PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

RENOSCYNTYGRAFIA DYNAMICZNA Z FUROSEMIDEM U DZIECI Z WODONERCZEM
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/4.

autorzy

Lidia Skobejko-Włodarska, Krzysztof Toth
Z Oddziału Urologii Dziecięcej Ordynator: doc. dr hab. med. Cz. Szymkiewicz
Z Zakładu Medycyny Nuklearnej \'Kierownik: prof. dr hab. med. Z. Toth
Centrum Zdrowia Dziecka Dyrektor: prof. dr hab. med. M. Goncarzewicz

streszczenie

Przedstawiono radioizotopową metodę, umożliwiającą lokalizację i ocenę stopnia przeszkody w wydalaniu moczu w górnych drogach mo­czowych. Uzyskane informacje ułatwiają podjęcie decyzji co do wy­boru leczenia chirurgicznego lub obserwacji ambulatoryjnej chorego. Po stwierdzeniu zwolnionego wydalania znacznika (99 mTc DTPA) w scyn­tygrafii dynamicznej nerek podawano dożylnie furosemid w dawce 0,5 mg/kg ciężaru ciała. Oceniano sprawność wydalania znacznika po bodźcu diuretycznym. Stwierdzono dużą przydatność badania, szcze­gólnie w ocenie przeszkód w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym

Stopień przeszkody na poziomie połączenia miedniczkowo-moczowo­dowego czy moczowodowo-pęcherzowego decyduje o wyborze chirurgicz­nego rodzaju leczenia lub pozwala na prowadzenie obserwacji chorego w warunkach ambulatoryjnych.

Urografia, powszechnie stosowana i dostępna metoda oceny górnych dróg moczowych, nie zawsze dostarcza wystarczających informacji do podjęcia tej decyzji, zwłaszcza jeśli nie wykonano późnych zdjęć urogra­ficznych. Nie odzwierciedla ona też w stopniu wystarczającym dynamiki przepływu w obrębie dróg moczowych.

Zastosowanie w tych sytuacjach renoscyntygrafii diuretycznej, mało inwazyjnej metody diagnostycznej, daje możliwość oceny nie tylko lo­kalizacji, lecz także stopnia przeszkody w odpływie moczu oraz czyn­ności nerki.

METODA

Badanie wykonano gammakamerą Nuclear Ohio Sigma 410 wypo­sażoną w seriograf firmy Siemens oraz komputer PDP 11/34.

Nawadniano dzieci doustnie 30 min przed badaniem płynem w ilości 10 ml/kg ciężaru ciała. Chorych, u których istniały trudności w nawią­zaniu kontaktu lub szczególnie niespokojnych znieczulano ogólnie i wów­czas nawadniano dożylnie.

Dzieci badano w pozycji leżącej na plecach (projekcja P?A). Znacz­nik (99 mTc DTPA) podawano dożylnie w dawce 11,1 MBq/kg ciężaru ciała. Obrazy rejestrowano przez minimum 30 minut lub dłużej, w zależ­ności od momentu podania i reakcji nerki na diuretyk.

Diuretyk (furosemid) podawano tylko u dzieci, u których stwierdzo­no zaleganie znacznika w układzie kielichowo-miedniczkowym i/lub mo­czowodzie. Furosemid wstrzykiwano dożylnie w dawce 0,5 mg/kg ciężaru ciała, nie przekraczając dawki 20 mg. U dzieci znieczulanych poda­wano furosemid około 20?30 minuty badania i kontynuowano rejestra­cję obrazów do 30 minut od wstrzyknięcia diuretyku.

U dzieci, które nie znieczulano, zapisywano obraz scyntygraficzny w czasie około 2?3 godzin po badaniu dynamicznym. Gdy stwierdzono zaleganie znacznika podawano furosemid i rejestrowano kolejne obrazy w 10, 20 i 30 minucie po wstrzyknięciu diuretyku.

Wydalanie oceniano obserwując zaleganie znacznika w układach kie­lichowo-miedniczkowych i/lub moczowodach podczas badania dynamicz­nego, w badaniu statycznym po 2?3 godzinach oraz obrazach rejestro­wanych po podaniu furosemidu. W tych ostatnich oceniano czy i w ja­kim czasie od momentu wstrzyknięcia furosemidu ustąpiło zaleganie znacznika. Poza tym, jak w każdym rutynowym badaniu dynamicznym nerek, obliczano komputerowo odsetkowy wychwyt znacznika każdej z nerek odpowiadający wartości względnej filtracji (względne GFR), gdzie 100% stanowi wartość filtracji obu nerek (GFR).

SPOSTRZEŻENIA WŁASNE

W Zakładzie Medycyny Nuklearnej CZD wykonano około 200 badań renoscyntygraficznych z furosemidem. Analizując wyniki dzieci operowa­nych czułość metody oceniono na 83,0% (10).

