PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

SPRAWOZDANIE Z 77 KONGRESU FRANCUSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO, PARYŻ, 16?19 LISTOPADA 1983 R.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/2.

autorzy

Andrzej Borkowski, Tadeusz Krzeski, Jerzy Zieliński
Z Kliniki Urologicznej Instytutu Chirurgii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki, prof. dr hab. med. T. Krzeski Kierownik Instytutu: prof. dr hab. med, J. Nielubowicz Z I Katedry i Kliniki Urologii Śląskiej Akademii Medycznej im. L. Waryńskiego w Katowicach Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. J. Zieliński

W 77 Kongresie Francuskiego Towarzystwa Urologicznego uczestniczyło 6 uro­logów z Polski: prof. J. Zieliński, prof. T. Krzeski, doc. A. Borkowski, doc. A. Bo­rówka, dr S. Graniewski, dr J. Judycki.

Utartym już zwyczajem pierwszy dzień był poświęcony nauczaniu audiowi-zualnemu. Prezentowano wideokasety dotyczące operacyjnego leczenia moczowodów olbrzymich oraz chirurgii plastycznej górnych dróg moczowych i pęcherza. Były to głównie filmy mające nauczyć młodych urologów technik dobrze znanych, prak­tykowanych z drobnymi różnicami w zależności od ?szkoły urologicznej", stoso­wanych i w Polsce.

Uderzała wyjątkowa technika prezentowanych obrazów jak również żywe za­interesowanie z jakim, wypełnione po brzegi sale, śledziła blisko 10 godzinną pre­zentację.

Tematem głównym 77 Kongresu A. F. U. był pierwotny megaureter obstruk-cyjny. Raport przygotował prof. Daniel Beurton z 1'Hópital Necker w Paryżu.

Istnieje kilka klasyfikacji moczowodów olbrzymich, na żadną z nich nie ma powszechnej zgody. Sprecyzowano wyraźnie, że wykluczono z rozważań moczowody olbrzymie powstałe na skutek ureterocele, ektopicznego ujścia moczowodu, moczo­wody olbrzymie w zespołach prune belly syndrome i megaureter ? megavessie, wszystkie moczowody olbrzymie wtórne (spowodowane np. przeszkodą podpęche­rzową, pęcherzem neurogennym itd), oraz moczowody olbrzymie, których przy­czyną podstawową jest odpływ (czasami odpływ może wystąpić wtórnie przy prze­szkodzie).

Tak zdefiniowany pierwotny megaureter obstrukcyjny jest [rozszerzonym mo­czowodem o prawidłowej strukturze histopatologicznej, bez dysplazji mięśniowej (z zaburzeniem równowagi między włóknami kolagenowymi la mięśniowymi, zwłasz­cza przy długotrwałym zakażeniu), z zachowaną poza wyjątkowymi przypadkami perystaltyką.

Rzadko dochodzi w toku choroby do cięższych uszkodzeń miąższu nerkowego, rzadka jest dysplazja (jest ona prawie stała przy ektopicznym ujściu moczowodu i indukowane jest przez tę wadę). Pęcherz jest prawidłowy. Istnieje jedyna zmia­na do leczenia ujścia moczowodu do pęcherza i dolny odcinek moczowodu, które stanowią przeszkodę najczęściej czynnościową, gdyż prawie zawsze udaje sdę wprowadzić cewnik nr 5 Charr.

Charakter obstrukcyjny dolnego odcinka moczowodu jest udowodniony przez cofanie się rozszerzenia moczowodu lub poprawę urodynamiki po jego wycięciu lub drenażu powyżej przeszkody.

Nie każdy pierwotny moczowód obstrukcyjny wymaga leczenia operacyjnego. Przestrzegano aby operować chorych, a nie obrazy urograficzne.

Elementami, które pomogą w ocenie stopnia przeszkody i podjęciu decyzji ope­racyjnej są:

a. urografia, ale koniecznie z zastosowaniem hyperdiurezy (Michel ? Paris) zwłaszcza jeżeli zanotowano ją na taśmie i można zaobserwować fale perystal-tyczne i antyperystaltyczne powyżej przeszkody (Kilss). U chorych z niewydol­nością nerek, czy dużym rozszerzeniem moczowodów jej ocena może być trudna lub wręcz niemożliwa.

b. urodynamika ? test Whitakeva ? mówili o nim Kelalis z USA i Sarromun z Tulousy. Jeżeli przez cewnik wkłuty przezskórnie do układu kielichowo-mied­niczkowego podawać płyn z prędkością 10 ml na minutę, to jeżeli olśnienie wzra­sta powyżej 20 cm H2O obecność przeszkody jest pewna. Nie ma przeszkody jeżeli ciśnienie imię podnosi się powyżej 10 cm H2O. Między 10 a 20 cm (pozostaje mar­gines gdzie interpretacja nie jest dokładna,

c. badanie izotopowe, a zwłaszcza nefrogram przy użyciu DTPA lub Hg197 po­łączone tt wymuszeniem diurezy,

d. Chromocystoskopia, o czyim przypomniał Cendron.

