SKRĘT PRZYCZEPKÓW JĄDRA I NAJĄDRZA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/3.

Skręt przyczepków jądra jest po skręcie szypuły jądra drugą przy­czyną zespołu ostrej moszny w patologii wieku dziecięcego.

Jako pozostałość z okresu embrionalnego rozwoju układu moczowo­-płciowego, na górnym biegunie jądra, występuje mały szczątkowy przy-czepek ? appendix testis (przydatek Morgagniego ? pozostałość prze­wodu Mullera). Przyczepki występują jako pojedyncze lub mnogie, są szeroko ustawione lub uszypułowane, zawierają zwykle pęcherzyki wy­pełnione płynem wodnistym (hydatida). Wielkość ich jest zmienna i waha się w granicach od 2 do 18 mm (6, 11, 14).

Podobny przyczepek może się znajdować na głowie najądrza ? ap-pendix epididymis (uszypułowany przydatek Morgagniego ? pozostałość przewodu Wolfa), powrózku nasiennym ? paradidymis (przydatek Giral-desa ? pozostałość pranercza) i między jądrem a najądrzem (przydatek naczyniowy Hallera) (ryc. 1). W materiale sekcyjnym w 90,0% bada­nych stwierdzono obecność przyczepka (2, 10, 14).

W roku 1922 Colt i Walton opisali pierwsi skręt przyczepka jądra (1, 13). Skoglund i współpr, w 1970 r. zebrali z piśmiennictwa 321 przy­padków (4). Skrętowi najczęściej ulega przyczepek jądra na przednio--górnej powierzchni jądra i w bruździe pomiędzy nim a głową na­jądrza. Szypuła jego bywa wąska i długa tak, że przyczepek może wokół niej okręcić się jeden lub więcej razv, powodując zaciśnięcie naczyń, odczvn zapalny i martwice z niedokrwienia. U dzieci i młodzieży przy­czepek zbudowanv jest z luźno ułożonych komórek między włóknami tkanki łącznej, przeszytych licznvmi naczvniami limfatvcznvmi i krwio-nośnvmi. U dorosłvch przvczepek ulega zwłóknieniu i dlatego rzadko dochodzi do jego skrętu (1").

Większość autorów poleca doraźne odsłonięcie jądra i usunięcie skrę­conego przyczepka (5, 6, 7, 1?). Tvlko nieliczni uważają, że nie należy zbyt spieszyć się z operacją. Objawy chorobowe mogą po kilku dniach ustąpić pod wpływem leczenia zachowawczego (3).

MATERIAŁ

W latach 1975?1988 na Oddziale Urologicznym naszego szpitala le­czyliśmy 37 chorych w wieku 1 do 41 lat z rozpoznaniem skrętu przy-czepka jądra (ryc. 2). Większość chorych ? 21 była w wieku 9?14 lat.

Czas trwania choroby wynosił u 16 chorych 1 dzień, a u 15 od 2 do 8 dni, a u pozostałych 6 chorych od 2 tygodni do 1 roku. Choroba roz­poczęła się nagłym bólem jądra, lekkim obrzękiem i zaczerwienieniem skóry moszny. U 10 chorych w szczycie jądra przez skórę moszny widocz­ny był czarno-niebieski guzek do wielkości ziarna grochu, bolesny przy dotyku. U 4 chorych skręt przyczepka od początku przebiegał z niewiel­kim bólem; 2 z nich leczyliśmy zachowawczo, doraźnie z dobrym wy­nikiem. 35 chorych operowano. Po odsłonięciu jądra z cięcia na mosznie skręcony przyczepek koagulowano lub podwiązywano i wycinano (ryc. 3).

U 1 chorego skręt przyczepka wystąpił po 10 miesiącach w drugim jądrze. Operowano chorych z innego powodu (skręt jądra, zapalenie najądrza, wodniak jądra). Dopiero śródoperacyjnie stwierdzono rozpo­znanie skrętu przyczepka. U 1 chorego stwierdzono równoczesne skrę­cenie przyczepka jądra i powrózka nasiennego.

Prehn duże znaczenie w różnicowaniu z zapaleniem najądrza przy­pisuje nasileniu się bólu przy próbie uniesienia moszny po chorej stro­nie (8). Znaczną pomoc diagnostyczną stanowi stetoskop ultradźwiękowy Dopplera, ultrasonografia i badania izotopowe jądra (scyntygrafia) (14).

