PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

SPRAWOZDANIE Z V SYMPOZJUM UROLOGII DZIECIĘCEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/1.

autorzy

Cezary Brzozowski

14 kwietnia 1989 roku odbyło się w Warszawie V Sympozjum Urologii Dziecię­cej pod hasłem ,,Nephrolithiasis". Organizatorami Sympozjum byli ? Oddział War­szawski Polskiego Towarzystwa Urologicznego, Katedra i Klinika Urologii Insty­tutu Chirurgii Akademii Medycznej w Warszawie oraz Komisja Urologiczna Komi­tetu Patofizjologii Klinicznej Polskiej Akademii Nauk. W obradach uczestniczyło 236 urologów i chirurgów dziecięcych z prawie wszystkich krajowych ośrodków zaj­mujących się urologią dziecięcą oraz 7 gości z zagranicy. Wśród gości zagranicz­nych było 5 urologów z Wilna, 1 urolog z Mińska oraz urolog z Wiednia.

Sympozjum było poświęcone leczeniu i zapobieganiu nawrotom kamicy gór­nych dróg moczowych u dzieci. W dwóch sesjach referatowych wygłoszono 16 re­feratów oraz przedstawiono 1 film ilustrujący technikę przezskórnego usuwania kamieni z nerek. Na zakończenie odbyła się ponad godzinna konferencja okrągłego stołu.

Obrady otworzył prof. Andrzej Borówka przedstawiając raport na temat wy­stępowania i leczenia kamicy górnych dróg moczowych u dzieci, sporządzony na podstawie ankiet wysyłanych do 36 klinik i oddziałów urologii oraz chirurgii dzie­cięcej zajmujących się urologią dziecięcą. Odpowiedzi na ankiety uzyskano z 24 ośrodków. W latach 1987?1988 leczono w tych ośrodkach 520 dzieci chorych na kamicę górnych dróg moczowych. Kamica nerkowa występowała u 83,8% z nich. Operacyjnie leczono 57,5% dzieci. Stwierdzono, że wadami wrodzonymi układu mo­czowego oraz dysfunkcjami dróg moczowych było dotkniętych ponad 30,0% ope­rowanych dzieci. Najczęściej występowało wrodzone zwężenie połączenia miednicz­kowo-moczowodowego oraz odpływ pęcherzowo-moczowodowy. U pozostałych dzieci można podejrzewać metaboliczne tło kamicy. Wszystkie ankietowane ośrodki dyspo­nują możliwością przeprowadzania badań laboratoryjnych w tym kierunku. U ponad 50,0% dzieci operowanych z powodu kamicy nerkowej, miała ona charakter skom­plikowany: u ponad 8.0% występowała obustronnie, u 26,0% miała charakter od­lewowy i u 11,0% była kamicą nawrotową. Większość operacji kamicy nerkowej przeprowadzono metodami nie wymagającymi nacięcia miąższu nerkowego (zwykłą pielolitotomię wykonano u 43,0% dzieci, pielolitotomię metodą Gil-Verneta u 7,7%). Usunięcie kamieni z norki przez nacięcie miąższu nerkowego lub częściowego wy­cięcia nerki dokonano u ponad 30,0% dzieci. Odsetek operacji niedoszczętnych okre­ślono na 1,4?33,0%. Nefrektomię z powodu kamicy wykonano u 5,0% dzieci.