Ultrasonografia potrafi powiedzieć, że moczowody są rozszerzone, ale nie po­trafi powiedzieć dlaczego. Wprowadzenie we Francji obowiązkowej dwukrotnej ultrasonografii u każdej ciężarnej pozwoliło wykryć dużą liczbę poszerzonych mo­czowodów już :w okresie płodowym, które będąc bezobjawowymi mogłyby być nigdy nie ujawnione. Wszyscy przestrzegali, aby nie spieszyć się z operacjami ta­kich dzieci, a obserwować je pod ochroną leków odkażających mocz, ażeby ocenić ewolucję. Najważniejsze, aby nie dopuścić do pierwszego zakażenia moczu, które upośledza perystaltykę przez wytworzenie zmian bliznowatych w ścianie moczo­wodu. Dodatkowymi czynnikami, które przyśpieszają decyzję operacji są współ­istnienia odpływu oraz postępująca niewydolność nerek. W podsumowaniu dyskusji Beurten powiedział, że upraszczając problem należy operować dzieci wówczas kie­dy są objawy kliniczne, chociaż czasami wystarcza zwalczanie zakażenie, co po­winno być regułą poprzedzającą każdą operację.

Operacja plastyczna nie daje dobrych wyników u dzieci starszych z dużą nie­wydolnością nerek. U dorosłych najczęściej wystarcza leczenie zakażenia lub samo usunięcie kamieni, ale i operacje plastyczne u wybranych chorych dają 79,5°/o dobrych wyników. Czasami konieczne jest wycięcie nerki.

Odprowadzenie moczu, głównie przez przetokę nerkową ma coraz mniejsze wskazania (5,0 do 10,0%), jest celowe w przypadkach zakażenia zagrażającego ży­ciu, jako przygotowanie do operacji u najmniejszych dzieci (zmniejszanie kalibru moczowodu) i jako ostateczna ocena przed decyzją wykonania operacji plastycznej czy wycięcia nerki.

Leczenie polega na wycięciu końcowego odcinka moczowodu oraz wytworze­niu mechanizmu przeciwodpływowego. Jedni wykonują operację prawie wyłącznie przez pęcherz, rozcinając go ponad moczowodem (Bruezier), inni stosują sposób Cohena dodając dojście pozapęcherzowe jedynie w bardziej skomplikowanych sy­tuacjach (Cukier, Buerton). Mollard i Montfort stosują zawsze dojście przez- i po­zapęcherzowe według zmodyfikowanej metody Paquina, uzyskując zresztą staty­stycznie najlepsze wyniki,

Cukier propaguje w operacjach nawrotowych podszycie pęcherza do mięśnia biodrowo-lędźwiowego, alby powiększyć nieruchomą podczas wypełniania część pę­cherza, co ma pozwolić z jednej strony na wytworzenie odpowiednio długiego ka­nału, a z drugiej strony uniknąć zaginania moczowodu przy wypełnianym pęcherzu.

Minął bezpowrotnie czas dużego modelowania zbyt szerokich moczowodów. Modeluje się jedynie odcinek moczowodu, który ma być umieszczony w kanale podśluzówkowym, aby łatwiej było uzyskać proporcje 1:5 ? średnica moczowodu do długości kanału. Wycięty pasek nie może być szerszy od 1/3 obwodu. Dużo mówiono również o operacji zaproponowanej przez docenta Kalecińskiego, polega­jącej na tym, że zmniejszenie średnicy moczowodu uzyskuje się przez podłużne sfałdowanie ściany moczowodu. Gorąco polecił tę operację Kelalis (Mayo ? USA), twierdząc, że jest ona łatwiejsza do wykonania zwłaszcza przy moczowodach cien­kościennych, niesie ze sobą mniejsze ryzyko zaburzenia ukrwienia moczowodu oraz pozwala na skrócenie hospitalizacji do 5 dni w porównaniu z 14-dniowym pobytem chorych, u których wykonano modelowanie moczowodu przez wycięcie podłużnego paska.

Brueziere propagował swoją metodę [rozcięcia podłużnego moczowodu i wy­tworzenia dwóch rurek, które przeszczepia jak podwójny moczowód.

