PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ODLEGŁE WYNIKI LECZENIA ZWĘŻENIA CEWKI MOCZOWEJ U MĘŻCZYZN OPTYCZNĄ URETROTOMIĄ WEWNĘTRZNĄ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/2.

autorzy

Andrzej Prajsner, Adam Szkodny, Mirosław Salamon
Z I Katedry i Kliniki Urologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Szkodny

streszczenie

Przedstawiono odległe wyniki leczenia zwężenia cewki moczowej u 178 mężczyzn. Wyleczenie uzyskano u 69,7% operowanych. Najlepsze wyniki uzyskano u chorych ze zwężeniami krótkimi, jatrogennymi po przezcewkowych elektroresekcjach. Powikłania stwierdzono zaledwie u 12,6% operowanych.

Istnieje wiele sposobów leczenia zwężenia cewki moczowej, od pro­stego rozszerzania do złożonych, wieloetapowych otwartych operacji. Przezcewkowe rozcięcie zwężenia cewki znane jest od dawna. Maison-neuve i Otis wprowadzili je w XIX wieku. Instrumenty skonstruowane przez nich używa się do dzisiaj (2). Rozcięcia dokonywano na ślepo. Do­piero wprowadzenie w 1971 roku przez Sachsego uretrotomu optyczne­go z zimnym światłem sprawiło, że zabieg ten wykonujemy pod kon­trolą wzroku (8).

Celem pracy było przedstawienie odległych wyników leczenia zwę­żeń cewki moczowej uretrotomią wewnętrzną.

MATERIAŁ I METODYKA

Pomiędzy 1. 01. 1979, a 31. 12. 1984 roku leczono w Klinice Urolo­gicznej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach 287 mężczyzn ze zwężeniem cewki moczowej. Retrospektywnej oceny wyników dokonano u 178 chorych, którym wykonano 230 uretrotomii wewnętrznych. Byli to chorzy w wieku od 13 do 93 lat (średni 62,2). Etiologię i lokalizację zwężenia przedstawiono w tabelach I i II.

Przed operacją wykonywano urografię i uretrografię. Do rozcięcia zwężenia używano uretrotomu typu Sachse firmy Storz (RFN). W znieczuleniu podpajęczynówkówym nacinano zwężenie na godzinie 12,00 przez całą grubość. Przy długim i znacznego stopnia zwężeniu używano sondy moczowodowej 4F jako przewodnika. Jeżeli nie można było wpro­wadzić sondy, stwarzało to niebezpieczeństwo wytworzenia fałszywej drogi przy próbie rozcinania na ślepo. U tych chorych wstrzykiwano poprzez nakłucie nadłonowe indygokarmin do pęcherza moczowego. Po naciśnięciu powłok brzusznych barwnik wydobywał się w świetle zwę­żonej cewki. Po rozcięciu zwężenia u wszystkich chorych pozostawiano cewnik Foleya 18 F.

Po 3 dniach usuwano go jeżeli zwężenie było krótkie, a po 14, a na­wet po 21 dniach w zwężeniach dłuższych. Po usunięciu cewnika zale­cano wszystkim chorym dokonywanie hydraulicznego rozszerzania cewki moczowej poprzez uciśnięcie ujścia zewnętrznego w pierwszej fazie mik­cji. Przebadano chorych po okresie dłuższym niż 48 miesięcy od wyko­nania zabiegu (od 48 miesięcy do 8 lat). U wszystkich wykonano Uro­flowmetrię. Oceny przepływu cewkowego dokonywano mikcjometrem typu 1854 firmy Life-Tech (USA). Kryteria oceny wyników przedstawio­no w tabeli III. Chorzy z wynikiem bardzo dobrym i dobrym to ci, któ­rzy nie wymagali dalszego leczenia. Klasyfikowano ich jako wyleczo­nych.

WYNIKI

Zwężenie cewki w 56,7% spowodowane było uprzednio wykonywaną przezcewkową elektroresekcją gruczolaka stercza lub guza pęcherza mo­czowego. Najczęstszą lokalizacją zwężenia była cewka opuszkowa.

230 uretrotomii wykonano u 178 chorych. 1 raz u 100, 2 razy u 22, 3 razy u 4 i 7 razy u 1 chorego. Całkwite wyleczenie uzyskano u 69,7% operowanych. Tylko u 29 tj. 12,6% chorych stwierdzono powikłania ope­racyjne w postaci krótkotrwałego zakażenia dolnych dróg moczowych i zapalenia najądrza (tabela IV).

Wykazano statystycznie znamienną zależność pomiędzy wynikiem le­czenia, a czynnikiem etiologicznym i długością zwężenia.

Najlepsze wyniki uzyskano w leczeniu zwężenia, które wytworzyło się w następstwie przezcewkowej elektroresekcji oraz wtedy, kiedy było krótkie (tabele V, VI).

