Istnieje wiele sposobów leczenia zwężenia cewki moczowej, od prostego rozszerzania do złożonych, wieloetapowych otwartych operacji. Przezcewkowe rozcięcie zwężenia cewki znane jest od dawna. Maison-neuve i Otis wprowadzili je w XIX wieku. Instrumenty skonstruowane przez nich używa się do dzisiaj (2). Rozcięcia dokonywano na ślepo. Dopiero wprowadzenie w 1971 roku przez Sachsego uretrotomu optycznego z zimnym światłem sprawiło, że zabieg ten wykonujemy pod kontrolą wzroku (8).
Celem pracy było przedstawienie odległych wyników leczenia zwężeń cewki moczowej uretrotomią wewnętrzną.
MATERIAŁ I METODYKA
Pomiędzy 1. 01. 1979, a 31. 12. 1984 roku leczono w Klinice Urologicznej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach 287 mężczyzn ze zwężeniem cewki moczowej. Retrospektywnej oceny wyników dokonano u 178 chorych, którym wykonano 230 uretrotomii wewnętrznych. Byli to chorzy w wieku od 13 do 93 lat (średni 62,2). Etiologię i lokalizację zwężenia przedstawiono w tabelach I i II.
Przed operacją wykonywano urografię i uretrografię. Do rozcięcia zwężenia używano uretrotomu typu Sachse firmy Storz (RFN). W znieczuleniu podpajęczynówkówym nacinano zwężenie na godzinie 12,00 przez całą grubość. Przy długim i znacznego stopnia zwężeniu używano sondy moczowodowej 4F jako przewodnika. Jeżeli nie można było wprowadzić sondy, stwarzało to niebezpieczeństwo wytworzenia fałszywej drogi przy próbie rozcinania na ślepo. U tych chorych wstrzykiwano poprzez nakłucie nadłonowe indygokarmin do pęcherza moczowego. Po naciśnięciu powłok brzusznych barwnik wydobywał się w świetle zwężonej cewki. Po rozcięciu zwężenia u wszystkich chorych pozostawiano cewnik Foleya 18 F.
Po 3 dniach usuwano go jeżeli zwężenie było krótkie, a po 14, a nawet po 21 dniach w zwężeniach dłuższych. Po usunięciu cewnika zalecano wszystkim chorym dokonywanie hydraulicznego rozszerzania cewki moczowej poprzez uciśnięcie ujścia zewnętrznego w pierwszej fazie mikcji. Przebadano chorych po okresie dłuższym niż 48 miesięcy od wykonania zabiegu (od 48 miesięcy do 8 lat). U wszystkich wykonano Uroflowmetrię. Oceny przepływu cewkowego dokonywano mikcjometrem typu 1854 firmy Life-Tech (USA). Kryteria oceny wyników przedstawiono w tabeli III. Chorzy z wynikiem bardzo dobrym i dobrym to ci, którzy nie wymagali dalszego leczenia. Klasyfikowano ich jako wyleczonych.
WYNIKI
Zwężenie cewki w 56,7% spowodowane było uprzednio wykonywaną przezcewkową elektroresekcją gruczolaka stercza lub guza pęcherza moczowego. Najczęstszą lokalizacją zwężenia była cewka opuszkowa.
230 uretrotomii wykonano u 178 chorych. 1 raz u 100, 2 razy u 22, 3 razy u 4 i 7 razy u 1 chorego. Całkwite wyleczenie uzyskano u 69,7% operowanych. Tylko u 29 tj. 12,6% chorych stwierdzono powikłania operacyjne w postaci krótkotrwałego zakażenia dolnych dróg moczowych i zapalenia najądrza (tabela IV).
Wykazano statystycznie znamienną zależność pomiędzy wynikiem leczenia, a czynnikiem etiologicznym i długością zwężenia.
Najlepsze wyniki uzyskano w leczeniu zwężenia, które wytworzyło się w następstwie przezcewkowej elektroresekcji oraz wtedy, kiedy było krótkie (tabele V, VI).
Nie stwierdzono statystycznie znamiennej zależności pomiędzy wynikiem, a liczbą uretrotomii (Chi2 = 0,44 p>0,05) (tabela VII).
DYSKUSJA
Pozytywny wynik leczenia zwężeń cewki moczowej we wczesnych doniesieniach stwierdzono u 75,0% do 85,0% operowanych (6, 8). Natomiast w pracach późniejszych, zwłaszcza odległe wyniki są mniej korzystne (3, 9). Pokrywają się one z wynikami uzyskanymi przez nas. Autorzy krajowi u chorych z krótkimi zwężeniami posługując się różnymi kryteriami oceny wyników, wyleczenie stwierdzili u 90,0 do 96,0% operowanych. Buczyński wykonywał badanie urodynamiczne przepływu cewkowego oraz cystouretrografię (1). Natomiast Jeromin wyniki oparł na pomiarze światła cewki moczowej zgłębnikiem oraz subiektywnej ocenie strumienia moczu (5).
Szerokie zastosowanie zabiegów przezcewkowej elektroresekcji powoduje, że jatrogenne zwężenia cewki są najczęstszymi przyczynami zwężeń cewki (7). W naszym materiale ten typ zwężeń stwierdzono u 56,7% operowanych.
Chociaż wykazano, że czynnik etiologiczny i długość zwężenia znamiennie wpływa na wynik leczenia to trudno dokonać ich oceny tylko na podstawie retrospektywnych badań. Zwężenia dłuższe, pourazowe utworzone ze zbitej tkanki bliznowatej mają większą tendencję do wznowy (7). W naszym materiale część chorych operowano wielokrotnie. W tej grupie również stwierdzono wyleczenie. Buczyński przyjmuje umowny trójstopniowy podział zwężeń cewki moczowej uwzględniając rozmiar światła zwężonego odcinka. Jednak nie podaje w jaki sposób wpływa to na ostateczny wynik leczenia (1).
Wizualna uretrotomia wewnętrzna jest zabiegiem prostym, bezpiecznym. Można ją wykonywać wielokrotnie. Winna być metodą z wyboru w leczeniu zwężeń krótkich, płytkich. Jeromin dodatkowo zaleca, zwłaszcza w zwężeniach nawrotowych, wycinanie elektroresektoskopem dziecięcym zwężonego odcinka cewki (4). Metody otwarte typu uretroplastyki zaleca się w długich zwężeniach, głębokich oraz gdy wielokrotne uretrotomie nie dają pozytywnych rezultatów.
WNIOSKI
1.Uretrotomia wewnętrzna jest metodą skuteczną, bezpieczną i pro
stą. Wyleczenie stwierdza się u 69,7% operowanych.
2.Uretrotomię wewnętrzną zaleca się w zwężeniach krótkich i płyt
kich. Winna być metodą z wyboru w zwężeniach jatrogennych, zwłasz cza po przezcewkowej elektroresekcji.