PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ODPŁYW PĘCHERZOWO-MOCZOWODOWY JAKO POWIKŁANIE PRZEZCEWKOWEJ ELEKTRORESEKCJI GRUCZOLAKA STERCZA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/1.

autorzy

Andrzej Prajsner
Z I Katedry i Kliniki Urologii Śląskiej AM im L. Waryńskiego w Katowicach Kierownik Kliniki: prof. zw. dr n. med. A. Szkodny

streszczenie

U 120 chorych z gruczolakiem stercza przebadano domykalność ujść moczowodowych przed i po usunięciu gruczolaka stercza z pomocą przezcewkowej elektroresekcji (PERS). U 13 chorych odpływ pęche­rzowo-moczowodowy stwierdzono przed PERS, a u 7 z pozostałych 107 chorych, tj. u 6,5% wystąpił po zabiegu. Odpływ powstały po PERS był u wszystkich chorych odpływem jednostronnym u większości pierwszego stopnia. Odpływy p-m towarzyszące gruczolakowi jak i po­wstałe po jego usunięciu miały charakter przemijający i ustąpiły śred­nio 4,6 miesięcy od zabiegu. Częściej występowały u chorych z dużym gruczolakiem i przy znacznym stopniu beleczkowania ściany pęcherza moczowego. Odpływ p-m nie wpływa na przebieg pooperacyjny.

Końcowy odcinek moczowodu wraz z ujściem moczowodowym stano­wiąc tzw. zespół moczowodowo-trójkątowy spełnia rolę jednokierunko­wej zastawki, zapobiegającej cofaniu się moczu z pęcherza moczowego do moczowodu w czasie mikcji (6).

Naruszenie ciągłości zespołu moczowodowo-trójkątowego, przemiesz­czenie ujścia, skrócenie i usztywnienie podśluzówkowego odcinka mo­czowodu zaburza mechanizm przeciwodpływowy, wywołując wtórną nie-domykalność ujścia moczowodowego (10).

Celem mojej pracy było prześledzenie powikłania w postaci odpływu pęcherzowo-moczowodowego (p-m) jakie może wystąpić po PERS gruczo­laka stercza.

MATERIAŁ I METODYKA

U 120 mężczyzn z gruczolakiem stercza w wieku od 47 do 82 (średni 67,8 lat) przebadano domykalność ujść moczowodowych przed i po PERS gruczolaka.

Domykalność ujść oceniano na podstawie cystografii mikcyjnej me­todą grawitacyjną jałowym 30,6% roztworem Uropoliny. Cystografię mik­cyjną wykonywałem u wszystkich chorych przed i po PERS gruczolaka w drugiej dobie po usunięciu cewnika, a w późnym okresie pooperacyj­nym wyłącznie u chorych ze stwierdzonym odpływem p-m, aż do czasu ustąpienia odpływu. Przyjąłem międzynarodową, pięciostopniową klasy­fikację odpływów (5).

Wszyscy chorzy mieli wykonane posiewy moczu przed i po PERS po usunięciu cewnika.

Wielkość gruczolaka stercza oceniałem badaniem palpacyjnym i en­doskopowo, dokonując pomiaru długości cewki sterczowej. Przyjęto, że odległość od szyi do wzgórka nasiennego w małych gruczolakach nie wynosi więcej niż 3 cm, w średnich od 3 do 5 cm, a w dużych jest po­wyżej 5 cm (1).

Stopień beleczkowania ściany pęcherza moczowego oceniałem na pod­stawie cystogramu uzyskanego podczas urografii i cystoskopii, przyjmu­jąc podawany w piśmiennictwie trzystopniowy podział (1). 1° oznacza niewielkie beleczkowanie, 2° duże, a 3° równoznaczny jest z obecnością uchyłków rzekomych i/lub prawdziwych.

Radykalnej przezcewkowej elektroresekcji gruczolaka stercza doko­nywano w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Po skoagulowaniu krwa­wiących naczyń oglądano ujścia moczowodowe celem sprawdzenia czy w czasie zabiegu nie doszło do ich mechanicznego uszkodzenia (ścięcia lub skoagulowania).

