RAK STERCZA POWODUJĄCY NISKĄ NIEDROŻNOŚĆ JELITA GRUBEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/2.

Badanie przez odbytnicę jest w dalszym ciągu podstawowym spo­sobem ustalenia podejrzenia raka stercza. Rozpoznanie można jednak ustalić dopiero na podstawie mikroskopowego badania materiału, uzys­kanego przez biopsję. Prawidłowe rozpoznanie, a także niekiedy okre­ślenie biologicznej aktywności nowotworu mają zasadniczy wpływ na rokowanie i wybór metody leczenia.

OPIS PRZYPADKU

Chorego Z. B., lat 52, nr hist. choroby 433/78, przyjęto do Kliniki 1. 1. 1978 r. z powodu trwającej od roku dysurii. Badaniem przez odbytnicę stwierdzono po-większony stercz o wyraźnych granicach, niejednorodnej, miejscami twardej spoi­stości, niebolesny. Morfologia krwi, jonogram, poziom mocznika, kreatyniny oraz aktywność zasadowej i kwaśnej fosfatazy w surowicy krwi były w granicach normy. Urografia wykazywała sprawną, symetryczną czynność obu nerek, fajko­wate zagięcia przypęcherzowych odcinków moczowodów, półkolisty ubytek zacie­nienia u dołu cystogramu. Kroczową, gruboigłową biopsję stercza wykonano 4. 7. 1978 r. nie uzyskując wystarczającej ilości materiału do ustalenia rozpoznania. Biopsję powtórzono 17. 7. Wynik badania (nr 658983), materiał zawiera pojedyncze cewy nabłonka gruczołowego stercza, których pojedyncze komórki wykazują cechy dysplazji. Komórek raka nie stwierdzono. Kolejną biopsję wykonano 18. 7. Wynik (nr 106639): materiał zawiera fragment mięśniówki oraz grupę zgnieconych gru­czołów. Mimo seryjnego skrojenia, materiał nie wystarcza do ustalenia rozpozna­nia. Od chwili przyjęcia podawano choremu jeden raz dziennie TACE. Wdrożono leczenie przeciwzapalne. W trakcie leczenia odpłynęła z cewki moczowej niewielka ilość ropnej treści. Kontrolne badanie przez odbytnicę wykazało ustąpienie stward­nienia stercza. Chorego wypisano do domu z rozpoznaniem gruczolaka i zapalenia stercza. Chorego przyjęto ponownie 19. 3. 1979 r. z powodu dysurii, okresowego zaparcia i ?ołówkowatych" stolców. Badaniem przez (odbytnicę stwierdzono (roz­legły, okrężny, twardy naciek ściany odbytnicy, powodujący zwężenie jej światła. Rektoskopię wykonano 22. 3. w I Klinice Chirurgii AM: krwawnice II0, śluz i krew W odbytnicy uniemożliwiają dokładną ocenę. Wniosek: ca recti susp. Pobrano w na­cieku wycinek do badania mikroskopowego. Wynik (nr 683460): drobny fragment powierzchownych warstw śluzówki jelita grubego objętej obfitym, przewlekłym naciekiem zapalnym. Gruczoły o cechach dysplazji. W Klinice Radiologii AM wy­konano doodbytniczy wlew kontrastowy (ryc. 1).

Stwierdzono naciek bańki odbytnicy długości około 8?10 om, zwężający bańkę do średnicy ołówka. Wniosek: ca ampullae recti. Cystoskopię wykonano 26. 3.: po­jemność pęcherza (prawidłowa, ujścia moczowodów niezmienione. W okolicy tylnej wargi szyi znajdują się wyniosłości pokryte niezmienioną śluzówką. Wykonano przezkroczową, gruboigłową punkcję nacieku, nie uzyskując materiału wystarcza­jącego do rozpoznania. Urografia wykazała prawostronne wodonercze. W kwietniu 1979 r. podano choremu 10 iniekcji fostrolinu po 250 mg dziennie i uzyskano znacz­ną poprawę kliniczną. Chory oddawał mocz i stolec bez większych dolegliwości. Kolejna hospitalizacja 14. 8. 1979 r. z powodu zatrzymania moczu i zaparcia. W pęcherzu pozostawiono cewnik na stałe. Kontrolną rektoskopię wykonano 28. 8. w I Klinice Chirurgii AM. naciek zwęża bańkę odbytnicy na długości 7 cm., ślu­zówka łatwo krwawi. Pobrano wycinak do badania. Wynik (nr 698348): śluzówka jelita grubego z przewlekłym naciekiem zapalnym i wybroczynami w powierz­chownych warstwach podścieliska. Wniosek: wydaje się, że naciek przechodzi na ścianę jelita ze stercza. Chorego przeniesiono 19, 11. 1979 r. do II Kliniki Chirurgii AM z powodu niskiej niedrożności jelita grubego. Wytworzono sztuczny odbyt esi-czy. Pobrano biodrowy węzeł chłonny do badania mikroskopowego. Wynik (nr 706815): carcinoma solidum adenoides metastaticum lymphonodi.

Do Kliniki Urologii chory powrócił 18. 12. 1979 r. Stwierdzono uogólniany roz­siew procesu nowotworowego. Konsultację onkologiczną przeprowadził lekarz z In­stytutu Onkologii w Krakowie w dn. 20. 12. 1979 r.: obraz kliniczny najbardziej przemawia za nowotworem wychodzącym ze śluzówki odbytnicy. Wdrożono chemio­terapię wielolekową. Chory przebywał w Klinice jeszcze kilkakrotnie w celu kon­tynuowania chemioterapii. Zmarł 13. 9. 1980 r. Badanie sekcyjne (nr. 110982) prze-prowadzono w Zakładzie Anatomii Patologicznej AM. Rozpoznanie anatomopatolo­giczne: carcinoma prostatae. Infiltratio carcinomatosa parietis vesicae urinariae et recti. Metastases carcinomatosae retroperitonealium et pulmonum. Anus sigmoi-deus: Pyonephrosis ambilateralis. Bronchopneumonia purulenta lobi inferioris sini­stri. Oedema pulmonum. Tracheobronchitis purulenta. Cachexia.

