ZMIANY UMIERALNOŚCI Z PRZYCZYN UROLOGICZNYCH W POLSCE W LATACH 1970?1985 I ICH ZNACZENIE DLA PLANOWANIA DZIAŁALNOŚCI UROLOGICZNEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/1.

Umieralność spowodowana przez poszczególne choroby zależy przede wszystkim od zapadalności, ale poza tym od dostępności i skuteczności leczenia, od czynników środowiskowych, gospodarczych i społecznych, od stanu higieny i od sytuacji żywnościowej. Ingerencja medycyny kon­centruje się na zapobieganiu chorobom i na ich leczeniu. Tendencje wzrostowe lub spadkowe umieralności w dłuższych okresach mogą więc, zwłaszcza przy braku większych wahań zapadalności, posłużyć do oceny sprawności lecznictwa w danej dziedzinie.

W Polsce rejestruje się zgony mniej więcej od 25 lat dość dokładnie, podczas gdy np. jeszcze w roku 1959 autorami około 30,0°/o tych orzeczeń nie byli lekarze (2). Zapadalność rejestruje się tylko w stosunku do nie­których chorób, przede wszystkim dla nowotworów. Karty zgonów na­leży uważać za jedno z najpewniejszych źródeł informacji o stanie zdro­wia ludności, mimo błędów zdarzających się przy ich wypełnianiu, np. podawania jako przyczyny zgonu niewydolności krążenia, zamiast cho­roby pierwotnej. Natomiast analiza zachorowań, np. na podstawie zgło­szeń do lekarza lub rejestracji przyczyn absencji chorobowej, jest znacz­nie mniej dokładna i bardziej złożona (1, 2, 3).

Można przyjąć, że w dziedzinie urologii błędne określenia przyczyny zgonu będą z dwóch powodów stosunkowo rzadkie. Choroby te mają zwykle przed zgonem długi przebieg, a dolegliwości zmuszają do wczes­nego zgłaszania się do lekarza, w chwili zgonu rozpoznanie jest więc już najczęściej znane.

Sporządzając spisy umieralności z przyczyn urologicznych z lat 1970? ?1985, stwierdziliśmy przeważnie, wbrew apriorycznemu sceptycyzmowi, brak zmian skokowych, to znaczy nadmiernej wariancji. Szeregi tych liczb wykazują, z jednym wyjątkiem, bądź to stałość, bądź też zmiany niewielkie, ale jednokierunkowe ? wzrost lub spadek. Znamienność tych zmian zbadaliśmy za pomocą testu ,,t" Studenta, a wyniki tych badań wpisaliśmy do wykresów (ryc. 1?5).

CEL PRACY

Z analizy zmian zachodzących w okresie 1970?1985 w umieralności z przyczyn urologicznych próbujemy wysnuć wnioski dotyczące przy­szłych zadań urologii polskiej.

MATERIAŁ I METODA

Międzynarodowa klasyfikacja chorób, urazów i przyczyn zgonów (re­wizja II, 1975), ustalona przez Światową Organizację Zdrowia, ujmuje choroby urologiczne pod numerami 016, 185?189, 590?599, 600?608, 759 i 866. Z nich, praktycznie biorąc, tylko niektóre stanowią przyczynę liczby zgonów przekraczającej rocznie kilka lub kilkanaście (tab. I).

Pominęliśmy wodonercze (nr 591), gdyż przyczyny gwałtownego spad­ku umieralności w tej rubryce dopatrujemy się w rosnącej ścisłości klasy­fikowania chorych, których obecnie zalicza się w razie wtórnego wodo­nercza do kamicy, lub do guzów odbytnicy, stercza, macicy, pęcherza, a w razie wodonercza wrodzonego do wad wrodzonych. Pominęliśmy też urazy nerki (nr 866), gdyż rejestrowano je tylko do r. 1980.

Z zestawień Głównego Urzędu Statystycznego spisaliśmy liczby zgo­nów z przyczyn urologicznych z lat 1970?1985 (tab. II).

Posługując się liczbami mieszkańców Polski w poszczególnych latach, wziętymi z Rocznika Statystycznego, obliczyliśmy umieralność na 100.000 mieszkańców, a dla chorób męskich narządów płciowych na 100.000 męż­czyzn. Wyniki obliczeń przedstawiliśmy na 11 wykresach, z których z braku miejsca przedstawiamy tylko 5 (ryc. 1?5).

