SPRAWOZDANIE Z UDZIAŁU W I MIĘDZYNARODOWYM SYMPOZJUM ANDROLOGICZNYM. RZYM, 10 CZERWIEC 1989
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/1.

Na zaproszenie prof. Diego Pozza z Centrum Andrologii i Chirurgii Androlo-gicznej w Rzymie wzięliśmy udział w I Międzynarodowym Sympozjum, które w całości poświęcone było zastosowaniu nowych metod diagnostycznych w rozpozna­waniu przyczyn impotencji. Miejscem obrad było Audytorium Pontificio Uniwersy­tetu Urbana gdzie podczas pięciu sesji głównych i wystawy plakatowej przed­stawiono ponad 60 prac omawiających różne aspekty diagnostyczne w impotencji.

Dzięki wprowadzaniu coraz to nowych metod zmniejszył się odsetek nierozpo­znanych przyczyn zaburzeń funkcji płciowych z 70% w 1972 roku do 30% w 1988 roku. Nadal wśród czynników ryzyka dominuje cukrzyca jako choroba cywiliza­cyjna oraz palenie tytoniu. Stwierdzono, że nikotyna powoduje zmiany stwardnie­niowe w naczyniach, skurcz m. gładkich oraz skurcz tętnicy sromowej wewnętrz­nej zaopatrującej ciała jamiste w krew. W cukrzycy impotencja dotyczy polowy pacjentów i w 20°/o ma tło psychogenne, w 18% neurologiczne i w 17% naczyniowe.

Nowe poglądy na temat mikroarchitektury ciał jamistych i ich funkcji przed­stawił I. M. B. Goldstein. Wykazał on, że tętnice centralne prącia otoczone są osłon­ką włóknistą, która jest pociągana przez włókna gładkomięśniowe biegnące od osłonki białawej. Podczas pobudzenia ułatwia to napływ krwi do ciał jamistych. Zahamowanie zaś odpływu żylnego odbywa się głównie poprzez ucisk żył przeszy­wających w czasie napinania się osłonki białawej.

Jest to głównie mechanizm lokalny kontrolowany jedynie przez OUN gdyż jak wykazano inne czynniki takie jak: wzrost ciśnienia śródbrzusznego, czynność mięśni przepony moczowo-płciowej nie mają wpływu na mechanizm erekcji.

Zaburzenia hormonalne stanowią w/g różnych autorów od 12 do 42% przy­czyn impotencji. Zwrócono uwagę, że nie tylko zmiany poziomów hormonów ale zaburzenia ?pulsacji dobowej" mogą mieć znaczenie w powstawaniu zaburzeń płcio­wych. Przy wysokich poziomach prolaktyny należy wykluczyć u pacjentów gru­czolak przysadki, który w świetle nowych danych nie jest wcale taką rzadkością. Wśród nieinwazyjnych metod diagnostycznych w impotencji na pierwszy plan wysuwa się badanie wzwodów nocnych. Wyprodukowanie zminimalizowanego urzą­dzenia Rigiscan znakomicie uprościło to zadanie. Rejestruje ono ilość i napięcie wzwodów nocnych dając typowe zapisy w impotencji z przyczyn psychogennych i całkiem odmienne w impotencji organicznej. Czułość tej metody sięga 40% a spe­cyficzność 85%. Pomimo to autorzy prac zwracają uwagę, że badanie wzwodów nocnych podczas pierwszej nocy w szpitalu może być obarczone pewnym błędem z uwagi na stan analizy emocji pacjenta, lęk, zaburzenia snu, przyjmowane leki.

Kolejną grupę tematyczną stanowiły doniesienia o stosowaniu leków w diagnozowaniu przyczyn impotencji. Porównywano wartość diagnostyczną papaweryny, papaweryny?phentolaminy i prostaglandyny El, która wynosi odpowiednio 30%, 60%, 70%. Powikłania w postaci przedłużonego wzwodu nie przekraczają i% w przypadku pgEl i sięgają 10% po stosowaniu papaweryny. Powikłania tego typu występują głównie u pacjentów z impotencją psychogenną i neurogenną. Szersze stosowanie prostaglandyny El jest jednak ograniczone z uwagi na jej wysoki koszt.

