PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

LECZENIE NAWROTOWYCH ZWĘŻEŃ CEWKI MOCZOWEJ Z UŻYCIEM SIATKOWATEGO PRZESZCZEPU NASKÓRKOWEGO WE WŁASNEJ MODYFIKACJI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/4.

autorzy

Andrzej Prelich
Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof, dr hab. med. L. Jeromin
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. A. Sołtysiak

streszczenie

Przedstawiono własną modyfikację leczenia nawrotowych zwężeń cewki moczowei przy użyciu siatkowatego przeszczepu naskórkowego. Omówiono wyniki leczenia 10 chorych, operowanych tą metodą. U 9 chorych uzyskano wynik dobry oraz u 1 chorego poprawą.

Zwężenia cewki moczowej należą do trudniejszych problemów w praktyce urologicznej, a ich leczenie jest trudne. Opisano wiele me­tod operacyjnych, które jednak nie gwarantują pewnego wyniku tera­peutycznego (1, 2, 6, 10). Rozszerzanie cewki moczowej stosuje się spo­radycznie i tylko u nielicznych chorych daje dobre wyniki. Rozcięcie wewnętrzne pod kontrolą wzroku znacznie poprawiło wyniki leczenia, jednak liczba nawrotów waha się od 12,0% do 50,0% (5, 8). Elektrore­sekcja zwężenia i rozcięcie nożem laserowym jest dalszym postępem w leczeniu, ale metody te nadają się tylko do zwężeń krótkich (.5).

Uretroplastyki mają za zadanie usunięcie zwężenia przez jego roz­cięcie lub wycięcie i odtworzenie kanału cewki, bądź przez zespolenie lub jej uzupełnienie nowym materiałem. Plastyki wykorzystujące skórę moszny lub krocza mają jednakże istotną wadę ? rosnące włosy w ka­nale nowo wytworzonej cewki, na których powstają złogi podtrzymujące zakażenie, które mogą prowadzić do ponownego zwężenia cewki (7, 9, 10). Próby usuwania włosów przez kryoepilację lub koagulację miesz­ków włosowych nie są zadowalające (7). Wolne przeszczepy skórne także nie gwarantują pełnego powodzenia. Materiał pobiera się z miejsc o cien­kiej i pozbawionej włosów skórze (1, 2, 4). Podłoże do wolnego prze­szczepu musi być dobrze ukrwione. Przebyte zapalenia lub zbliznowace­nie tkanki okołocewkowej znacznie upośledza wgojenie się wolnego prze­szczepu i przez to zwiększa liczbę powikłań pooperacyjnych (7, 9). W piś­miennictwie niepowodzenia sięgają do 30,0% (1, 2, 4, 6). Zaproponowana przez Schreitera dwuetapowa metoda siatkowatego przeszczepu naskórko­wego jest dalszym postępem w leczeniu zwężeń cewki moczowej. Nało­żony siatkowaty przeszczep naskórkowy dobrze wgaja się w podłoże, nawet częściowo zbliznowaciałe (9).

Aktualnie uważa się, że warunkiem powodzenia w leczeniu zwężeń cewki moczowej jest pełne wynabłonkowanie kanału cewki.

CEL I ZAŁOŻENIE PRACY

Celem pracy było opracowanie nowej metody leczenia nawrotowych zwężeń cewki moczowej, prowadzącej do zmniejszenia rozmiarów ope­racji a co za tym idzie, skrócenia pobytu chorego w szpitalu. Na podstawie danych z piśmiennictwa przyjąłem założenie, że wolny prze­szczep naskórkowy winien równie dobrze wgajać się w kanale cewki jak w podłoże otwarte. W tym celu opracowałem własną metodę jednoetapo­wych operacji z wolnym płatem naskórkowym, wszczepianym w miejsce ubytku cewki.

MATERIAŁ I METODA

Do badań zakwalifikowałem chorych z nawrotowymi zwężeniami cewki moczowej, u których uprzednio wykonano co najmniej trzykrotnie wewnętrzne rozcięcie zwężenia lub operację. Wszyscy chorzy mieli wyko­naną przed i po operacji uretrografię, uretroskopię, Uroflowmetrię oraz. badania ogólne i bakteriologiczne moczu i rutynowe badania krwi.

Do uzupełnienia brakującej części cewki używałem siatkowatego przeszczepu naskórkowego, grubości 0,2 mm, pobranego z uda lub per­forowanej wewnętrznej blaszki napletka. Przeszczep naskórkowy gru­bości 0,2 mm nie zawiera mieszków włosowych. Grubość naskórka u lu­dzi wynosi od 0,27 do 1,5 mm. Po odsłonięciu miejsca zwężenia, jego rozcięciu i wycięciu blizn, brakujący odcinek cewki uzupełniałem wstaw­ką przeszczepu naskórkowego, modelowanego na cewniku, wprowadzo­nym do cewki moczowej. Przy operacjach na cewce błoniastej cewnik wprowadzałem do pęcherza. Przeszczep wszywałem w brzegi cewki mo­czowej szwami katgutowymi 5?0. Miejsce przeszczepu pokrywałem tkankami okołocewkowymi i ranę zamykałem bez drenażu. Nadłonowe odprowadzenie moczu zestawem ,,Cystofix" uzupełniało operację. W 14 dobie po operacji usuwałem cewnik i Cystofix i wprowadzałem do pę­cherza cewnik Foleya na 10?14 dni.