W odniesieniu do nowotworów przedstawiliśmy także zapadalność w oparciu o rejestry Centrum Onkologii w Warszawie.

WYNIKI

Jedynie umieralność z powodu chorób określonych numerami 590, 593 i 599 wykazuje raz, a mianowicie w r. 1980 zmiany skokowe, ściśle ze sobą związane tzn. wzrostowi liczby zgonów z numeru 590 o 271 odpowiada spadek z numerów 599 i 593 łącznie o 313. Jest to zjawisko wy­łącznie statystyczne, spowodowane zmianą określenia numeru 599, prze­prowadzoną przez Światową Organizację Zdrowia w r. 1979. Do r. 1979 nr 599 oznaczał ?inne choroby układu moczowego", natomiast od r. 1979 ?inne choroby cewki moczowej i dróg moczowych", to znaczy zakres znacznie mniejszy. Część zgonów wpisywanych dotychczas na nr 599 (i 593) wpisywano odtąd najprawdopodobniej na nr 590.

Globalnie liczba zgonów z przyczyn urologicznych wzrosła od r. 1970 do r. 1985 z 4789 do 7262, co wobec wzrostu ludności z 32,5 do 37,6 milionów oznacza wzrost umieralności z 14,7 do 19,3 na 100.000 ludności. W stosunku do sumy zgonów z wszystkich przyczyn oznacza to wzrost z 1,79 do 1,90%, a więc o około 5,0%>. Ten wzrost umieralności z przy­czyn urologicznych dotyczy przede wszystkim nowotworów, na które w r. 1970 przypadało 64,0%, a w r. 1985 ? 73,0% umieralności urolo­gicznej.

Znamienny wzrost umieralności stwierdziliśmy z następujących przy­czyn: rak nerki (ryc. 1) o 45,1%, rak pęcherza moczowego (ryc. 2) o 29,0%, rak stercza o 12,3%, zakażenia nerek (ryc. 3) o 53,3%. Ta ostatnia liczba jest nieco przesadzona, a to ze względu na skok w r. 1980, który jest zjawiskiem sztucznym, wyłącznie statystycznym, omówionym już wyżej. Umieralność na guzy jąder (ryc. 4) wzrastała w ciągu 11 lat, ale w ciągu 4 ostatnich lat rozpatrywanego okresu znamiennie spadła, a są to lata rozpowszechniania się nowych, skutecznych sposobów leczenia tych guzów. W tym czteroleciu zapadalność na nie nadal rośnie tak, że jest to w naszym materiale onkologicznym jedyny przypadek spadku umieralności przy wzroście zapadalności. Dla innych nowotworów uro­logicznych krzywa umieralności wznosi się równolegle do zapadalności, co można uznać za wyraz niewielkiej skuteczności leczenia.

Umieralność na gruczolak stercza (ryc. 5) wykazuje spadek o 16,2% w ostatnim sześcioleciu 1980?1985, prawdopodobnie w związku z rozpo­wszechnieniem się w tym okresie przezcewkowej elektroresekcji. Co­dzienna obserwacja wykazuje, że spadek zapadalności jest mniej praw­dopodobny. Umieralność z powodu kamicy nerkowej spadła o 23,9%, przy czym istnieje wśród lekarzy powszechne przekonanie, że zapadal­ność na kamicę stale rośnie, choć nasze dane statystyczne na ten temat są bardzo skąpe, obfitsze są za to z innych krajów europejskich. Staty­stycznie wykazuje też znamienny spadek niewielka umieralność na gruź­licę narządów moczowopłciowych, dziesięć do kilkunastu razy mniejsza od umieralności na kamicę nerkową. Umieralność na raka prącia i z po­wodu wad wrodzonych układu moczowego jest mniej więcej stała.