Nie stwierdzono statystycznie znamiennej zależności pomiędzy wyni­kiem, a liczbą uretrotomii (Chi2 = 0,44 p>0,05) (tabela VII).

DYSKUSJA

Pozytywny wynik leczenia zwężeń cewki moczowej we wczesnych doniesieniach stwierdzono u 75,0% do 85,0% operowanych (6, 8). Nato­miast w pracach późniejszych, zwłaszcza odległe wyniki są mniej ko­rzystne (3, 9). Pokrywają się one z wynikami uzyskanymi przez nas. Autorzy krajowi u chorych z krótkimi zwężeniami posługując się róż­nymi kryteriami oceny wyników, wyleczenie stwierdzili u 90,0 do 96,0% operowanych. Buczyński wykonywał badanie urodynamiczne przepływu cewkowego oraz cystouretrografię (1). Natomiast Jeromin wyniki oparł na pomiarze światła cewki moczowej zgłębnikiem oraz subiektywnej ocenie strumienia moczu (5).

Szerokie zastosowanie zabiegów przezcewkowej elektroresekcji po­woduje, że jatrogenne zwężenia cewki są najczęstszymi przyczynami zwężeń cewki (7). W naszym materiale ten typ zwężeń stwierdzono u 56,7% operowanych.

Chociaż wykazano, że czynnik etiologiczny i długość zwężenia zna­miennie wpływa na wynik leczenia to trudno dokonać ich oceny tylko na podstawie retrospektywnych badań. Zwężenia dłuższe, pourazowe utworzone ze zbitej tkanki bliznowatej mają większą tendencję do wzno­wy (7). W naszym materiale część chorych operowano wielokrotnie. W tej grupie również stwierdzono wyleczenie. Buczyński przyjmuje umowny trójstopniowy podział zwężeń cewki moczowej uwzględniając rozmiar światła zwężonego odcinka. Jednak nie podaje w jaki sposób wpływa to na ostateczny wynik leczenia (1).

Wizualna uretrotomia wewnętrzna jest zabiegiem prostym, bezpiecz­nym. Można ją wykonywać wielokrotnie. Winna być metodą z wyboru w leczeniu zwężeń krótkich, płytkich. Jeromin dodatkowo zaleca, zwłasz­cza w zwężeniach nawrotowych, wycinanie elektroresektoskopem dzie­cięcym zwężonego odcinka cewki (4). Metody otwarte typu uretroplasty­ki zaleca się w długich zwężeniach, głębokich oraz gdy wielokrotne ure­trotomie nie dają pozytywnych rezultatów.

WNIOSKI

1.Uretrotomia wewnętrzna jest metodą skuteczną, bezpieczną i pro­ stą. Wyleczenie stwierdza się u 69,7% operowanych.

2.Uretrotomię wewnętrzną zaleca się w zwężeniach krótkich i płyt­ kich. Winna być metodą z wyboru w zwężeniach jatrogennych, zwłasz­ cza po przezcewkowej elektroresekcji.

piśmiennictwo

  1. 1, Buczyński Z., Pypno W.: Leczenie cewki moczowej metodą optycznej ure­trotomii wewnętrznej. Urol. Pol., 1986, 39, 1, 1. ? 2. Hjortrup A., Sorensen C, Sanders S., Moesgaard F.t Kirkegaard P.: Strictures of the male urethra treated by the Otis method. J. Urol., 1983, 130, 903. ? 3. Hol-Nielsen A., Schultz A., Moller-Pedersen V.: Direct vision internal urethrotomy. A critical review of 365 operations. Br. J. Urol., 1984, 56, 308. ? 4. Jeromin L., Janiak Z., Różniecki M,: Zastosowanie elektroresektoskopu dziecięcego w leczeniu zwężeń cewki moczowej u mężczyzn. Urol. Pol., 1982, 35, 3?4, 213. ? 5. Jeromin L., Różniecki M.: Własne doświadczenia w przezcewkowym leczeniu zwężeń cewki moczowej u mężczyzn. Urol. Pol., 1986, 39, 1, 10. ? 6. Johnston S. R., Bogshaw A., Flynn J. T., Kellett M. J., Blandy J. P.: Visual internal urethrotomy. Br. J. Urol., 1980, 52, 542. ? 7. Pain J. A., Collier D. G.: Factors influencing recurrence of urethral strictures after endoscopic urethrotomy: the role of infection and peri-operative antibiotics. Br. J. Urol., 1984, 56, 217. ? 8. Sachse H.: Zur Behandlung der Harnróhrestriktur. Die transurethrale Schlitzung unter Sicht mit scharfen Schnitt. Fortschr. Med., 1974, 92, 12. ? 9. Smith P. J., Roberts J. B., Ball A. J., Kaisary A. V.: Long-term results of optical urethrotomy. Br. J. Urol., 1983, 55, 698.