co pociąga za sobą zagęszczenie moczu, wzrost ciężaru właściwego i możliwość wystąpienia krystalizacji. Ponieważ wypijanie wody w nocy jest dla chorego bardzo uciążliwe, można mu podać przed snem około 400 ml wody i zobowiązać go, gdy będzie musiał oddać mocz w nocy, ażeby wtedy wypijał dodatkowo szklankę wody. Podaje się jako zasadniczą wodę ?Jan", słabo zmineralizowaną (0,08) szczawę wodorowę-glanowo-wapniową, wodę ?Józef", słabo zmineralizowaną (0,1) szczawę wodoro-węglanowo-wapniową żelazistą, a u wybranych chorych również wodę ?Mieczysław", dobrze zmineralizowaną (0,4) i silnie biologicznie czynną szczawę wodorowęglanowo-wapniowo-sodowo-magnezowo-żelazi-stą. Wodę "Jan" stosuje się w kamicy moczowej, w skazie moczanowej i szczawianowej, w przewlekłych "zapaleniach dróg moczowych i u cho­rych po operacjach na drogach moczowych. Wodę ?Józef" kojarzy się z wodą ?Jan" względnie podaje oddzielnie chorym na kamicę i prze­wlekłe stany zapalne dróg moczowych. Wodę "Mieczysław" podaje się w oparciu o przesłanki hipotetyczne chorym z niedomogą nerek i prze-wlekłym zapaleniemdróg moczowych.

Krenoterapię można wspomagać podając jednocześnie chorym na ka­micę moczanową i z kwasu moczowego leki rozpuszczające kamień (ura-lyt-U, cytrolyt), a na kamicę szczawianową i fosforanową preparaty ułatwiające odejście drobnych kamieni (rubia, rubiolizyna). Chorym na kamicę z kwasu moczowego, u których stwierdzi się wysoki poziom kwasu moczowego w surowicy krwi i niski dobowy wskaźnik wydalania kwasu moczowego podaje się związki z grupy alopurinolu (3).

Osobnym zagadnieniem jest długotrwałe zakwaszenie względnie al­kalizacja moczu, zależnie od rodzaju kamicy. Nie udaje się to samą dietą, którą traktujemy jako czynnik wspomagający leczenie farmakolo­giczne.

Drugą, bardzo dużą grupę stanowią chorzy z kamieniem miedniczki lub moczowodu, który rokuje samoistne odejście. Chorzy ci sprawiają najwięcej kłopotów w sensie ich kwalifikacji, stanowią też poważny pro­blem dla lekarza sanatoryjnego, gdy kamień zaklinuje się w przejściu miedniczkowo-moczowodowym lub w moczowodzie. W żadnym uzdro­wisku leczącym kamicę moczową nie ma ani urologa ani wyposażenia, które umożliwiłoby cewnikowanie moczowodu i jedynym rozwiązaniem jest transport chorego do najbliższego oddziału urologicznego. Dlatego też zagadnieniu kwalifikowania tych chorych poświęcamy oddzielny re­ferat.

Dużą grupę stanowią chorzy z tzw. kamicą piaskową. Kierowanie ich do leczenia sanatoryjnego byłoby uzasadnione, o ile pozostają w stałej opiece urologa, okresowo oddają drobne złogi albo stale stwierdza się w moczu nadmierny osad mineralny. Tacy chorzy zdarzają się bardzo rzadko, a rozpoznaniem tym pokrywa się większość skierowań grzecz­nościowych. Dlatego też wzrost liczby chorych z rozpoznaniem kamicy piaskowej, bez zmian w moczu i bez zmian na urogramach, zgłaszających się do urologa tylko ten jeden jedyny raz przed uzyskaniem skierowania i to szczególnie w tzw. miesiącach atrakcyjnych musi budzić niepokój.

Osobnym, nie mniej bardzo ważnym zagadnieniem jest profilaktyka przewlekłej kamicy moczowej. Uzasadnione będzie coroczne kierowanie chorych wielokrotnie operowanych z powodu kamieni miedniczki lub moczowodu, chorych którzy kilkakrotnie w ciągu roku oddają drobne kamienie szczególnie tych, których zawód predysponuje do powstawania kamicy np. hutnicy, górnicy dołowi itp. W tej grupie znajdują się rów­nież chorzy z kamicą cystynową nawet, kiedy po operacyjnym usunięciu kamienia nie stwierdza się nawrotów. Zastosowanie u nich przez jeden, a lepiej przez dwa turnusy odpowiedniej diety oraz kontrolowanej, dużej podaży płynów i przyzwyczajenie do odpowiedniego trybu życia mogą uchronić ich od nawrotu kamicy.