Statystykę A. F. U. przygotowaną przez Buertona, oparto o obserwację 556 chorych (431 dzieci 77,5%), u których leczono 703 pierwotnie moczowody obstruk-cyjne. Jest on 3 do 4 razy częstszy u chłopców, częściej jednostronny i wtedy prawie zawsze po stronie lewej. Korzystny wynik uzyskuje sdę u 87,0% dzieci i 79,0% dorosłych. Leczenie zachowawcze daje prawie 100,0% poprawy jeśli pod­jęto je u odpowiednio dobranych chorych.

Reasumując, mimo że osiąga się obecnie tak dobre wyniki trzeba pamiętać, że są one rezultatem bardzo dokładnego postawienia wskazań co do rodzaju leczenia (w (ocenie autorów i statystyki A. F. U. ? było ono źle dobrane u 7,5% cho­rych), oraz na precyzyjnym wykonaniu trudnej operacji, wymagającej doświad­czonego chirurga.

KONFERENCJE OKRĄGŁEGO STOŁU

I. Resekcja przezcewkowa gruczolaka stercza ? przewodniczył J. M. Dubernard z Lyonu.

Sesję oparto ma wypowiedziach uczestników okrągłego stołu jak również na ankietach z 22 oddziałów i klinik francuskich, dotyczących wyników przezcew­kowej i operacyjnej adenomektomii. W zależności od oddziału u od 25,0% do 85,0% chorych wykonano elektroresekcję przezcewkową (4 oddziały powyżej 80,0%). Porównanie wyników odległych wypada na korzyść adenomektomii. Dyzuria utrzy­muje się przez 6 miesięcy po operacji u 4,0% chorych po adenomektomii i u 10,0% po elektroresekcji. Nietrzymanie moczu występowało po elektroresekcji dwukrotnie częściej ale już przy gruczolakach o ciężarze powyżej 50 g nietrzymanie moczu występowało aż u 9,0% chorych po elektroresekcji i u 1,0% chorych po adeno­mektomii. Na zaburzenia życia seksualnego skarżyło się 8,0% chorych po elektro­resekcji i 1,0% adenomektomii.

W coraz większej liczbie klinik pod koniec elektroresekcji wykonuje się ultra­sonografię przezcewkową (przez osłonkę elektroresektora) i jeżeli elektroresekcja jest niecałkowita zabieg uzupełnia się. Dlatego też coraz powszechniej mówi się nie o elektroresekcji przezcewkowej stercza, ale o adenomektomii przezcewkowej. Denis (Macon), pionier elektroresekcji we Francji (od 1937 roku ? powyżej 2500 chorych), omówił wyniki odległe. Zatrzymanie moczu (odrost gruczolaka), może wystąpić w 10 do 30 lat po elektroresekcji (dawniej u 7,0% chorych, obecnie gdy wykonuje adenomektomię przezcewkową u 3,0% chorych), a po adenomektomii u 1,0% chorych).

Uważa, że u chorych, u których wystąpiło zatrzymanie moczu po usunięciu cewnika w 4 dobie po elektroresekcji przezcewkowej gruczolaka, należy zabieg powtarzać od razu, a nie stosować rozszerzeń, czy ponownego zakładania cewnika. Uważa, że gruczolaki duże należy operować, małe elektroresekować.

O. Mongin (Lyon) przeprowadzał systematyczne badania znakowanym fibry-nogenem i stwierdził, że u 14,0% chorych dochodzi po elektroresekcji do zakrzepów żylnych. Od tego czasu w Lyonie stosuje się leczenie przeciwzakrzepowe zapobie­gawcze tak, jak przy adenomektomii.

Wszyscy zgodnie podkreślali, że nie należy przeprowadzać elektroresekcji ster­cza u chorych, u których występuje sama polakiuria bez dyzurii, gdyż nie uzyskuje się zazwyczaj poprawy, a jak wspomniano operacja nie jest całkowicie pozbawio­na powikłań. Do częstszych powikłań należy zakażenie (u 30,0% chorych) oraz zwężenie cewki.

Szczególnie ciężkie zakażenie ogólne może wystąpić w momencie usunięcia cewnika po elektroresekcji (Cukier). Większość urologów stosuje więc profilak­tycznie leczenie przeciwbakteryjnie, podając często mezlocylinę. Aby zmniejszyć częs­tość zwężeń cewki po elektroresekcji Gregoir (Bruksela) (radzi wykonywać Ure­trotomię przed każdym zabiegiem, stosować żele dostosowane do materiału osłonki elektroresektora (ebonit, metal), sprawdzać przed operacją specjalnym aparatem czy nie ma przebić elektrycznych, stosować jak najsłabszy prąd oraz jak naj­mniejszy kaliber elektroresektora.

