ODLEGŁE WYNIKI LECZENIA WYNICOWANIA PĘCHERZA MOCZOWEGO ODPROWADZENIEM MOCZU DO ESICY I CZĘŚCIOWO WYŁĄCZONEGO ODCINKA PROSTNICY
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/3.

autorzy

Zbigniew Piasecki, Maciej Augustyn: Z Katedry i Kliniki Urologii AM w Krakowie Kierownik: prof. zw. dr med. J. Leńko

streszczenie

Porównano wyniki badań kontrolnych 3 chorych z wrodzonym wynicowaniem pęcherza moczowego. Dwóch z nich leczono odprowadzeniem moczu do esicy, a jednego do częściowo wyłączonego odcinka prostnicy. Badania wykonano w kilkadziesiąt lat po operacji. U jednego chorego uzyskano po 5 dobach leczenia regularyzację wskaźników gospodarki kwasowo-zasadowej.

Wszczepienie moczowodów do jelita grubego jest od dawna znaną metodą leczenia wynicowania pęcherza moczowego (3, 4, 11, 12). Mimo stosowania różnych sposobów połączenia moczowodu z jelitem nie udało się dotychczas uniknąć powikłań wynikających z obecności moczu w jelicie (2, 6, 7, 9, 10). Zdaniem Boeminghausa zakażenie rozwija się u 60,0? ?70,0% chorych i stanowi najczęstszą przyczynę śmierci we wczesnym i późnym okresie pooperacyjnym (1).

Przyczyna zakażenia jest najczęściej zwężenie moczowodów w miejscu wszczepienia oraz wsteczny odpływ moczu z jelita do nerki. Wielokrotnie po wszczepieniu moczowodów do esicy stwierdzono zmiany nowotworowe w śluzówce jelita, mające być następstwem długotrwałego drażnienia moczem (2). Zwężenia prowadzące do wodonercza wymagają niekiedy korekty operacyjnej (7).

Whisenand i Moore obserwowali wydzielanie gazów i kału z przetoki nerkowej wytworzonej po zespoleniu moczowodowe-jelitowym (13V

Zmiany w równowadze elektrolitowej mogą wystąpić wcześnie, zwykle jednak narastają powoli i ujawniają się po pewnym czasie. Najwcześniej występuje hiperchloremia, a w ślad za nią kwasica. Towarzyszą temu często hipokaliemia oraz hiperazotemia (12, 14). Główną przyczyna tych zmian jest zwrotne wchłanianie moczu w jelicie. Ponieważ wskutek zastoju i zakażenia wstępującego dochodzi także do uszkodzenia nerek, to czynniki te są pośrednio odpowiedzialne za wystąpienie zaburzeń hu-moralnych (9, 12, 14).

Dużą rolę w powstawaniu odpływu wstecznego i zakażenia wstępującego gra różnica ciśnień w moczowodzie i jelicie. Ciśnienie w moczowodzie wynosi 14?15 cm słupa wody, a w jelicie może osiągać podczas skurczu jelita 180 i więcej cm słupa wody (9). Wysokie ciśnienie w świetle jelita oraz zakażenie niszczą, w miarę upływu czasu wytworzony mechanizm zastawkowy, doprowadzając do odpływu wstecznego lub zwężenia i wodonercza. Aby temu zapobiec stosowano odprowadzenie moczu do całkowicie lub częściowo wyłączonych odcinków jelita (5, 8).

Z obserwacji klinicznych wynika, że odprowadzenie moczu do wyłączonej całkowicie prostnicy pozwala osiągnąć lepsze rezultaty niż po zespoleniu moczowodowo-esiczym. Może to być wynikiem nie tylko oddzielenia dróg moczowych od bezpośredniego kontaktu z kałem, lecz także zmniejszenia ciśnienia śródjelitowego (5, 9). Wyłączona prostnicą służy jako zastępczy pęcherz, a ciśnienie w niej, wskutek przecięcia jelita i zatrzymania fali perystaltyczne], osiąga niższe wartości (5, 9). Warunki te ma także spełniać operacja polegająca na odprowadzeniu moczu do częściowo wyłączonej prostnicy (ryc. 1).

Kał zbiera się w esicy powyżej zespolenia z prostnicą, i ulega wyparciu dopiero przy defekacji, co w założeniu ma zapobiec mieszaniu sdę z moczem. Ograniczenie kontaktu moczu z kałem ma zmniejszyć niebezpieczeństwo zakażenia wstępującego. Niższe ciśnienie w prostnicy i zmniejszenie powierzchni wchłaniania winno opóźnić wystąpienie zaburzeń humoralnych (7, 9).