Obserwacja kliniczna w okresie pooperacyjnym obejmowała: wystą­pienie podwyższonej temperatury ciała z uwzględnieniem liczby dni z temperaturą równą lub wyższą od 38°C oraz momentu jej wystąpienia (przed usunięciem cewnika lub po jego usunięciu). Ponadto obserwacja kliniczna obejmowała objawy towarzyszące gorączce takie jak: bóle w okolicach lędźwiowych, zaleganie moczu, spadek ciśnienia tętniczego, ob­jawy ostrego zapalenia najądrza. Uzyskanie wyniki poddano analizie statystycznej, posługując się testem Chi2.

WYNIKI

Na podstawie przeprowadzonych badań odpływ p-m stwierdziłem u 20 chorych. U 13 chorych (10,8%) odpływ p-m stwierdzono przed usunię­ciem gruczolaka stercza. U pozostałych 7 chorych odpływ p-m wystąpił po PERS, co stanowi 6,5% spośród 107 chorych, u których nie było odpływu przed zabiegiem. Odpływ p-m, który stwierdziłem u chorych przed PERS, bezpośrednio po zabiegu utrzymywał się nadal. Odpływy p-m powstałe po PERS były odpływami wyłącznie jednostronnymi u większości pierwszego stopnia. Odpływ wsteczny występujący przed jak i powstały po zabiegu ma charakter przemijający, ustępujący średnio 4, 6 miesięcy od zabiegu. Znikanie odpływu p-m było ściśle uzależnione od jego stopnia, im stopień odpływu był wyższy, tym odpływ wsteczny utrzymywał się dłużej (tab. I).

Odpływ p-m występujący przed jak i po PERS częściej występował u chorych z dużym gruczolakiem i przy wyższym stopniu beleczkowania ściany pęcherza moczowego. Wśród 16 chorych z dużym gruczolakiem i domykalnym ujściem przed zabiegiem odpływ p-m po PERS wystąpił u 4 tj. u 25,0% operowanych. U wszystkich tych chorych stwierdzono trzeci, śródpęcherzowy płat gruczolaka (tab. II).

Spośród 30 chorych z beleczkowaniem I° odpływ p-m wystąpił tylko u 2 tj. 6,6% chorych, natomiast aż u 8 z 23 chorych z III° tj. u 34,8% (tab. III).

Znamienny bakteriomocz przed zabiegiem stwierdzono u 46,5% cho­rych natomiast po PERS aż u 89,2% operowanych (Chi2=2,45 p<0,05).

Gorączka po zabiegu występowała u 45,0% operowanych w grupie chorych z odpływem p-m wobec 61,0% chorych bez odpływu p-m.

Podwyższona temperatura ciała równa lub wyższa od 38°C wystę­powała częściej w okresie pozostawania na cewniku w jednakowym stop­niu u chorych z odpływem jak i bez odpływu p-m. Większość u cho­rych gorączkowało przez jeden dzień (tab. IV).

Najczęstszym objawem towarzyszącym gorączce w obu grupach cho­rych były dreszcze i to również w okresie pozostawania na cewniku. Na­tomiast bóle w okolicach lędźwiowych, jako wyraz lub objaw ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, jak również wstrząs septyczny wy­stąpiły u chorych bez odpływu p-m.

DYSKUSJA

Jak wykazano w pracy, odpływ p-m wystąpił po przezcewkowej elektroresekcji gruczolaka stercza u 6,5% chorych. Inni autorzy spo­strzegli odpływ p-m po PERS gruczolaka stercza od 1,6 do 10,8% ope­rowanych (3, 4, 7, 9). Po operacjach wyłuszczenia gruczolaka na drodze przezpęcherzowej lub pozapęcherzowej, odpływ p-m stwierdzano znacz­nie częściej bo aż 8,5 do 40,5% chorych (2, 3). Borówka udowodnił, że retrygonizacja szyi pęcherza zapobiega wystąpieniu odpływu p-m po przezpęcherzowej adenomektomii lub znacznie ogranicza jego występo­wanie po operacji sposobem Millina (2). W odróżnieniu od innych au­torów stwierdziłem, że występowanie odpływu p-m przed jak i po PERS istotnie zależy od wielkości gruczolaka (2). Również odpływ p-m częściej występował u chorych z trzecim śródpęcherzowym płatem gruczolaka, na co także zwrócił uwagę Samellas (9).

Wykazano w pracy, że powstanie odpływu p-m przed jak i po PERS istotnie zależy od stopnia beleczkowania ściany pęcherza moczowego, co jest zgodne z doniesieniami innych autorów (1, 2, 7).