Przegląd metod zabiegowego leczenia kamicy górnych dróg moczowych przed­stawił prof. Tadeusz Krzeski. Wskazania do poszczególnych rodzajów zabiegów oce­nił następująco: kruszenie kamieni falami uderzeniowymi wyzwalanymi pozaustro­jowo (ESWL) ? około 85,0%, przezskórna nefrolitotrypsja (PCNL) ? 10,0?15.0%. klasyczne operacje chirurgiczne ? około 5,0%. Zasady kwalifikowania dzieci do ESWL są takie same, jak dorosłych. Dezintegracja kamieni pod wpływem fal ude­rzeniowych dochodzi u dzieci łatwiej niż u dorosłych, zaś powikłania występują rzadziej. Kamienie nerkowe u dzieci, u których można się spodziewać utrudnienia w wydalaniu rozkruszonych fragmentów z górnych dróg moczowych do pęcherza spowodowanego przeszkodą w odpływie moczu z nerek, stanowią wskazanie do le­czenia metodą PCNL. Brak wyposażenia ośrodków krajowych w nefroskopy dzie­cięce stwarza trudność w uzyskaniu własnego doświadczenia PCNL u dzieci. Do leczenia operacyjnego kwalifikują się dzieci z ciężką, obustronną kamicą odlewową nerek i upośledzeniem czynności nerek, u których istnieje groźba zablokowania ner­ki przez fragmenty kamieni i związane z nią niebezpieczeństwo nasilenia niewy­dolności nerkowej, a także kamica wtórna w stosunku do przeszkody w odpływie moczu z nerki (np. zwężenia podmiedniczkowego), wymagającej wyeliminowania na drodze operacyjnej. Prof. Tadeusz Krzeski zwrócił uwagę, że autorami pierw­szego doniesienia na temat możliwości rozbijania kamieni moczowych ultradźwię­kami, opublikowanego w ?Urologii Polskiej" w 1951 roku, są Polacy: prof. Zygmunt Traczyk i inż. Czesław Wachtl. Pierwszy zabieg ESWL u dziecka przeprowadzono w 1984 r. w USA.

Na podstawie referatów R. Sztaby, J. Gruchalskiego, T. Koszutskiego i O. Sar-razina można wnosić, że operacyjne leczenie kamicy odlewowej nerek metodą cię­cia sekcyjnego po zaciśnięciu szypuły nerkowej, nadal znajduje w Polsce zwolen­ników i według autorów przynosi pomyślne wyniki.

Zachęcające wyniki leczenia kamicy nerek u 15 dzieci, uzyskane metodą PCNL przy użyciu instrumentarium dla dorosłych w Klinice Urologii AM we Wrocławiu, przedstawił J. Lorenz, M. Ołpiński zapoznał z wynikami ESWL przeprowadzonej u 54 dzieci z powodu kamicy górnych dróg moczowych, leczonych w Klinice Uro­logii AM w Warszawie. Najlepsze wyniki uzyskano u dzieci z pojedynczymi ka­mieniami średnicy nie większej niż 1,0 cm, umiejscowionymi w miedniczce nerko­wej ? 100,0% powodzeń. 40,0% ogólnej liczby leczonych dzieci jest wolnych od kamicy po 3 miesiącach od zabiegu. A. Szkodny przedstawił doświadczenia w lecze­niu dzieci metodami ESWL i PCNL, zgromadzone w Klinice Urologii AM w Kato­wicach. Stwierdził, że do leczenia metodą ESWL kwalifikuje się około 90,0o/o dzie­ci z kamicą nerek. Ch. Turk z Oddziału Urologii Krankenanstalt Rudolfstiftung z Wiednia przedstawił zalety ESWL przeprowadzanej u dzieci przy użyciu urzą­dzenia piezoelekrycznego (Piezolith 2200). W czasie zabiegów nie ma potrzeby rentgenowskiego napromieniania dzieci, ponieważ kamienie lokalizuje się metodą ultrasonograficzną. Ponadto, zabiegi wykonywane aparatem Piezzolith 2200 nie są bolesne, dzięki czemu można je przeprowadzić bez znieczulenia ogólnego. Uszka­dzający wpływ fal uderzeniowych wytwarzanych piezoelektrycznie na tkanki mięk­kie, w tym na nerkę, jest znacznie mniejszy od wpływu fal elektrohydraulicznych wyzwalanych przez generator aparatu Lithostar. Dr Turk uważa metodę piezo--ESWL za metodę z wyboru w leczeniu kamicy górnych dróg moczowych u dzieci.

Sesję zakończył referat B. Gołąbek, w którym autorka udowodniła skuteczność pooperacyjnej metafilaktyki kamicy nerkowej. U wszystkich badanych przez nią dzieci w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie, udało się rozpoznać przyczynę kamicy. Aż u 60,0% dzieci stwierdzono ?metaboliczne" tło kamicy, przy czyni u większości stanowiła je idiopatyczna hiperkalciuria. W wyniku prawidłowo pro­wadzonej metafilaktyki u żadnego dziecka nie stwierdzono prawdziwego nawrotu kamicy w ciągu 5?10 lat od operacji.