OBSERWACJE WŁASNE

Wyniki badań biochemicznych u obserwowanych chorych przedstawiono w tab. I.

Chory J. G., 1. 56, (nr hist. chor. 90/80), przyjęty z objawami posocznicy moczowej. W 15 roku życia przebył operację obustronnego wszczepienia moczowodów do esicy z powodu wynicowania pęcherza moczowego, a w 6 lat później prawostronną nefrektomię w następstwie roponercza kamiczego. Nie zgłaszał się do badań kontrolnych.

Badania laboratoryjne wykazały nieznacznie podwyższony poziom mocznika i kreatyniny, znaczną kwasicę oraz znaczną hiperchloremię Urografia: zdjęcie prze glądowe układu narządów moczowych nie wykazało cierni uwapnionych złogów.

Lewa nerka wydzieliła środek cieniujący do 7 min. Układ kielichowo-miedniczkowy prawidłowy. '

Chory J. H., 1. 55, (nr hist. chor. 605/82), przyjęty z objawami zatrucia moczowego. W 2 roku życia wykonano obustronne wszczepienie moczowodów do esicy. Od zabiegu nie zgłaszał się do badań kontrolnych.

Przeprowadzane badania wykazały przewlekłą niedomogę nerek, przebiegającą z kwasicą hiperchloremiczną i podwyższonym poziomem potasu w surowicy krwi. Rektoskopia: na wysokości 11 cm znajduje się zbiornik wypełniony dużą ilością moczu i płynnego stolca. Ujścia wszczepionych moczowodów niewidoczne. Nie wydzielił się wstrzyknięty dożylnie barwnik. Śluzówka odbytnicy i esicy nieznacznie zmieniona zanikowo. Badanie radiologiczne po wykonaniu wlewu doodbytniczego wykazało w połowie długości bańki odbytnicy przewężenie i spłaszczenie w kształcie litery Y, odpowiadające prawdopodobnie miejscu wszczepienia moczowodów. Esica przemieszczona do worka lewostronnej przepukliny pachwinowej. Nie zaobserwowano odpływu wstecznego do moczowodów (ryc. 2).

Chory M. S., 1. 27 (nr hist. chor. 622/82). Operowany w 3 roku życia. Wykonano obustronne wszczepienie moczowodów do częściowo wyłączonego odcinka prostnicy. Ponadto przebył obustronną osteotomię udową z powodu wrodzonego zwichnięcia stawów biodrowych. Okresowo zgłaszał się do badań kontrolnych. Mocz utrzymuje w dzień dobrze, niekiedy pojawia się nietrzymanie moczu w nocy.

Badania wykazały kwasicę hiperchloremiczną oraz hiperazotemię. Urografia: zdjęcie przeglądowe układu narządów moczowych nie wykazuje cieni złogów mineralnych. Wydzielanie środka cieniującego obustronnie opóźnione. Rektoskopia: na wysokości 10 cm wytworzony zbiornik, w którym znajduje się duża ilość moczu. Ujść moczowodowych nie zidentyfikowano. Błona śluzowa niezmieniona. Badanie radiologiczne odbytnicy wykazało poszerzenie bańki w wymiarze poprzecznym oraz jej uciśnięcie od dołu i z tyłu przez zniekształconą miednicę (ryc. 3). Na pograniczu esicy i odbytnicy uwidoczniło się delikatne przewężenie, mogące odpowiadać miejscu wszczepienia moczowodów. Wyraźnie uwidocznił się obustronny, wsteczny odpływ do poszerzonych układów kielichowo-miedniczkowych (ryc. 4).

(Badania rektoskopowe wykonano w I Klinice Chirurgii AM w Krakowie, Kierownik: prof. dr hab. med. T. Popielą, natomiast badania radiologiczne przewodu pokarmowego w Pracowni Radiologicznej II Kliniki Chirurgii AM, Kierow-nik Pracowni: dr med. H. Naturska-Targosz, Kierownik Kliniki: prof. dr med. J. Ószacki). Wezwano do ponownego badania wszystkich chorych celem sprawdzenia, czy uda się odpowiednim postępowaniem regulować gospodarkę elektrolitową oraz kwasowo-zasadową i poprawić czynność nerek. Zgłosił się jedynie chory J. H. (nr hist. chor. 183/84). W tabeli II zebrano uzyskane wyniki badań chemicznych. Badania wyjściowe wykazują znaczne obniżenie stężenia wodorowęglanów oraz miernego stopnia obniżenie ciśnienia parcjalnego CO2 i efektem tych zmian jest znaczny spadek pH. Obserwuje się znacznego stopnia niedobór zasad. Jest to więc obraz kwasicy metabolicznej wyrównywanej częściowo mechanizmem oddechowym. Stężenie potasu i sodu w osoczu jest w granicach normy. Równocześnie istnieje wyraźna hiperchloremia, znaczne podwyższenie stężenia mocznika i kreatyniny oraz wyraźny spadek hematokrytu.