Na podstawie uzyskanych wyników nie można stwierdzić, by powsta­nie odpływu p-m zależało od zakażenia układu moczowego.

Zakażenie układu moczowego stwierdzono prawie u wszystkich cho­rych natomiast odpływ p-m wystąpił tylko u 6,5% operowanych. Gorącz­ka z towarzyszącymi jej dreszczami występowała częściej w okresie pozostawania na cewniku, w jednakowym stopniu u chorych z odpływem jak i bez odpływu wstecznego.

Mechanizm odpływu p-m powstałego po PERS nie jest jasny. Wia­domo, że podczas PERS gruczolaka stercza trójkąt pęcherza moczowego zostaje pozbawiony swojego przyczepu cewkowego, a przy resekowaniu dużego, trójpłatowego gruczolaka dochodzi do uszkodzenia samego trój­kąta. Po zagojeniu się loży trójkąt uzyskuje ponownie swoje oparcie w cewce moczowej. Wyniki niniejszej pracy wydają się potwierdzać tę zależność. Obecność uchyłka w okolicy ujścia moczowodowego skraca jego podśluzówkowy odcinek co tłumaczy częstsze występowanie od­pływu p-m u chorych z trzecim stopniem beleczkowania ściany pęcherza moczowego (1, 7).

Wydaje się, że również czynnik zapalny spełnia jedynie rolę czyn­nika dodatkowego, uzupełniającego.

Można przypuszczać, że odpływ p-m po PERS gruczolaka stercza po­wstaje u chorych, u których ujścia moczowodowe były na pograniczu domykalności przed zabiegiem. Mechaniczne uszkodzenie trójkąta pęche­rza oraz stan zapalny jego ściany mogą odgrywać rolę czynników wy­zwalających odpływ p-m po zabiegu.

WNIOSKI

1.Po elektroresekcji gruczolaka stercza odpływ pęcherzowo-moczo­ wodowy wystąpił u 6,5% chorych. Był odpływem jednostronnym, w większości pierwszego stopnia.

2.Odpływ wsteczny jest powikłaniem przemijającym, szybkość jego ustępowania uzależniona jest od stopnia odpływu.

3.Odpływ p-m występował częściej u chorych z dużym gruczola­ kiem stercza i u chorych z wyższym stopniem beleczkowania ściany pę­ cherza moczowego.

4.Odpływ pęcherzowo-moczowodowy nie wywiera istotnego wpływu

na przebieg pooperacyjny.

piśmiennictwo

  1. 1. Andersen J.T., Nordling J.: Prostatism. II The correlation between cysto-urethroscopic, cystometric and Urodynamic findings. Scand. J. Urol. Nephrol., 1980, 14, 23. ? 2. Borówka A.: Wartość retrygonizacji szyi pęcherza moczowego w zapobie­ganiu odpływom pęcherzowo-moczowodowym u chorych po wyłuszczeniu gruczola­ka stercza. Pam. Dnia Urol., Poznań, 1977, 67. ? 3. Brewer W.R., Bnnts R.C.: Cys­tourethrography in the study of transurethral prostatectomy. J.Urol., 1969, 101, 596. ? 4. Chilton P., Morgan J., England H., Paris A. M. J., Blandy J. P.: A critical evaluation of the results of transurethral resections of the prostate. Br. J. Urol., 1978, 50, 542. ? 5. International Reflux Study Comittee: Medical Versus surgical treatment of primary vesicoureteral reflux: a prospective international reflux study in children, J. Urol 1981, 125, 277. ? 6. Juskiewenski S., Vaysse P., Mos-covici R., Graeve P., Guitard J.: The ureterovesical junction. Ant. Clin., 1984, 5, 251. ? 7. Kogan S.J., Freed S.Z.: Postoperative course of vesicoureteral reflux associated with beningn obstructive prostatic disease. J. Urol., 1974, 112, 322. ? 8. Landes R. R., Melnicki I, Hoffman A., Flethner A., Klein R. H.: Reflux before and after prostatic surgery: evaluation of non-obstructive factors. J.Urol., 1969, 101, 98. ? 9. Samellas W., Herberman H.: Vesicoureteral reflux following electro­resection of the prostate or bladder tumor. J.Urol., 1966, 96, 174. ? 10. Weiss R.M., Biancani P.: Characteristics of normal and refluxing ureterovesical junctions. J. Urol., 1983, 129, 858.