W okresie późnym skręcenia przydatku jądra, kiedy objawy wtórne z olbrzymim odczynowym obrzękiem przesłonią obraz chorobowy, właś­ciwe rozpoznanie najczęściej w sposób pewny ustala się dopiero na stole operacyjnym. Leczenie polega na odsłonięciu jądra i usunięciu przy­czepka po zaopatrzeniu chirurgicznym szypuły. Zgodnie z poglądami większości autorów uważamy, że skręt przyczepka jądra należy operować w trybie nagłym, aby uratować ewentualnie zagrożone jądro w przy­padku jego skrętu. Dodatkowe a często niepewne i nie w każdym szpi­talu dostępne pośrednie metody diagnostyczne opóźniają operację, a tym samym zmniejszają szanse na uratowanie skręconego jądra. Zabieg jest łatwy do wykonania i nie zagraża życiu chorego. Niektórzy proponują profilaktycznie odsłonić drugie jądro i usunąć zapobiegawczo ewentualne Przyczepki. Przedłuża to operacje zaledwie o 5 minut a dziecko unika drugiej narkozy (2). W naszym materiale odsłoniliśmy drugie zdrowe jądro u 43,0% chorych. Większość autorów uważa operacje zdrowego jądra za niepotrzebne, zbyteczne. Jednak w czasie operacji na jądrze z innych powodów powinno się usunąć Przyczepki jądra czy najądrza w celu zapobieżenia ich skrętu.

Nieliczni autorzy proponują też leczenie zachowawcze (2, 7). W po­staciach poronnych o łagodnym przebiegu pod wpływem leczenia za­chowawczego (leżenie w łóżku, wysokie ułożenie moszny i zimne okłady na mosznę) objawy chorobowe mogą ustąpić. Patolodzy znajdują często na stole sekcyjnym skręcone Przyczepki, które za życia nie dawały żad­nych objawów lub nie były zauważone. Pozostałe bliznowate stwardnie­nie mogą jednak być potem, często szczególnie u starszych chłopców, przyczyną przewlekłych bólów jądra.

Podobne dolegliwości wystąpiły u obu naszych chorych leczonych zachowawczo. Również dwóch chorych z lekkimi bólami jądra leczonych zachowawczo bezskutecznie przez rok pozbyło się dolegliwości po usu­nięciu skręconych i już zwłókniałych przydatków jądra. Zwolennicy szybkiego odsłonięcia jądra przestrzegają przed leczeniem zachowawczym (wait and see), które może doprowadzić do epididymo-orchitis i być przyczyną niepłodności. Zwracają też uwagę na możliwość powstania odczynowego wodniaka jądra. Należy też pamiętać o możliwości rów­noczesnego skręcenia przyczepka jądra i powrózka nasiennego jak to miało miejsce u jednego z naszych chorych (3, 7, 12).

W rozpoznaniu różnicowym należy też uwzględnić uwięźniętą prze­puklinę pachwinową, niedrożność, zapalenie wyrostka robaczkowego, ka­micę moczowodową i ostry wodniak jądra (5, 10, 15).

WNIOSKI

1.Skręt przyczepka jądra jest drugą najczęstszą przyczyną tzw. ostrej moszny u dzieci.

2.Choroba występuje najczęściej u chłopców w wieku 9?14 lat.

3.Leczeniem z wyboru jest natychmiastowe operacyjne odsłonięcie jądra i usuniecie przyczepka.

Prehn duże znaczenie w różnicowaniu z zapaleniem najądrza przy­pisuje nasileniu się bólu przy próbie uniesienia moszny po chorej stro­nie (8). Znaczną pomoc diagnostyczną stanowi stetoskop ultradźwiękowy Dopplera, ultrasonografia i badania izotopowe jądra (scyntygrafia) (14).

W okresie późnym skręcenia przydatku jądra, kiedy objawy wtórne z olbrzymim odczynowym obrzękiem przesłonią obraz chorobowy, właś­ciwe rozpoznanie najczęściej w sposób pewny ustala się dopiero na stole operacyjnym. Leczenie polega na odsłonięciu jądra i usunięciu przy­czepka po zaopatrzeniu chirurgicznym szypuły. Zgodnie z poglądami większości autorów uważamy, że skręt przyczepka jądra należy operować w trybie nagłym, aby uratować ewentualnie zagrożone jądro w przy­padku jego skrętu. Dodatkowe a często niepewne i nie w każdym szpi­talu dostępne pośrednie metody diagnostyczne opóźniają operację, a tym samym zmniejszają szanse na uratowanie skręconego jądra. Zabieg jest łatwy do wykonania i nie zagraża życiu chorego. Niektórzy proponują profilaktycznie odsłonić drugie jądro i usunąć zapobiegawczo ewentualne Przyczepki. Przedłuża to operacje zaledwie o 5 minut a dziecko unika drugiej narkozy (2). W naszym materiale odsłoniliśmy drugie zdrowe jądro u 43,0% chorych. Większość autorów uważa operacje zdrowego jądra za niepotrzebne, zbyteczne. Jednak w czasie operacji na jądrze z innych powodów powinno się usunąć Przyczepki jądra czy najądrza w celu zapobieżenia ich skrętu.

