PROSTATEKTOMIA RADYKALNA U CHORYCH NA RAKA STERCZA (doniesienie wstępne)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/4.

Prostatektomia radykalna (PR) jest wskazana w leczeniu raka ster­cza ograniczonego do gruczołu (stadium Tl i T2, tj. A2 i B ? 4, 7, 9). Niektórzy stosują ją w leczeniu zaawansowanego raka stercza w połą­czeniu z hormono- i radioterapią (7).

PR wykonaliśmy u 4 chorych na raka stercza w stadium T1 lub T2 (A2 lub B). Poniżej przedstawiamy wyniki leczenia tych chorych.

MATERIAŁ I METODA

Od 1987. 12. 01 do 1989. 11. 30 leczyliśmy 47 chorych na raka ster­cza. U 4 z nich (8,5%) wykonano PR. Byli to mężczyźni w wieku od 54 do 72 lat, średnio 64,5 lat. Wszyscy zgłosili się do urologa z powodu częstomoczu i dysurii. U 2 z nich w przeszłości doszło do całkowitego zatrzymania moczu, 1 miał przy przyjęciu cewnik w pęcherzu. Żaden nie miał krwiomoczu. Badaniem per rectum stwierdzono u wszystkich mier­nego stopnia powiększenie gruczołu krokowego, przy czym u 2 rozpo­znawano raka stercza (wyczuwalny był pojedynczy twardy guzek w jed­nym z płatów stercza), zaś u 2 łagodny rozrost stercza. Ostateczne roz­poznanie raka stercza ustalono badaniem cytologicznym komórek uzys­kanych metodą biopsji cienkoigłowej stercza u 2 chorych, u których podejrzewano raka stercza oraz badaniem histologicznym tkanek uzys­kanych metodą elektroresekcji przezcewkowej gruczołu u 2 chorych po­dejrzanych o łagodny rozrost stercza. Aktywność fosfataz w surowicy krwi była u wszystkich chorych prawidłowa, a w urografii stwierdzano powiększenie stercza i niewielkie zaleganie moczu po mikcji.

Stopień zaawansowania klinicznego raka oceniano na podstawie ba­dania stercza per rectum, USG stercza, tomografii komputerowej na­rządów jamy brzusznej i miednicy mniejszej, scyntygrafii kości oraz ba­dania radiologicznego klatki piersiowej. U 2 chorych rozpoznano raka w stopniu T1 (A2) N0 M0, u 2 raka w stopniu T2 (B) No Mo.

Wszystkich zakwalifikowano do PR. Operacji nie poprzedzono inną formą leczenia.

U wszystkich wykonano PR z dostępu załonowego według metody podanej przez Walsha (9). Operację zaczynano obustronną limfadenek­tomią biodrową i zasłonową z doraźnym badaniem histopatologicznym usuniętych węzłów. Nie wykazało ono komórek raka w węzłach chłon­nych u żadnego z chorych. U 3 operowanych ostatnio oszczędzono pęczek naczyniowo-nerwowy. W pęcherzu pozostawiano cewnik Foleya nr 24 Charr, który usuwano w 21. dniu po operacji. Rehabilitację ruchową rozpoczynano w 1. dobie po operacji.

Badaniem histopatologicznym po PR stwierdzono u wszystkich cho­rych gruczolakoraka stercza. Stopień miejscowego zaawansowania guza: T1 u 2 chorych, T2 u 2 chorych. Stopień złośliwości (G): G1 u 2 cho­rych, G2 u 1, G3 u 1.

WYNIKI

Średni okres obserwacji wynosi 12,0 miesięcy (od 6 do 24 miesięcy). Wszyscy operowani żyją i są w dobrym stanie ogólnym. W tabeli I przedstawiono powikłania pooperacyjne.

Powikłania te obserwowaliśmy u chorych po pierwszej i po drugiej PR. U pierwszego z nich w czasie operacji przypadkowo uszkodzono ścia­nę odbytnicy. Wytworzono czasowo przetokę kałową na poprzecznicy, którą zamknięto po 3 miesiącach. W 11. dobie po PR przy napięciu powłok brzusznych podczas wymiany płytki stomijnej w Poradni Stomij­nej Szpitala Bielańskiego doszło do rozejścia się brzegów rany i ewen-tracji, Skontrolowano ranę, odprowadzono jelita do jamy otrzewnej, za­łożono szwy antyewentracyjne. Dalsze gojenie przebiegało bez powikłań. U drugiego chorego po operacji wystąpił bezmocz. W 1. dobie po PR wykonano obustronną ureteroneocystostomię metodą Michalowskiego. Wynik leczenia był dobry.

W 6 miesięcy po PR urografia była u wszystkich prawidłowa. U pierwszego z operowanych wykonano ponownie urografię w 18 miesięcy po PR z powodu utrzymującego się zakażenia dróg moczowych i całko­witego nietrzymania moczu. Wykazała ona obustronne wodonercze, po­szerzenie moczowodów i mały pęcherz moczowy o pogrubiałej mięśniów­ce. Celowaną antybiotykoterapią zwalczono zakażenie układu moczowego i uzyskano poprawę w utrzymywaniu moczu. Chory ten nie ma rów­nież wzwodów.

