Końcowy odcinek moczowodu wraz z ujściem moczowodowym stanowiąc tzw. zespół moczowodowo-trójkątowy spełnia rolę jednokierunkowej zastawki, zapobiegającej cofaniu się moczu z pęcherza moczowego do moczowodu w czasie mikcji (6).
Naruszenie ciągłości zespołu moczowodowo-trójkątowego, przemieszczenie ujścia, skrócenie i usztywnienie podśluzówkowego odcinka moczowodu zaburza mechanizm przeciwodpływowy, wywołując wtórną nie-domykalność ujścia moczowodowego (10).
Celem mojej pracy było prześledzenie powikłania w postaci odpływu pęcherzowo-moczowodowego (p-m) jakie może wystąpić po PERS gruczolaka stercza.
MATERIAŁ I METODYKA
U 120 mężczyzn z gruczolakiem stercza w wieku od 47 do 82 (średni 67,8 lat) przebadano domykalność ujść moczowodowych przed i po PERS gruczolaka.
Domykalność ujść oceniano na podstawie cystografii mikcyjnej metodą grawitacyjną jałowym 30,6% roztworem Uropoliny. Cystografię mikcyjną wykonywałem u wszystkich chorych przed i po PERS gruczolaka w drugiej dobie po usunięciu cewnika, a w późnym okresie pooperacyjnym wyłącznie u chorych ze stwierdzonym odpływem p-m, aż do czasu ustąpienia odpływu. Przyjąłem międzynarodową, pięciostopniową klasyfikację odpływów (5).
Wszyscy chorzy mieli wykonane posiewy moczu przed i po PERS po usunięciu cewnika.
Wielkość gruczolaka stercza oceniałem badaniem palpacyjnym i endoskopowo, dokonując pomiaru długości cewki sterczowej. Przyjęto, że odległość od szyi do wzgórka nasiennego w małych gruczolakach nie wynosi więcej niż 3 cm, w średnich od 3 do 5 cm, a w dużych jest powyżej 5 cm (1).
Stopień beleczkowania ściany pęcherza moczowego oceniałem na podstawie cystogramu uzyskanego podczas urografii i cystoskopii, przyjmując podawany w piśmiennictwie trzystopniowy podział (1). 1° oznacza niewielkie beleczkowanie, 2° duże, a 3° równoznaczny jest z obecnością uchyłków rzekomych i/lub prawdziwych.
Radykalnej przezcewkowej elektroresekcji gruczolaka stercza dokonywano w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Po skoagulowaniu krwawiących naczyń oglądano ujścia moczowodowe celem sprawdzenia czy w czasie zabiegu nie doszło do ich mechanicznego uszkodzenia (ścięcia lub skoagulowania).
Obserwacja kliniczna w okresie pooperacyjnym obejmowała: wystąpienie podwyższonej temperatury ciała z uwzględnieniem liczby dni z temperaturą równą lub wyższą od 38°C oraz momentu jej wystąpienia (przed usunięciem cewnika lub po jego usunięciu). Ponadto obserwacja kliniczna obejmowała objawy towarzyszące gorączce takie jak: bóle w okolicach lędźwiowych, zaleganie moczu, spadek ciśnienia tętniczego, objawy ostrego zapalenia najądrza. Uzyskanie wyniki poddano analizie statystycznej, posługując się testem Chi2.
WYNIKI
Na podstawie przeprowadzonych badań odpływ p-m stwierdziłem u 20 chorych. U 13 chorych (10,8%) odpływ p-m stwierdzono przed usunięciem gruczolaka stercza. U pozostałych 7 chorych odpływ p-m wystąpił po PERS, co stanowi 6,5% spośród 107 chorych, u których nie było odpływu przed zabiegiem. Odpływ p-m, który stwierdziłem u chorych przed PERS, bezpośrednio po zabiegu utrzymywał się nadal. Odpływy p-m powstałe po PERS były odpływami wyłącznie jednostronnymi u większości pierwszego stopnia. Odpływ wsteczny występujący przed jak i powstały po zabiegu ma charakter przemijający, ustępujący średnio 4, 6 miesięcy od zabiegu. Znikanie odpływu p-m było ściśle uzależnione od jego stopnia, im stopień odpływu był wyższy, tym odpływ wsteczny utrzymywał się dłużej (tab. I).
Odpływ p-m występujący przed jak i po PERS częściej występował u chorych z dużym gruczolakiem i przy wyższym stopniu beleczkowania ściany pęcherza moczowego. Wśród 16 chorych z dużym gruczolakiem i domykalnym ujściem przed zabiegiem odpływ p-m po PERS wystąpił u 4 tj. u 25,0% operowanych. U wszystkich tych chorych stwierdzono trzeci, śródpęcherzowy płat gruczolaka (tab. II).