Ostatnią część Sympozjum stanowiła Konferencja okrągłego stołu. Uczestniczyli w niej profesorowie: A. Borkowski, Z. Kaliciński, T. Krzeski, K. Łodziński, A. Szkodny, R. Sztaba, docenci: J. Lorenz, Cz, Szymkiewicz i dr Ch. Turk. Modera­torem był prof. A. Borówka. Problem leczenia operacyjnego kamicy odlewowej ne­rek podzielił uczestników konferencji na dwie grupy. Do obrońców leczenia ope­racyjnego z użyciem cięcia sekcyjnego nerki należeli chirurdzy dziecięcy ? prof. R. Sztaba, doc. Cz. Szymkiewicz, a z urologów ? doc. J. Lorenz. Prof. R. Sztaba wyraził pogląd, że cięcie sekcyjne stwarza możliwość najszybszego i najbardziej radykalnego usunięcia kamienia. Na podstawie badań angio- i scyntygraficznych uważa on, że uszkodzenie miąższu nerki po takiej operacji jest niewielkie. Również doc. Cz. Szymkiewicz twierdzi, że kamica odlewowa wypełniająca wszystkie kie­lichy kwalifikuje się do leczenia operacyjnego z użyciem cięcia sekcyjnego. We-diug niego najlepszym sposobem osiągnięcia optymalnej hemostazy podczas tej operacji jest zaciśnięcie szypuły naczyniowej przy jednoczesnym oziębieniu nerki. Do zwolenników wprowadzania nowych metod leczenia kamicy odlewowej nale­żeli urolodzy ? profesorowie T. Krzeski, A. Borówka, A. Borkowski, A. Szkodny. Prof. T. Krzeski uważa, że nefrotomia z zastosowaniem cięcia sekcyjnego stwarza największe zagrożenie dla nerki Prof. A. Borkowski zwrócił uwagę na ewolucję metod operacyjnych dokonującą się dzięki postępowi techniki i wyraził pogląd, że cięcie sekcyjne nerki w leczeniu kamicy odlewowej należy już do przeszłości. Prof. T. Krzeski podkreślił, że dezintegracja kamienia po ESWL nie oznacza jesz­cze sukcesu zabiegu. Pozostaje problem wydalenia rozkruszonych złogów. Ze wzglę­du na brak adaptacji nerki do pionowej postawy człowieka, gniazdo kamicze w kielichu dolnym stanowi wskazanie do innego niż ESWL leczenia zabiegowego. Prof. A. Borkowski widzi w tych przypadkach wskazanie do leczenia operacyjnego z resekcją dolnego bieguna. Również prof. A. Borówka uważa, że zwłaszcza u dzie­ci wobec perspektywy długiego jeszcze życia, usunięcie dolnego bieguna nerki wraz z gniazdem kamiczym jest postępowaniem optymalnym. Prof. A. Szkodny jest przeciwny resekcji bieguna w takiej sytuacji. Twierdzi, że można oszczędzić miąższ nerkowy wykonując PCNL i jednoczasowo usuwając przeszkodę w postaci zwę­żenia szyjki kielicha drogą endoskopową. Prof. A. Szkodny rozszerza szyjkę kielicha i modeluje ja cewnikiem przez co najmniej 2 tygodnie. W kamicy odlewowej nerki jest zwolennikiem wykonania najpierw PCNL, a następnie ESWL. Prof. A. Borówka i dr Ch. Turk podkreślili celowość chemioprofilaktyki i antybiotykoterapii zakażeń dróg moczowych, rozpoczynanej 24 godziny przed ESWL i kontynuowanej przez kilka dni po zabiegu oraz konieczność skutecznego wyeliminowania bakte­riomoczu po wydaleniu przez dzieci kamieni.

Na zakończenie dokonano analizy potrzeb w odniesieniu do leczenia dzieci me­todą ESWL. Stwierdzono, że w Polsce w ciągu roku wykonuje się około 150 ope­racji u dzieci z kamicą górnych dróg moczowych. Wobec tego 3 aparaty Lithostar zainstalowane w Klinikach Urologii AM w Warszawie i Katowicach oraz w Od­dziale Urologii Szpitala Górniczego w Jastrzębiu-Zdroju stwarzają możliwość prze­prowadzenia ESWL u wszystkich wymagających tego dzieci.

Uczestnicy Sympozjum mieli możność obejrzeć wystawę sprzętu i aparatury urologicznej zorganizowaną przez firmy krajowe i zagraniczne.