Badania histopatologiczne nr 658983, 683460, 698348, 709815 wykonano w Zakładzie Patomorfologii Instytutu Patologii AM w Krakowie. Kierownik Zakładu i In­stytutu: prof. dr bab. med. A. Urban. Badanie nr 106639 wykonano w Zakładzie Pa­tologii Nowotworów Instytutu Onkologia w Krakowie. Kierownik Zakładu, dr med. K. Smolak.

OMÓWIENIE

Po zbadaniu chorego przez odbytnicę próbowano ustalić, czy stwier­dzone w sterczu zmiany mają charakter nowotworowy. Trzykrotna gru­boigłowa, kroczowa biopsja stercza nie potwierdziła tego podejrzenia. Po odpłynięciu przez cewkę ropnej treści i ustąpieniu dolegliwości, a także stwardnienia w obrębie stercza, rozpoznano mylnie gruczolak i zapalenie stercza. Kiedy po ośmiu miesiącach wystąpiły objawy spowo­dowane okrężnym nacieczenie ściany odbytnicy, zwężającym jej świat­ło, powstał problem rozpoznania różnicowego. Należało ustalić czy zmia­na ma charakter nowotworowy i jakie jest jej źródło (stercz, odbytnica, pęcherz, rzadziej inne narządy jamy brzusznej). Kolejne badania rekto-skopowe i badania mikroskopowe wycinków nie ustaliły charakteru nacieku. Badanie histologiczne biodrowego węzła chłonnego pobranego w czasie wytworzenia sigmoideostomii wykazało zmiany typu przerzu­towego raka gruczołowego, nie określono jednak (pierwotnego ogniska.

Trudności w interpretacji i różnicowaniu histologicznych obrazów anaplastycznego raka stercza i odbytnicy uwypuklono w pracy Davisa (4).

Po dwóch latach od pierwszej hospitalizacji chorego stwierdzono uogólniony rozsiew nowotworu; po 28 miesiącach chory zmarł. Ostatecz­ne rozpoznanie ustalono badaniem sekcyjnym.

Nasza obserwacja zwraca uwagę na negatywny aspekt gruboigłowej, kroczowej biopsji stercza i trudność w różnicowaniu nowotworowej, niskiej niedrożności jelita grubego.

Biopsja i biadanie mikroskopowe winnych cechować się zgodnością wyników ze stanem faktycznym oraz niskim odsetkiem powikłań. Kro­czowa, gruboigłowa biopsja stercza obarczona jest stosunkowo wysokim odsetkiem tzw. fałszywie negatywnych wyników wynoszącym 24,0%?? 40,0% (2).

Spośród powikłań towarzyszących biopsji tylko sporadycznie przy­tacza się możliwość rozsiewu nowotworu wzdłuż kanału wkłucia (6). Doświadczalnie stwierdzono możliwość miejscowego rozsiewu po punkcji cienkoigłowej (5). Nie znaleziono w piśmiennictwie opisu takiego powik­łania w klinice. U naszego chorego czas między gruboigłową biopsją stercza a objawami nacieczenia ściany odbytnicy był stosunkowo krótki, a więc mógł istnieć związek przyczynowy. Z drugiej strony rak stercza, choć rzadko (1,5%?11,5%), nacieka ścianę jelita samoistnie (1). Naj­częściej jest to nacieczenie okrężne, podśluzówkowe (1, 7). Śluzówka je­lita nie wykazuje wtedy zmian nowotworowych, może natomiast wyka­zać zmiany zapalne. W razie nacieku ściany odbytnicy i braku zmian nowotworowych w śluzówce, powinno się podejrzewać raka stercza. Ustę­powanie nacieku po estrogenach umacnia podejrzenie.

Obecnie stosujemy zawsze w naszej Klinice przezodbytniczą, cien-koigłową, aspiracyjną biopsję stercza.

W dostępnym piśmiennictwie opisano tylko nieliczne obserwacje raka stercza, kiedy zaistniała konieczność wykonania kolostomii z powodu niskiej niedrożności jelita grubego (3, 4, 7).

1. 1. Becker J. A.: Prostatic carcinoma involving rectum and sigmoid colon. Am. J. Roentg. Rad. Their. Nuci. Med., 1965, 94, 421. ? 2. Bissada N. K., Finkbeiner A. E.: Prostatic biopsy, w książce: Hafez E. S. E., Spring-Mills E.: Prostatic carcinoma biology and diagnosis. Martinus Nijhoff, Hague, Boston, London, 1981, 109. ? 3. Daries A, L.: Prostatic carcinoma presenting as acute obstruction of large bowel. Cancer, 1967, 20, 1035. ? 4. Davis J. M.: Carcinoma of the prostatae presenting as disease of the rectum. Brit. J. Urol., 1960, 32, 197. ? 5. Engzell V., Esposti P. L., Rubio C, Singurdson A., Zajicek J.. Investigation on tumor spread in connection with aspiration biopsy. Acta Radiol., 1971, 10, 385. ? 6. Labardini M. M., Nesbit R. M.: Perineal extension of adenocarcinoma of the prostatae gland after punch biop­sy J. Urol., 1967, 97, 891. ? 7. Lazarus J. A.: Complete rectal occlusion necessitating colostomy: due to carcinoma of prostatae. Am. J. Surg., 1935, 30, 505.