Wyniki badań biochemicznych oraz badania radiologicznego klatki piersiowej, kontrolowane co 6 miesięcy, są u wszystkich operowanych prawidłowe.

OMÓWIENIE

Najlepszymi kandydatami do PR są chorzy na raka stercza w stadium T, lub T2 (A2 lub B), w wieku do 70 lat, w dobrym stanie ogólnym (3, 7, 9). W tej grupie chorych przeżycia 5-letnie wynoszą 95,0%, a 15-let-nie sięgają 93,0% (3, 4, 7).

Operację wykonuje sdę z dostępu załonowego, co stwarza dobry wgląd w narządy miednicy mniejszej, pozwala na usunięcie węzłów chłonnych miednicy i powoduje, że jest ona obarczona niewielką liczbą powikłań (9).

W Polsce pierwszą doszczętną operację stercza wykonał Wojewski w latach 60. (prostatectomia coccygeo-ischiadica totalis ? 10), zaś PR z dostępu załonowego zapoczątkował Malewski w Szpitalu Bielańskim (3).

Częstość powikłań PR ocenia się w dużych grupach operowanych na 0,1?1,7% (3, 7, 9). Wczesne powikłania pooperacyjne to zmiany zakrze-powo-zatorowe, krwawienia wymagające przetoczeń krwi, uszkodzenie nerwu zasłonowego, odbytnicy lub moczowodów (5, 9). W naszym ma­teriale obserwowaliśmy 2 ostatnie powikłania.

Najczęstsze późne powikłania PR to nietrzymanie moczu i impoten­cja (3, 5, 7, 9). Wystąpieniu ich skutecznie zapobiega oszczędzenie pęcz­ka naczyniowo-nerwowego w czasie PR (1, 2, 6, 7, 8, 9). W naszej gru­pie 4 chorych operację z oszczędzeniem pęczka naczyniowo-nerwowego wykonaliśmy u 3 ostatnich z dobrym wynikiem. Natomiast pierwszy z operowanych nie utrzymuje moczu i nie ma wzwodów. Celowana anty-biotykoterapia przyniosła u tego chorego pewną poprawę w utrzymywa­niu moczu.

Wszyscy operowani przez nas chorzy żyją bez objawów nowotworu, jednak okres obserwacji jest zbyt krótki dla właściwej oceny odległych wyników leczenia.

WNIOSKI

1.U chorych na niezaawansowanego raka stercza wskazane jest wykonanie PR.

2.Oszczędzanie pęczka naczyniowo-nerwowego w czasie PR zapobiega impotencji i nietrzymaniu moczu po operacji.

1. 1. Catalona W. J., Dresder S. M.: Nerwe-sparing radical prostatectomy: extra-prostatic tumor extension and preservation of erectile function. Prostatic cancer, 1985, 5, 79. ? 2. Eggleston J. C, Walsh P. C: Nerve-sparing radical retropubic prostatectomy: pathologic findings in the first 100 cases. Prostatic Cancer, 1985, 5, 78. ? 3. Malewski A., Kasprzycka Z., Ulanowska D.: Przypadek niezaawanso­wanego raka gruczołu krokowego leczony operacją radykalną. Urol. Pol., 1.9?4, 42,
2. 1.264. ? 4. Paulson D. F., Stone A. R., Walther P. J., Tucker J. A., Cox E. B.: Ra­
3. dical prostatectomy: anatomical predictors of success or failure. J. Urol., 1986, 136,
4. 2.1041. ? 5. Peters P.C.: Complications of radical prostatectomy and lymphade­
5. nectomy. Urol. Clin. North Amer., 1988, 15, 2, 219. ? 6. Pontes J.E., Huben R.P.,Wolf
6. R. M.: Sexual function in patients undergoing radical prostatectomy. Prostatic Can­
7. cer, 1985, 5, 8.5. ? 7. Stokłosa A., Szymanowski 3.: Sprawozdanie z pobytu na
8. międzynarodowym sympozjum pt.: Radykalna prostatektomia ? krytyczna ocena
9. wskazań i technik chirurgicznych. Genua, 2?3 grudzień, 1988 r. Urol. Pol., 1989, 42,.
10. 2, 135. ? 8. Walsh, P. C, Mostwin J. L.: Radical prostatectomy and cystoprostatec­
11. tomy with preservation of potency. Result using a new nerve-sparing techniąue.
12. Brit. J. Urol., 1984, 56, 694. ? 9. Walsh P. C, Gittes R. F., Perlmutter A. D., Sta­
13. mey T.A.: Campbell's Urology. W. B. Saunders, Philadelphia, 1986, III,78.-10.
14. Wojewski A., Krasoń S.: Własna modyfikacja doszczętnej operacji raka gruczołu
15. krokowego sposobem Fabre-Thiermana (prostatectomia coccygeo-ischiadica totalis),
16. Pol. Przeg. Chir., 1965, 37, 10 a, 1002.