Ogólnie stwierdzono, że wyniki elektroresekcji są gorsze od wyników uzyski­wanych przy adenomektomii ale zabieg jest lżejszy dla chorego. Należy unikać elekt­roresekcji gruczolaków powyżej 50 g. Nadzieje wiąże się z poprawą techniki operacji (U. S. G.). Urolog, mający dobrze opracowaną technikę elektroresekcji, powi­nien operować około 30,0% gruczolaków, a elektroresekować 70,0%.

II. Przetoki moczowo-płciowe ? przewodniczył prof. A. Steg z Paryża.

Leczenie prostych przetok pęcherzowo-pochwowych z dostępu przezotrzewno- wego omówił prof. Kilss. Prof. Steg uważa, że większość przetok należy operować z dostępu przez pochwę, 'rezerwując dostęp przezotrzewnowy wyłącznie dla prze­tak wysokich i skomplikowanych. W przypadkach wysokiego umiejscowienia prze­toki, operowanej z dostępu przezpochwowego znacznie lepszy wgląd w pole ope­racyjne uzyskuje się przez ułożenie chorej na brzuchu.

W leczeniu popromiennych przetok pęcherzowo-pochwowych prof. Gregoir przed­stawił film obrazujący zastosowanie operacji Malirtiusa, a Abbou [(Paryż) zastosowa-nie sieci. Borkowski, Krzeski i Wesołowski przedstawili własne doświadczenie w leczeniu 16 popromiennych przetok pęcherzowo-pochwowych z użyciem płata pę­cherzowego oraz jednocześnie leczenie przetok pęcherzowo i odbytniczo-pochwowych. Sposób leczenia skomplikowanych ?afrykańskich" przetok poporodowych przedsta­wili Benchekroun i Meziane el Mehdi z Maroka. Na skutek doniesienia Ballangera (Bordeaux), który u 23 chorych z poporodową przetoką pęcherzowo-pochwową uzy­skał 85,0% dobrych wyników, operując najpóźniej w 5 dni po porodzie, uczestnicy konferencji ustalili, że mogą zalecić ten tryb postępowania do szerokiego zasto­sowania. Jest to (korzystne skrócenie czasu kalectwa gdyż dotychczas zalecano w podobnych przypadkach odczekanie kilku miesięcy z operacją naprawczą.

III. Wady rozwojowe narządów moczowych w okresie płodowym. Wykrywanie i sposób postępowania ? przewodniczył prof. D. Grasset .(Miointpelietr).

Ultrasonografia wykonywana u kobiet w ciąży potrafi wykryć rozszerzenie dróg moczowych i opróżnianie się pęcherza, co dało asumpt do zbyt daleko idą­cych, przedwczesnych na obecnym poziomie wiedzy spekulacji. Wykrycie rozsze­rzenia dróg moczowych należy od pozycji płodu, doświadczenia radiologa i rodzaju aparatu. Trzeba pamiętać, że 50,0% wykrytych podczas ciąży rozszerzeń moczowo­du nie potwierdza się po urodzeniu dziecka.

Rozszerzenie nie jest jednoznaczne z przeszkodą, dlatego tak wielkie znaczenie przykłada się do uwidocznienia tylnej cewki, gdyż jej poszerzenie może być je­dynym potwierdzeniem przeszkody. Ma obecnym etapie nie powinno się jeszcze wyciągać żadnych wniosków terapeutycznych, a podejrzenie wady może być je­dynie sygnałem do (rozpoczęcia diagnostyki i leczenia bezpośrednio po porodzie. Proponowano w przypadku wykrycia wady obustronnej przerywanie ciąży, przy­śpieszenie terminu porodu dla szybszego wdrożenia leczenia lub nakłucie pęcherza płodu w macicy.

Znane są już przypadki, kiedy po zastosowaniu dwóch pierwszych ewentual­ności nie potwierdzono [rozpoznania, a spowodowano śmierć matki.

Również zdaniem uczestników konferencji okrągłego stołu żaden ze znanych przypadków nakłucia pęcherza w czasie ciąży nie przyczyni się do po­prawy czynności nerek. Albo na skutek przeszkody doszło już do zmian dyspla­stycznych, albo odprowadzenie moczu było zbędne. W chwili obecnej nie ma wskazań do czasowego odprowadzenia moczu przez nakłucie pęcherza ?in utero".

Ze względu na brak miejsce nie omawiano tematów wolnych, wspominając je­dynie, że prof. Zieliński miał referat o zakażeniach szpitalnych w urologii.

Tematem głównym 78 Kongresu Francuskiego Towarzystwa Urologicznego bę­dzie niepłodność męska, a konferencję okrągłego stołu poświęci sdę leczeniu raka stercza i wczesnym urazom cewki.