Następną grupę wskazań stanowią chorzy z nieoperacyjną kamicą

miedniczek nerkowych. Są to z reguły chorzy z odlewową, obustronną Kamicą fosforanową nerek. Odrębnym zagadnieniem jest decyzja o ope­racyjnym, czy zachowawczym leczeniu tych chorych. Obecnie przeważa pogląd o zachowawczym leczeniu tych chorych, gdyż większość z, nich ma kolejne wznowy kamienia, a więc powstaje sytuacja z przed pierwszej operacji pogorszona uszkodzeniem miąższu, jakie powstają po rozległej nefrotomii. Chorych takich operuje się tylko wtedy, kiedy utrzymują się uporczywe bóle nerki, kiedy występuje krwiomocz, zakażenie lub j narasta niedomoga nerek. Czy takich nie operowanych chorych należy kierować na leczenie sanatoryjne? W zasadzie nie, gdyż żadne metody leczenia stosowane w uzdrowisku nie przyniosą im widocznej poprawy. Jednak skierowanie jest dopuszczalne tylko ze względów humanitar­nych, o ile dysponuje się wolnymi miejscami, a u chorych utrzymują się bóle, krwiomocz lub zaznacza się niedomoga nerek.

Nie ma żadnego uzasadnienia do kierowania chorych z kamicą miedniczki lub moczowodu, kiedy wielkość lub kształt kamienia wy-klucza możliwość jego samoistnego odejścia. Podobnie nie należy kierować chorych z kamicą pęcherza moczowego i stercza. Chorych takich operuje się, a po operacji przechodzą oni do pierwszej grupy ?chorzy po operacji kamicy moczowej". Nie należy również kierować chorych z kamicą miedniczki lub moczowodu nawet wtedy, kiedy kamień rokuje samoistne odejście jeżeli jest już wodonercze, znacznego stopnia poszerzenie górnych dróg moczowych lub po stronie kamienia nerka jest urograficznie nieczynna.

Niewielką grupę stanowią chorzy kierowani z rozpoznaniem ?prze­wlekłe zapalenie dróg moczowych". Chorzy ci wymagają wnikliwej i kry­tycznej oceny. Przewlekłe, nieswoiste zapalenie dróg moczowych, a tylko o takim można myśleć w kontekście leczenia uzdrowiskowego, rozwija się zawsze na tle zastoju, lub kamicy dróg moczowych. Dlatego przed skierowaniem należy ewentualnie stwierdzone zmiany usunąć operacyjnie, gdyż inaczej leczenie uzdrowiskowe takich chorych mija się z celem. Można uzyskać jedynie niewielką, przejściową poprawę. Oczywiście uwagi te nie dotyczą chorych z przewlekłym zapaleniem na tle obustronnej, odlewowej kamicy nerek. Musimy zawsze pamiętać, że u pewnej liczby chorych przewlekłe zapalenie dróg moczowych może rozwinąć się wsku­tek zapalenia, czy innych zmian toczących się w sąsiedztwie układu na­rządów moczowych np. w układzie narządów rodnych u kobiet lub w je­litach. Wtedy kierowanie takich chorych do ośrodka urologicznego jest nieuzasadnione.

Od kilku lat prowadzimy próby leczenia borowiną chorych z chorobą Peyronie. Osiągnięte wyniki ? wyraźne zmniejszenie się płytki względ­nie jej ustąpienie, ustąpienie bólu i odczuwalne przez chorego zmniejsze­nie się skrzywienia prącia przy wzwodzie ? uzasadnia kierowanie tych chorych do sanatorium tym bardziej, że stosowane dotąd metody le­czenia są mało efektywne (7).

Należy również sprecyzować jakich chorych nie wolno kierować do leczenia sanatoryjnego w Krynicy. Będą to przede wszystkim chorzy na gruźlicę i wszystkie postacie nowotworów. Dalej z chorobami układu narządów moczowych, grożącymi wystąpieniem zatrzymania moczu do czego usposabia krenoterapia, kąpiele mineralne i zawijania borowinowe. Będą to więc chorzy w II i III stadium gruczolaka stercza, chorzy ze stwardnieniem szyi pęcherza (chorobą Mariona) i ze zwężeniem cewki. Nie kieruje się chorych z kamicą pęcherza, stercza i cewki, z kamicą górnych dróg moczowych powodujących zastój moczu, poszerzenie dróg moczowych ponad kamieniem, z wodo- i roponerczem oraz nieczynną po stronie kamienia nerką. U takich chorych trzeba najpierw usunąć przy­czynę tych zmian i dopiero wtedy można rozważać celowość i termin ich skierowania. Nie wolno pod żadnym pozorem kierować chorych z ostrym zapaleniem w układzie narządów moczowo-płciowych.