Nieliczni autorzy proponują też leczenie zachowawcze (2, 7). W po­staciach poronnych o łagodnym przebiegu pod wpływem leczenia za­chowawczego (leżenie w łóżku, wysokie ułożenie moszny i zimne okłady na mosznę) objawy chorobowe mogą ustąpić. Patolodzy znajdują często na stole sekcyjnym skręcone Przyczepki, które za życia nie dawały żad­nych objawów lub nie były zauważone. Pozostałe bliznowate stwardnie­nie mogą jednak być potem, często szczególnie u starszych chłopców, przyczyną przewlekłych bólów jądra.

Podobne dolegliwości wystąpiły u obu naszych chorych leczonych zachowawczo. Również dwóch chorych z lekkimi bólami jądra leczonych zachowawczo bezskutecznie przez rok pozbyło się dolegliwości po usu­nięciu skręconych i już zwłókniałych przydatków jądra. Zwolennicy szybkiego odsłonięcia jądra przestrzegają przed leczeniem zachowawczym (wait and see), które może doprowadzić do epididymo-orchitis i być przyczyną niepłodności. Zwracają też uwagę na możliwość powstania odczynowego wodniaka jądra. Należy też pamiętać o możliwości rów­noczesnego skręcenia przyczepka jądra i powrózka nasiennego jak to miało miejsce u jednego z naszych chorych (3, 7, 12).

W rozpoznaniu różnicowym należy też uwzględnić uwięźniętą prze­puklinę pachwinową, niedrożność, zapalenie wyrostka robaczkowego, ka­micę moczowodową i ostry wodniak jądra (5, 10, 15).

WNIOSKI

1.Skręt przyczepka jądra jest drugą najczęstszą przyczyną tzw. ostrej moszny u dzieci.

2.Choroba występuje najczęściej u chłopców w wieku 9?14 lat.

3.Leczeniem z wyboru jest natychmiastowe operacyjne odsłonięcie jądra i usuniecie przyczepka.

1. 1. Colt G.: Torsion of the hydatid of Morgagni. Brit. J. Surg, .1922, 9, 464. ?
2. 2. Holland J. M., Graham J. B., Ignatoff J. M.: Conservative mangement of twisted
3. testicular appendages. J. Urol., 1981, 125, 213. ? 3. Hutchinson G. 11.: Coincident
4. torsion of appandix testis and spermatic cord. Brit. J. Urol., 1982, 54, 322. ? 4. Ko­
5. gan S. J., Lutzker L. G., Perez L. A., Novich I., Schneider K. M., Hanna M. K.,
6. Levit S. B.: The value of the negative radionuclide scrotal scan dn the management
7. of the actuely inflamed scorotum in children. J. Urol., 1979, 122, 223. ? 5. Leńko J.:
8. Urologia przypadków nagłych. PZWL, Warszawa. 1988, 176. ? 6. Noske II.: Behandlung
9. der Samenstrang ? und Hydatidentorisich beim Kind. Krankenhaus Arzt. 1987, 60.
10. 11, 745. ? 7. Noske H., Scheibe H.: Die Hydaitiidenitorsdon. Munoh. med. Wscihr.,
11. 1985, 127, 10, 222. ? 8. Prehn D. T., Navy U. S.: A new sign in the differential
12. diagnosis between torsion of the spermatic cord and 'epididymitis. J. Urol., 1934, 32,
13. 191,. ? 9. Rabinowitz R.: The importance of the cremasteric reflex in acute scrotal
14. swellings in children, J. Urol., 1984, 132, 89. ? 10. Rachwał-Sochacka L., Kossakow­
15. ski J. S.: Skręt jądra. Pol. Przeg. Chir., 1976, 48 247
16. 11. Skoglund R., Mc Roberts J., Radge H.: Torsion of testicular appendages:
17. Presenitaltiion of 43 new cases a collective revew. J. Urol., 1970, 104, 598. ? 12.
18. Smith D.: Podstawy Urologii. PZWL, Warszawa, 1973, 517. ? 13. Walton A.: tor­
19. sion of the hydatid of Morgagni. Brit. J. Urol., 1922, 10, 151. ? 14. Weichert-Ja-
20. cobsen K., Bertermann H.: Afcutes Sfcrotum im Kindesalter. Klinik und Praxis.
21. 1989, 1, 128. ? 16. Weifibach L., Figge M.: Das akute Skrotum. Noitfallmedizdn.,
22. 1980, 6, 374.