Nowotwory pęcherza moczowego, które nie nadają się już do zabiegów endoskopowych, a nadają się jeszcze do zabiegu operacyjnego stanowią najczęstsze wskazania do cystektomii (1, 2). Chcę przedstawić sposób usuwania pęcherza moczowego, jaki my obecnie stosujemy w naszym oddziale, a który wydaje się być godnym polecenia. Tym sposobem operowaliśmy 11 chorych ? mężczyzn w wieku od 43 do 65 lat.
Chorym wykonuje się przed zabiegiem, poza ogólnymi rutynowymi badaniami, urografię, badanie dwuręczne i cystoskopię z pobraniem wycinka do badania histopatologicznego.
Zabieg zaczynamy od otwarcia jamy brzusznej z cięcia w linii środkowej. Po odsunięciu chustami jelit nacinamy po obu stronach tylną blaszkę otrzewnej trzewnej nad moczowodami w miejscu podziału tętnic biodrowych wspólnych na tętnicę zewnętrzną i wewnętrzną. Uwidoczniamy dokładnie tętnice biodrowe szczególnie wewnętrzne, na które zakładamy podwiązki katgutowe i związujemy bez przecinania naczynia. W ten sposób ukrwienie pęcherza ulega znacznemu zmniejszeniu. Następnie przedłużamy nacięcia tylnej blaszki otrzewnej w kierunku dopęcherzo-wym nad przebiegiem prawego i lewego moczowodu. Odsłaniamy w ten sposób oba dolne końce moczowodów, które następnie wypreparowujemy od miejsca skrzyżowania z naczyniami biodrowymi do ich połączenia z pęcherzem. Oba moczowody przecinamy tuż przy pęcherzu. Dopęcherzowe ich końce podwiązujemy. Dolne końce obu moczowodów wydzielamy z podłoża do wysokości naczyń biodrowych. Następnie otwieramy podłużnie esicę na długości 3?4 cm. Od strony światła jelita nacinamy około 0,5 cm śluzówkę jelita i przez to miejsce na tępo przebijamy cienkim peanem (mostkiem) ścianę jelita w kierunku jego krezki, a następnie kanał ten drążymy dalej przez krezkę pod otrzewną, która pokrywa krezkę w kierunku uprzednio wypreparowanych moczowodów tzn. do miejsca podziału naczyń biodrowych. W ten sposób przygotowujemy skośny kanał w krezce esicy przez który przeciągamy moczowód do światła jelita. Taki sam kanał drążymy dla drugiego moczowodu. Oba moczowody przeciągamy przez kanał w krezce. Moczowody przeprowadzone w ten sposób nie wymagają ekstraperitonizacji ściany jelita grubego w miejscu ich wszczepienia.
Od miejsca, w którym oba moczowody wciągnięto do światła esicy drążymy dodatkowo dwa kanały podśluzówkowe w esicy długości około 2?3 om i przez nie przeciągamy dalej oba końce moczowodów. Moczowody przyszywamy do ściany jelita szwami pojedyńczymi (ryc. 1).
W ten sposób wytworzony podśluzówkowy kanał ma zapobiegać odpływowi wstecznemu. Do obu moczowodów wprowadzamy cewniki moczowodowe, które przez odbytnicę wyprowadzamy na zewnątrz. Jelito zamykamy podłużnie lub poprzecznie w zależności na jakiej długości zostało ono otwarte. Szwem ciągłym zaszywamy naciętą otrzewną trzewną w miejscu uprzednio przebiegających moczowodów, a następnie zamykamy jamę brzuszną zeszywając przednią blaszkę otrzewnej. Teraz dopiero pozaotrzewnowo usuwamy pęcherz razem z pęcherzykami nasiennymi i sterczem. W czasie usuwania pęcherza naczynia krwawią znacznie mniej, ponieważ tętnice biodrowe wewnętrzne zostały na początku zabiegu podwiązane. Pozostawiamy dwa dreny w przestrzeni Retziusa, których końce tkwią w miejscu uprzednio przebiegających moczowodów. Trzeci dren pozostaje tylko w przestrzeni załonowej. Dren pozostawiamy w odbytnicy, którego jeden koniec razem z cewnikami moczowodowymi wyprowadzamy na zewnątrz.
OMÓWIENIE
Przedstawiony sposób usunięcia pęcherza moczowego wydaje się godnym polecenia. Moczowody wszczepia się do jelita przy otwartej jamie brzusznej, a to stwarza dobrą widoczność i wygodne warunki dla operatora. Oba moczowody przebiegają skośnie przez krezkę esicy pod otrzewną trzewną nie ulegają zagięciu, a ich przeprowadzenie jest proste. Nie wymaga to ekstraperitonizacji ściany jelita w miejscu wszczepienia moczowodów. Ten sposób wszczepienia moczowodów do jelita znacznie skraca czasokres operacji. Do tego momentu prawie zupełnie nie ma krwawienia w polu operacyjnym. Przed usunięciem pęcherza zamyka się na głucho jamę otrzewnową. O ile okazałaby się, że nie można usunąć pęcherza z powodu daleko posuniętych zmian nowotworowych, to operację można zakończyć.
Po zagojeniu rany, mając moczowody wszczepione do jelita, można chorego przekazać do naświetleń, jak to miało miejsce u jednego naszego chorego. O ile w czasie zabiegu okaże się, że jeden z moczowodów będzie znacznie poszerzony, co stanowi przeciwwskazania do wszczepienia go do jelita, wówczas mając otwartą jamę brzuszną można go przeciągnąć, Przezotrzewnowo wydrążyć kanał w powłokach i wszyć w skórę. Natomiast drugi moczowód normalnej szerokości wszczepić do jelita. Tak postąpiliśmy u dwóch naszych chorych.
Ponieważ pierwszą naszą czynnością po otwarciu jamy brzusznej było podwiązanie obu tętnic biodrowych wewnętrznych, krwawienie z naczyń krwionośnych w czasie usuwania pęcherza moczowego było znacznie mniejsze.
Wydaje się, że przedstawione uwagi i sposób przeszczepienia moczowodów może być pomocny w czasie tego rodzaju operacji.