Z pełną świadomością nie zabieram głosu w sprawie kierowania do leczenia sanatoryjnego chorych z niedomogą nerek z przyczyn nieurolo-gicznych i chorych z dowolnymi postaciami zapalenia miąższu nerkowego oraz odmiedniczkowym, wstępującym zapaleniu miąższu nerkowego. Jest to domena nefrologów i oni powinni takich chorych kierować i ustawiać ich leczenie we własnych ośrodkach.

Ilustracją takiej polityki selekcyjnej chorych może być Urologiczny Ośrodek Naukowo-Badawczy w Szpitalu Sanatoryjnym ,,Patria". W 1982 roku leczono na 13 turnusach 190 chorych, dysponując na każdym tur­nusie 15 łóżkami. Po operacjach kamicy moczowej leczono 161 osób (82,56%)), po adenomektomiach 20 osób (10,26%), 9 chorych z chorobą Peyronie (4,62%) i 5 chorych z kamicą piaskową (2,56%). Z powodu ka­micy moczowej leczono więc łącznie 166 chorych (85,12%). W takim samym okresie 1983 roku leczono na kamicę moczową 175 chorych (92,11%), po adenomektomii 10 (5,26%) i z chorobą Peyronie 5 osób (2,63%). Wśród chorych na kamicę było 157 po operacjach (82,63%)), z kamicą odlewową 2 (1,05%), z kamicą piaskową 4 (2,10%) i z kamicą moczowodową rokującą odejście 12 (6,32%). Chorych na różne postacie kamicy moczowej było w stosunku do ogółu leczonych 92,10%, co wydaje się być prawidłową proporcją leczonych w uzdrowisku, o takim jak Krynica profilu.

1. 1. Borden T. A., Lyon T. S.: The effects of magnesium and pH on experimental
2. calcium oxalate stone disease, Invest. Urol., 1969, 6, 412. ? 2. Coe F. L., Kavalach
3. A. G.: Hypercalciuria and hyperuricosuria in patients with calcium nephrolithiasis.
4. New Engl. J. Med., 1974, 19, 1344. ? 3. Coe F. L.: Allopurinol treatment of uric-acid
5. disordes in calcium-stone formers. Lancet, 1073, 1, 129. ? 4. Eliot J. E., Ribeiro
6. M. E.: Magnesium and calcium oxalate sollubility. Invest. Urol., 1971, 8, 386. ?
7. 5. Kokot F.; Metaboliczne przyczyny kamicy nerkowej. Pamiętnik VI Zjazdu Nau­
8. kowego Pol. Tow. Urol., Katowice, 1977, 78. ? 6. Leńko J., Swolkień A.: Ocena
9. działalności ośrodka Urologicznego Centralnego Wojskowego Zespołu Sanatoryjnego
10. Krynica-Zegiestów. Biul. Wojsk. Akad. Med., 1977, XX, 4, 426. ? Leńko J., Augu­
11. styn M., Biel. K.: Próby leczenia plastycznego stwardnienia prącia borowiną. Pol.
12. Tyg. Lek., 1983, XXXVIII, 2, 65. ? 8. Marczyńska A.: Rola przytarczyc w regulacji
13. gospodarki wapniowo-fosforowej. Brzeg. Lek., 1974, 31 (Supl.), 48. ? 9. Miller G. H.,
14. Vermeulen C. W., Moore J. D.: Calcium oxalate solubility in urinae: experimental
15. urolithiasis XXV. J. Urol., 1958, 79, 607. ? 10. Stolarczyk J., Otręba L., Lorenz J.:
16. Wpływ wody mineralnej ?Marysieńka" na gospodarkę wapniowo-fosforanową u cho­
17. rych z kamicą moczową. Wiad. Uzdrow., 1964, 9, 45.
18. 11. Swolkień A.: Wpływ wody ze źródła Jan i Zuber na poziom sodu, potasu
19. i wapnia w surowicy krwi zwierząt doświadczalnych. Balneol. Pol., 1964, 12, 2, 25. ?
20. 12. Takasaki E.: The magnesium: calcium ratio in the concentrated urines of patients
21. with calcium oxalate calculi. Invest. Urol., 1972, 9, 147. ? 13. Williams H. E.: Meta­
22. bolic aspects of renal disease. The Year in Metabolism, Freinkel N., Plenum Medical
23. Book Company, New York, London, 1978.