W pracy tej przedstawiamy dwóch spośród chorych, u których ba­danie scyntygraficzne odegrało istotną rolę w wyborze sposobu leczenia.

Chory 1: S. A., (Nr hist. chor. 05619/84) 10-letnia dziewczynka, u której do przeprowadzenia diagnostyki układu narządów moczowych skłoniło nagłe wystą­pienie bólów brzucha ze wzrostem temperatury. Stwierdzono wówczas zakażenie dróg moczowych (E. coli powyżej 105 k/ml) z masywnym ropomoczem, a w uro­gramach duże lewostronne wodonercze. Ze względu na brak późnych zdjęć uro­graficznych wykonano renoscyntygrafię diuretyczną przed podjęciem decyzji le­czenia operacyjnego i stwierdzono zaleganie znacznika po podaniu furosemidu w poszerzonej miedniczce. Przemawiało to za przeszkodą na poziomie połączenia miedniczkowo-moczowodowego i dziecko zakwalifikowano do plastyki miedniczko­wo-moczowodowej (ryc. 1).

W kontroli ambulatoryjnej po leczeniu operacyjnym nie obserwowano zakażeń i dolegliwości ze strony narządów układu moczowego. USG nerek wykonane 3 miesiące po operacji pokazało zmniejszenie się poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego lewej nerki, a w renoscyntygrafii dynamicznej, wykonanej rok po operacji, stwierdzono poprawę wydalania i wzrost względnego GFR z 37,0% (przed operacją) do 46,0% (po operacji).

Chory 2: S. M., (Nr hist. chor. 00812/84) wysoko gorączkujący jednoroczny chło­piec z masywnym ropomoczem, został przyjęty do II Oddziału Zachowawczego CZD z podejrzeniem posocznicy pochodzącej z układu narządów moczowych. Na późnych zdjęciach urograficznych uwidoczniła się lewa nerka z wodonerczowo po­szerzonymi kielichami bez zakontrastowania miedniczki i moczowodu.

W celu oceny miąższowej lewej nerki, poziomu i stopnia przeszkody w od­pływie moczu wykonano renoscyntygrafię diuretyczną (ryc. 2).

Stwierdzono obecność przeszkody na poziomie połączenia moczowodowo-pęche-rzowego lewego z brakiem odpływu znacznika do 30 minut od podania furose­midu. Układ kielichowo-miedniczkowy i moczowód były znacznie poszerzone. Wzglę­dne GFR dla lewej nerki wynosiło 25,0%.

Dla odbarczenia lewej nerki i wobec złego stanu ogólnego dziecka wytwo­rzono przetokę moczowodowo-skórną m. Sobera. Po roku uzyskano zmniejszenie się wodonercza. Przeszczepiono wówczas moczowód metodą przeciwodpływową i za­mknięto przetokę moczowodowo- skórną. Chłopiec pozostaje w kontrolach poope­racyjnych bez zakażeń układu narządów moczowych i bez dolegliwości. Kontrolne USG nerek, wykonane 3 miesiące po operacji, nie wykazało poszarzenia układu kielichowo-miedniczkowego i moczowodu lewego.

Renoscyntygrafia, wykonana po roku od zamknięcia przetoki Sobera i prze­szczepienia moczowodu, wykazała znaczną poprawę funkcji wydalniczej i miąższo­wej lewej nerki (względny GFR wzrósł do 40,0o/o).

OMÓWIENIE

Duża liczba doniesień dotyczących oceny przeszkód w wydalaniu mo­czu oraz propozycje różnych metod diagnostycznych wskazują, że brak jest metody idealnej.

Badania radiograficzne oraz ultrasonograficzne dostarczają głównie informacji anatomicznych, nie odzwierciedlają natomiast w stopniu wy­starczającym dynamiki przepływu w obrębie dróg moczowych.

Spośród stosowanych od dawna metod, ureteropielografia uwidacznia poziom przeszkody i pomaga w określeniu jej stopnia. Jest to jednak badanie instrumentalne (możliwość uszkodzenia moczowodu lub mied­niczki), a tym samym inwazyjne, które może być dodatkowo powikłane zakażeniem układu narządów moczowych.

Obciążający jest również test Whitakera (1, 2), polegający na po­miarze ciśnienia w miedniczce nerkowej poprzez jej nakłucie przy sta­łym przepływie płynu z szybkością 10 ml/min (ciśnienie wzrasta w za­blokowanym, bądź utrudnionym wydalaniu moczu z miedniczki). W wie­lu pracach wykazano wysoką zgodność wyników diuretycznej renoscyn­tygrafii i testu Whitakera (1, 2, 5).