Spośród 30 chorych z beleczkowaniem I° odpływ p-m wystąpił tylko u 2 tj. 6,6% chorych, natomiast aż u 8 z 23 chorych z III° tj. u 34,8% (tab. III).
Znamienny bakteriomocz przed zabiegiem stwierdzono u 46,5% chorych natomiast po PERS aż u 89,2% operowanych (Chi2=2,45 p<0,05).
Gorączka po zabiegu występowała u 45,0% operowanych w grupie chorych z odpływem p-m wobec 61,0% chorych bez odpływu p-m.
Podwyższona temperatura ciała równa lub wyższa od 38°C występowała częściej w okresie pozostawania na cewniku w jednakowym stopniu u chorych z odpływem jak i bez odpływu p-m. Większość u chorych gorączkowało przez jeden dzień (tab. IV).
Najczęstszym objawem towarzyszącym gorączce w obu grupach chorych były dreszcze i to również w okresie pozostawania na cewniku. Natomiast bóle w okolicach lędźwiowych, jako wyraz lub objaw ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, jak również wstrząs septyczny wystąpiły u chorych bez odpływu p-m.
DYSKUSJA
Jak wykazano w pracy, odpływ p-m wystąpił po przezcewkowej elektroresekcji gruczolaka stercza u 6,5% chorych. Inni autorzy spostrzegli odpływ p-m po PERS gruczolaka stercza od 1,6 do 10,8% operowanych (3, 4, 7, 9). Po operacjach wyłuszczenia gruczolaka na drodze przezpęcherzowej lub pozapęcherzowej, odpływ p-m stwierdzano znacznie częściej bo aż 8,5 do 40,5% chorych (2, 3). Borówka udowodnił, że retrygonizacja szyi pęcherza zapobiega wystąpieniu odpływu p-m po przezpęcherzowej adenomektomii lub znacznie ogranicza jego występowanie po operacji sposobem Millina (2). W odróżnieniu od innych autorów stwierdziłem, że występowanie odpływu p-m przed jak i po PERS istotnie zależy od wielkości gruczolaka (2). Również odpływ p-m częściej występował u chorych z trzecim śródpęcherzowym płatem gruczolaka, na co także zwrócił uwagę Samellas (9).
Wykazano w pracy, że powstanie odpływu p-m przed jak i po PERS istotnie zależy od stopnia beleczkowania ściany pęcherza moczowego, co jest zgodne z doniesieniami innych autorów (1, 2, 7).
Na podstawie uzyskanych wyników nie można stwierdzić, by powstanie odpływu p-m zależało od zakażenia układu moczowego.
Zakażenie układu moczowego stwierdzono prawie u wszystkich chorych natomiast odpływ p-m wystąpił tylko u 6,5% operowanych. Gorączka z towarzyszącymi jej dreszczami występowała częściej w okresie pozostawania na cewniku, w jednakowym stopniu u chorych z odpływem jak i bez odpływu wstecznego.
Mechanizm odpływu p-m powstałego po PERS nie jest jasny. Wiadomo, że podczas PERS gruczolaka stercza trójkąt pęcherza moczowego zostaje pozbawiony swojego przyczepu cewkowego, a przy resekowaniu dużego, trójpłatowego gruczolaka dochodzi do uszkodzenia samego trójkąta. Po zagojeniu się loży trójkąt uzyskuje ponownie swoje oparcie w cewce moczowej. Wyniki niniejszej pracy wydają się potwierdzać tę zależność. Obecność uchyłka w okolicy ujścia moczowodowego skraca jego podśluzówkowy odcinek co tłumaczy częstsze występowanie odpływu p-m u chorych z trzecim stopniem beleczkowania ściany pęcherza moczowego (1, 7).
Wydaje się, że również czynnik zapalny spełnia jedynie rolę czynnika dodatkowego, uzupełniającego.
Można przypuszczać, że odpływ p-m po PERS gruczolaka stercza powstaje u chorych, u których ujścia moczowodowe były na pograniczu domykalności przed zabiegiem. Mechaniczne uszkodzenie trójkąta pęcherza oraz stan zapalny jego ściany mogą odgrywać rolę czynników wyzwalających odpływ p-m po zabiegu.
WNIOSKI
1.Po elektroresekcji gruczolaka stercza odpływ pęcherzowo-moczo
wodowy wystąpił u 6,5% chorych. Był odpływem jednostronnym, w większości pierwszego stopnia.
2.Odpływ wsteczny jest powikłaniem przemijającym, szybkość jego
ustępowania uzależniona jest od stopnia odpływu.
3.Odpływ p-m występował częściej u chorych z dużym gruczola
kiem stercza i u chorych z wyższym stopniem beleczkowania ściany pę cherza moczowego.
4.Odpływ pęcherzowo-moczowodowy nie wywiera istotnego wpływu
na przebieg pooperacyjny.