OMÓWIENIE

Zależność zmian umieralności od zapadalności jest wyraźna w onko­logii urologicznej. W innych jednostkach chorobowych nie rejestruje się zapadalności. Niemniej w obu tych grupach chorób nie umiemy wpływać na zapadalność. Może jedynie w odniesieniu do raka pęcherza zwalczanie nałogu palenia papierosów i alkoholizmu (zwłaszcza w ich skojarzeniu) mogłoby obniżyć zapadalność. W pewnej mierze możnaby też obniżyć za­padalność na zakażenia nerkowe, przede wszystkim przez zwalczanie za­każenia szpitalnego. Wymaga to znacznej rozbudowy urologicznej bazy szpitalnej, 2?3-krotnego zwiększenia liczby łóżek, rygorystycznej higie­ny szpitalnej, przede wszystkim pełnego zaopatrzenia w zbiorniki przyłóżkowe do odprowadzenia moczu w zamkniętym obiegu, zastąpienia w chorobach pęcherza, stercza i cewki moczowej tradycyjnych operacji ope­racjami wziernikowymi, przede wszystkim elektrochirurgicznymi, a w ka­micy nerkowo-moczowodowej przezskórnymi zabiegami endourologiczny­mi i zdalną litotrypsją nerkową falami wstrząsowymi. Te ostatnie zmiany obniżą umieralność w kamicy w znacznie wyższym stopniu, niż dotych­czas np. w RFN spadek przekroczył 50,0% (5).

Coroczna, powszechna Ultrasonografia nerek po 30 r. ż. mogłaby wy­kryć zarówno bezobjawowe, wczesne, a więc nieduże guzy nerki, ule­czalne operacyjnie w 80,0?90,0%, jak i wczesne drobne kamienie kie­lichowe, uleczalne nieinwazyjną techniką w 100,0%. Nie dojdzie wów­czas ani do zakażenia w kamicy, ani do bezobjawowego rozwoju kamieni odlewowych, przypadkowo wykrywanych między 30, a 50 r. ż., stano­wiących częstokroć przyczynę zgonu.

Ultrasonografia płodu pozwala na wykrycie wad wrodzonych ukła­du narządów moczowych i podjęcie leczenia natychmiast po urodzeniu, zanim dojdzie do zakażenia moczowego i niewydolności nerkowej.

Radykalne prostatektomie, nefrektomie i cystektomie oraz radykalna przezcewkowa elektroresekcja guzów pęcherza łącznie z systemową che­mioterapią oraz radioterapią w guzach stercza, pęcherza i w nasienia­kach jądra obniżą umieralność onkologiczną, podobnie jak to już nastą­piło w guzach jądra.

Dalsze rozpowszechnienie przezcewkowej elektroresekcji gruczolaka stercza doprowadzi i w tej dziedzinie do dalszego obniżenia umieralności.

Nie spotkaliśmy w piśmiennictwie podobnej analizy zmian umieral­ności urologicznej. Dla porównania w grę wchodzą jedynie wysoko ro­zwinięte kraje przemysłowe o podobnej strukturze wiekowej umieralno­ści, jak nasza. Albowiem w krajach III Świata większość zgonów przy­pada na dzieci do 15 r. ż. i spowodowana jest zakażeniami i cho­robami pasożytniczymi. Natomiast w krajach wysoko rozwiniętych więk­szość (65,0?70,0%) zgonów dotyczy osób po 65 r. ż. i spowodowana jest chorobami stercza i naczyń krwionośnych oraz rakiem (4).

WNIOSKI

1.Analiza zmian umieralności z przyczyn urologicznych w dłuższych, kilkunastoletnich okresach pozwala na ukierunkowanie zadań przyszłoś­ ciowych urologii w danym regionie.

2.Warto sprawdzić, czy tendencje wzrostowe i spadkowe umieralno­ ści urologicznej są szczególnie znamienne dla Polski, czy też występują także i w innych krajach wysoko rozwiniętych.

1. 1. Branowitzer Z.: Zgłoszenia do lekarza i zachorowania ludności Polski. Przeg. Epid., 1974, 28, 196. ? 2. Kostrzewski J,: Zdrowie ludności Polski w świetle da­nych o chorobach i zgonach. PZWL, Warszawa, 1977. ? 3. Kramer M. S.: Clinical epidemiology and biostatistics. Springer, Berlin ? Heidelberg ? Tokio ? New York, 1988. ? 4. Rocznik Statystyczny Światowej Organizacji Zdrowia za r. 1984. WHO, Genewa, 1985. ? 5. Vahlensieck W., Hesse A., Schaefer R. M.: Epidemiolo-gische Studien zur Inzidenz, Pravalenz und Mortalitat des Harnstetnleidens in der Bundesrepublik Deutschland 1979 und 1984. w: Pathogenese und Klinik der Harn-steine XII. Steinkopff, Darmstadt, 1986.