Stopień utrudnienia wydalania moczu za pomocą badań izotopowych próbowano oceniać od wielu lat (3, 7). Za twórcę diuretycznej renoscyn­tygrafii uważa się O'Reillyego, który proponował wykonanie tego bada­nia po urografii, a przed ewentualnymi badaniami bardziej inwazyjnymi (4).

Przedstawieni chorzy ilustrują przydatność badania u dzieci z wo­donerczem spowodowanym przeszkodą na poziomie połączenia miednicz­kowo-moczowodowego oraz moczowodowo-pęcherzowego i u dzieci, u któ­rych istnieją wątpliwości co do konieczności operacji. Metoda umożliwia również ocenę skuteczności leczenia operacyjnego lub kontrolę obserwo­wanych ambulatoryjnie chorych. Największe trudności sprawia inter­pretacja badań, gdy czynność nerki jest znacznie upośledzona, a jej re­akcja na furosemid nie daje się ocenić (6, 8, 9). Wtedy podanie furo­semidu 2?3 godziny po badaniu dynamicznym, gdy nerka zgromadzi odpowiednią ilość znacznika, ułatwia ogromnie ocenę reakcji na diuretyk. Postępowanie takie zmniejsza liczbę błędnych i wątpliwych wyników. Istotnym parametrem uzyskiwanym z badania dynamicznego nerek, nie­zależnie od testu furosemidowego, jest względny GFR. Możliwość iloś­ciowej oceny udziału w oczyszczaniu badanej nerki ułatwia podjęcie decyzji co do sposobu leczenia (szczególnie, gdy w grę wchodzi usunięcie nerki) oraz pozwala monitorować wartość nerki u obserwowanych am­bulatoryjnie bądź leczonych operacyjnie dzieci.

WNIOSKI

1.Renoscyntygrafia diuretyczna umożliwia lokalizację przeszkody w wydalaniu moczu w obrębie górnych dróg moczowych.

2.Badanie to ułatwia odpowiedź na pytanie, czy zaburzenie w wy­ dalaniu jest spowodowane przeszkodą wymagającą leczenia chirurgicz­ nego, czy też można poprzestać na obserwacji ambulatoryjnej chorego.

3.Metoda jest mało inwazyjna, zwłaszcza w porównaniu z badania­ mi radiograficznymi lub testem Whitakera, i odznacza się dużą czułością. Można ją stosować wielokrotnie jako badanie kontrolne po zastoso­wanym leczeniu.

4.Pozwala ocenić ilościowo wartość nerki ? jej udział w oczysz­czaniu, co jest istotne zwłaszcza przy podejmowaniu decyzji nefrektomii.

piśmiennictwo

  1. 1. Kass E., Majd M., Belman A.: Comparison of the diuretic renogram and the pressure perfusion study in children. J. Urol., 1988, 134, 92. ? 2, Krueger R., Ash J., Silver M., Kass E., Gilmour R., Allou D., Gilday D., Churchill B.: Primary hydro­nephrosis assesment of diuretic renography, pelvis perfusion pressure, operative findings, and renal and ureteral histology. Urol. Clins. N. Am,. 1980, 7, 231 ? 3. Lentle B., Castor W., Castor W., Brown L., Glazebrook G.: Renography in the diag­nosis of obstructive uropathy due to malignant tumors of the pelvis. Surgery Gy­nec. Obstet., 1974, 139, 353. ? 4. O'Reilly P., Lawson R., Shields R., Testa H.: Idio­pathic hydronephrosis ? the diuresis renogram, a new non-invasive method of assessing equivocal pelvioureteral junction obstruction. J. Urol., 1979, 12l, 153. ? 5. Pavar H., Abdel-Dayem H.: Diuretic renography and Urodynamic pressure studies in evaluating dilated bilharzial ureters. A preliminary report. Clin. Nucl. Med., 1984, 9, 402. ? 6. Rossenthall L.t Tyler J., Arzoumanien A.: Crossover study compatning delayed radiohippurate images with furosemide renograms. Diagn. Imag., 1983, 52, 267. ? 7. Santiago J.: Uses of the radioisotope renogram with emphasis on eva-luation of ureteropelvic junction obstruction. J. Urol., 1969, 102, 374. ? 8. Scharf S,, Blaufox M.: Radionuclides in evaluation of urinary obstruction. Semin. nucl. Med., 1982, 12, 3, 254. ? 9. Thrall J., Koff S., Keyes J. Jr.: Diuretic radionuclide reno­graphy and scintography in the differential diagnosis of hydroureteronephrosis. Semin. nucl. Med., 1981, 11, 89. ? 10. Toth K., Skobejko L.: Renoscyntygrafia diu­retyczna u dzieci. Probl. Med. Nukl., l987, 2, 129.