Negatywne odpowiedzi na papawerynę jak wykazał Stackl i wsp. nie zależą od pH leku i jego osmolarności. Powszechny jest jednak pogląd, że test papawery­nowy nie powinien być wykonywany podczas pierwszej wizyty gdyż wyniki mogą być fałszywie negatywne z powodu zdenerwowania pacjenta.

Podstawą rozpoznania impotencji neurogennej jest opóźnienie odruchu opuszko­wo-jamistego przekraczające 50 ms. Autorzy z Holandii poddają w wątpliwość czu­łość tego tekstu gdyż nieprawidłowe odpowiedzi rejestrowali u 47% wśród 49 pac­jentów. Dla właściwej oceny konieczne jest badanie BCR (bulbo-cauernous reflex) oraz UAR (urethral-anai reflex). Powstaje on przez stymulację szyi pęcherza elek­trodą umieszczoną na cewniku. W/g autorów ocena UAR jest bardziej znacząca w rozpoznawaniu impotencji neurogennej.

Kolejne dwie sesje poświęcone były badaniom stosowanym w rozpoznawaniu impotencji naczyniowej, która stanowi 20?40% przyczyn impotencji. Postęp w , dziedzinie techniki medycznej umożliwia komputerową ocenę przepływu krwi w naczyniach prącia. Jednak kwalifikacja do leczenia operacyjnego odbywa się na podstawie tradycyjnych badań naczyniowych takich jak arteriografia wybiórcza tętnicy biodrowej wewnętrznej i kawernozografii dynamicznej. Wszyscy autorzy są zgodni, że badania te powinny być wykonywane po podaniu dojamistym papawe­ryny lub w przypadku braku odpowiedzi na papawerynę po wywołaniu sztucznego wzwodu przez perfuzję ciał jamistych solą fizjologiczną. Pozwala to na lepszą wi­zualizację naczyń prącia i określa zakres zabiegu naprawczego.

W tej części Sympozjum przedstawiliśmy własne doświadczenia w tej dzie­dzinie prezentując nieprawidłowe odpływy żylne, których nie obserwowano po po­daniu papaweryny. Potwierdza to opinie innych autorów, że w mechaniźmie za­mknięcia odpływu żylnego podczas wzwodu odgrywa rolę czynny skurcz żył prącia. Kawernozografia dynamiczna może służyć również jako badanie kontrolne po za­biegach na układzie żylnym. Dzięki niemu zaniechaliśmy zabiegów podwiązania i resekcji żyły głębokiej prącia z uwagi na powstające rozległe krążenie oboczne, które niweczy efekt operacji.

Z prac nietypowych zwróciły uwagę czytelników badania Tellalogu, który zebrał dane, iż 16% pacjentów nie sprawdza się w roli mężczyzny podczas nocy poślubnej. Średni wiek badanych wynosił 24 lat. Wcześniejsze doświadczenia sek­sualne nie miały istotnego znaczenia, a głównym czynnikiem sprawczym wydawał się być stres. Potwierdza to fakt iż wszyscy badani reagowali dobrze na papawe­rynę i po krótkotrwałej terapii pozbywali się kłopotów.

Bardzo ciekawą pracę przedstawił E. Austoni, który wykazał przydatność NMR w diagnostyce choroby Peyronie i innych stanów powodujących zniekształcenie prącia. W leczeniu stosował rozległe cięcia prącia wycinając miejsca zmienione i zastępując skórnymi przeszczepami pośrednimi z zachowaniem prawidłowych funkcji płciowych po zabiegu. Warunkiem jednak jest zachowanie grzbietowego pęczka naczyniowo-nerwowego.

Reasumując należy stwierdzić, że był to dzień niezwykle intensywnych obrad, które wykazały jak rozbudowanym zagadnieniem stała się diagnostyka zaburzeń funkcji płciowych.