Kontrolne badania wykonano w odstępach 2 dni, podając choremu codziennie wlewy dożylne, w skład których wchodził również roztwór NaHCC>3.

Uzyskane wyniki wykazały wyraźną tendencję zwyżkową stężenia wodorowęglanów oraz pCO2. Efektem tego był wzrost pH i zmniejszenie się niedoboru zasad. Wyniki badań po 5 dobach leczenia wykazują już tylko nieznaczne obniżenie stężenia wodorowęglanów i pCC>2, a wartość pH bliską dolnej granicy normy. Wystą-piło równocześnie wyraźne zmniejszenie się niedoboru zasad w porównaniu z wartością wyjściową.

OMÓWIENIE

U wszystkich chorych stwierdzono kwasicę hiperchloremiczną oraz podwyższony poziom mocznika. U chorego J. G., najniższy poziomi mocznika, mimo jedynej nerki można tłumaczyć dobrze działającym zespoleniem, zapobiegającym odpływowi wstecznemu.

Urogram wykazuje sprawne wydzielanie środka cieniującego przez jedyną nerkę i brak zastoju w miedniczce i w moczowodzie. Wszystko to potwierdza fakt, że za stopień zaburzeń humoralnych odpowiedzialne są także czynniki nerkowe, a nie tylko zwrotne wchłanianie z jelita (9, 12). Uzyskane w 41 lat po operacji wyniki świadczą o braku uszkodzenia jedynej nerki, co może dowodzić decydującej roli sprawnie działającego mechanizmu zastawkowego.

Chory J. H. wykazuje w 53 lata po operacji najwyższy poziom mocznika oraz największy niedobór zasad, przy względnej hiperchloremii. Mamy więc do czynienia z postępującym uszkodzeniem miąższu nerkowego w następstwie niedomogi mechanizmu zastawkowego.

Chory M. S., któremu przed 24 laty odprowadzono mocz do częściowo wyłączonej prostnicy, ma kwasicę hiperchloremiczną, znaczny niedobór zasad, hiperazotemią i hipokaliemię.

W obrazie badania kontrastowego jelita grubego nie widać wytworzonego z części prostnicy zbiornika lecz tylko poszerzoną poprzecznie bańkę odbytnicy. W miarę upływu czasu wyłączony częściowo odcinek prostnicy zostaje tak przemieszczony, że stanowi tylko przedłużenie esicy. Delikatne przewężenie na pograniczu esiczo-prostniczym stanowi jedyną pozostałość bocznego zespolenia esicy z częściowo wyłączoną prostnicą. Wytworzony tym sposobem zbiornik, mający zapobiegać działaniu wysokiego ciśnienia w jelicie i mieszaniu się kału z moczem, wydaje się nie spełniać swojego zadania. Świadczy o tym odpływ wsteczny i znaczne poszerzenie górnych dróg moczowych. Częściowe wyłączenie prostnicy nie zapobiega więc powikłaniom wynikającym z kontaktu moczu z błoną śluzową jelita.

Ureterosigmoidostomda jest prostsza w wykonaniu i w mniejszym stopniu zagraża powikłaniami pooperacyjnymi. Pozwala także uzyskać dobre długotrwałe rezultaty. Potwierdza się zasada, że najważniejszym czynnikiem warunkującym długotrwałe powodzenie jest sprawne czynnościowo połączenie moczowodów z jelitem, a więc bez zwężenia i zapobiegające odpływowi wstecznemu.

Kontrolne badanie chorego J. H. pozwala wnioskować, że nawet znaczne zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej można wyrównać odpowiednim leczeniem. Chorzy po zespoleniu moczowodowo-jelitowym winni pozostawać pod stałą opieką kliniczną.

Składamy serdeczne podziękowanie Kierownikowi i Pracownikom Katedry Diagnostyki Biochemicznej AM w Krakowie za wykonanie wszystkich badań biochemicznych i cenną pomoc przy ich interpretacji

piśmiennictwo