WYNIKI

Od kwietnia 1987 do stycznia 1989 operowałem tą metodą 10 cho­rych w wieku 12?65 lat. 7 chorych miało zwężenie tylnej cewki, a 3 w części wiszącej. Kontrolne badania wykonywałem po miesiącu i na­stępnie co 3 miesiące. Jako wynik dobry uważam sprawną mikcję, po­twierdzoną uroflowmetrycznie oraz szerokie światło cewki wykazane ba­daniem uretrograficznym lub uretroskopowym. Okres obserwacji cho­rych wynosi od 9 miesięcy do 30 miesięcy.

Hauri i Sachse (3, 8) uważają, że przepływ maksymalny powyżej 8 ml/sek świadczy o sprawnej mikcji, ja przyjąłem jako granicę 8 ml/sek, ale w wartościach średniego przepływu cewkowego. Wartości uroflow-metrii przedstawiam w tabeli I.

Jak wynika z tabeli u 9 chorych uzyskałem wynik dobry. U 2 dzieci przy średnim przepływie 5,2 ml/sek mikcja była sprawna. W piśmien­nictwie nie spotkałem prawidłowych wartości uroflowmetrycznych, po­danych dla dzieci do 14 r. życia. U wszystkich operowanych dorosłych wartości średniego przepływu wynoszą powyżej 8 ml/sek, jednak 1 cho­rego sklasyfikowałem jako wynik z poprawą, ponieważ uretrograficznie i uretroskopowo stwierdziłem przewężenie w dystalnej części wstawki przeszczepu. U tego chorego wykonałem wewnętrzne rozcięcie i osta­teczny wynik jest dobry. Zakażenie dróg moczowych stwierdziłem aż u 8 chorych przed operacją. Tylko u 1 chorego utrzymuje się po operacji znamienna bakteriuria przy równoczesnym prawidłowym odczynie i osadzie moczu.

Przykłady uretrografii przed- i pooperacyjnej przedstawiam na ry­cinie 1, 2.

POWIKŁANIA

Powikłania w przebiegu pooperacyjnym obserwowałem u 3 chorych. U; 1 chorego krwiak, który powstał w wyniku wzwodu prącia, u 1 cho­rego ropienie rany oraz u 12-letniego chłopca w 6 dobie po operacji wy­padł cewnik szynujący, wskutek wady fabrycznej balonika i zaistniała konieczność ponownego jego wprowadzenia. U wszystkich tych cho­rych końcowy efekt operacyjny był dobry.

WNIOSKI

Na podstawie przeprowadzonych operacji i badań wysnuwam nastę­pujące zalety przedstawionej metody operacyjnej.

1.Dobre wygojenie się przeszczepu naskórkowego w przebiegu jed­noetapowej uretroplastyki.

2.Szybkie ustępowanie zakażenia po usunięciu cewników i nietwo-

rzenie się złogów w cewce moczowej.

3.Skrócenie czasu leczenia w wyniku przeprowadzenia operacji w jednym etapie.

4.Do wad tej metody zaliczam:

5.Długi czas szynowania cewki moczowej i możliwość nadkażania drogą wstępującą.

6.Stosunkowo długi okres pobytu chorego w szpitalu po operacji.

7.Powtórna operacja w razie niepowodzenia może być utrudniona bliznami pooperacyjnymi.

8.Ograniczona powtarzalność operacji.

piśmiennictwo

  1. 1. Burbige K. A., Hensle F. W., Edgerton P.: Extragenital split thickness skin graft for urethral reconstruction. J.Urol., 1984, 131, 1137. ? 2. Devine P.C., Fallon B., Devine C. J. Jr.: Free full thickness skin graft Urethroplasty. J. Urol., 1976, 116, 444. ? 3. Hauri D.: Uber den Wert urodytnamischer Abklarungen in der Diagno­stik von Harnrohrenstrikturen. Urologe A, 1978, 17, 171. ? 4. Hendren W. H., Crooks K. K.: Tubed free skin graft for construction of male urethra. J. Urol., 1980, 133, 858. ? 5. Jeromin L., Rożniecki M.: Własne doświadczenia w przezcewkowymi le­czeniu zwężeń cewki moczowej u mężczyzn. Urol. Pol., 1986, 39, 10. ? 6. Micha­łowski E., Modelski W,, Bieda J.: Early and late (results of operative treatment in 168 cases of urethral stricture. Acta Med. Pol., 1966, 7, 147, ? 7. Raatzsch H., Wippler F., Heber H., Heidl G., Nelz P.: Experimentelle Untersuchungen zur Krycepilation der Haut und dern Anwendbarkeit in der Harnrohrenchkurgiie. Z. Urol. Nephrol., 1970, 72, 771. ? 8. Sachse H.: Die Sichturethrotomie mit scharfero. Schnitt. Indikation ? Technik ? Ergebnisse. Urologe A, 1978, 17, 177. ? 9. Sch­reiter F.: Mesh-goraft Urethroplasty: our expenience with a new procedure. Eur. Urol., 1984, 10, 338. ? 10. Webster G. D., Robertson C.N.: The vasculairized skin island Urethroplasty: its role and results in urethral stricture management. J. Urol., 1985, 133, 31.