WARTOŚĆ WEWNĘTRZNEGO DRENAŻU GÓRNYCH DRÓG MOCZOWYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/4.

Do wewnętrznego drenowania górnych dróg moczowych służą ela­styczne cewniki moczowodowe zagięte na obu końcach, (double pig tail ureteral catheter, ureteral catheter double J). Zagięcie dogłowowego koń­ca cewnika znajduje się w miedniczce nerkowej, prosta część cewnika przebiega przez moczowód, zagięcie zaś końca doogonowego znajduje się w pęcherzu moczowym. Cewnik dzięki zagięciom utrzymuje swe poło­żenie w górnych drogach moczowych. Odpowiednia elastyczność mate­riału, z jakiego wykonany jest cewnik sprawia, że układa się on zgodnie z krzywiznami moczowodu, nawet w czasie aktywności ruchowej chorego, a zagięcia końców cewnika zapobiegają uszkodzeniu miedniczki nerkowej i pęcherza.

Wynalazcą samoutrzymującego się, podwójnie zagiętego cewnika mo­czowodowego jest Finney (1). Autor ten opisał metodę wewnętrznego drenowania górnych dróg moczowych tymi cewnikami w 1978 roku. Od tego czasu stosuje się je coraz powszechniej w celu wyeliminowania za­burzeń przepływu moczu z nerki do pęcherza, oraz w celu modelowa­nia moczowodu po operacjach (2, 3, 4, 6, 7).

Samoutrzymujący się cewnik moczowodowy można wprowadzić do górnych dróg moczowych drogą wstępującą przez cystoskop lub drogą zstępującą przez nefroskop, a także pod kontrolą fluoroskopową przez pochewkę rozszerzadła przetoki nerkowej wytworzonej metodą nakłucia. W razie potrzeby, istnieje również możliwość umieszczenia cewnika śródoperacyjnie przez nacięcie miedniczki nerkowej lub moczowodu, bądź wprowadzenie go do moczowodu przez otwarty pęcherz, np. po przeszcze­pieniu moczowodu do pęcherza.

MATERIAŁ I METODA

Wewnętrzny drenaż górnych dróg moczowych za pomocą samoutrzy-mujących się cewników moczowodowych stosujemy od 1984 roku, uży­wając poliuretanowych cewników firmy B. Braun Melsungen znajdują- cych się w zestawach ?Urecath".

W latach 1984?1988 drenaż wewnętrzny zastosowano u 54 chorych (35 kobiet, 15 mężczyzn i 4 dzieci) w wieku od 7 do 72 lat. U 51 cho­rych cewnik wprowadzono do jednego moczowodu, a u 3 do obydwu moczowodów. Ogółem modelowano 57 moczowodów. U 28 chorych cew­nik wprowadzono przez cystoskop (w tej liczbie 3 obustronnie), u 6 przez przetokę nerkową wytworzoną nakłuciem przezskórnym i u 20 śródope­racyjnie (u 18 od strony miedniczki nerkowej i u 2 po przeszczepieniu moczowodu do pęcherza drogą wstępującą). Liczbę chorych oraz metodę wprowadzenia cewnika przedstawia tabela I.

Wskazania do umieszczenia cewnika w moczowodzie były następują­ce: przeszkoda w odpływie moczu z moczowodu do pęcherza, przecieka­nie moczu przez ranę operacyjną po operacji plastycznej zwężenia połą­czenia miedniczkowo-moczowodowego lub pielolitotomii, konieczność mo­delowania moczowodu po przezskórnym rozcięciu zwężenia podmiednicz­kowego za pomocą ureterotomu optycznego, plastyka połączenia mied­niczkowo-moczowodowego, przypadkowe uszkodzenia górnego odcinka moczowodu w czasie operacji kamicy nerkowej, zespolenie moczowodowo­-moczowodowe koniec do końca.

Przeszkoda w odpływie moczu do pęcherza u 5 chorych była wyni­kiem nowotworowego nacieczenia moczowodu szerzącego się z szyjki ma­cicy. U 1 z nich przeszkoda występowała obustronie. U innej chorej zwę­żenie moczowodu było spowodowane przez naciek nowotworowy prze­strzeni zaotrzewnowej ? gruczolakoraka przewodu pokarmowego. Zwę­żenia ujść pęcherzowych obydwu moczowodów u 1 chorej spowodowała malakoplakia pęcherza. Cewniki wprowadzono do moczowodów po przez­cewkowej elektroresekcji zmienionej błony śluzowej pęcherza wraz z uj­ściami moczowodowymi. Do upośledzenia drożności moczowodów u 1 chorej doszło po brzuszno-kroczowym odjęciu odbytnicy z powodu raka. U 13 chorych jednostronna niedrożność moczowodu była następstwem utkwienia w moczowodzie fragmentów kamieni rozkruszonych falami uderzeniowymi wyzwalanymi pozaustrojowo (ESWL).

Przeciekanie moczu po plastyce zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego było powodem wprowadzenia cewnika do moczowodu u 3 chorych, przeciekanie moczu po nefrolitotomii, pielolitotomii i ure-terolitotomii u 5 chorych. Cewnik po przezskórnej ureterotomii optycznej pozostawiono u 6 chorych, po plastyce połączenia miedniczkowo-moczo­wodowego lub przypadkowym uszkodzeniu połączenia miedniczkowo-mo­czowodowego, do którego doszło podczas usuwania kamieni nerkowych u 14 chorych. Trzykrotnie pozostawiono cewnik samoutrzymujący po zespoleniu moczowodowo-moczowodowym z powodu uszkodzenia moczo­wodu podczas operacji ginekologicznej. U 2 chorych cewniki pozostawio­no w moczowodach przeszczepionych do pęcherza. Wskazania do modelo­wania moczowodów cewnikami podwójnie zagiętymi oraz czas utrzymy­wania cewników przedstawia tabela II.

Czas utrzymywania cewników w moczowodach, przedstawiony szcze­gółowo w tabeli II, uzależniono od przyczyn, które spowodowały ko­nieczność zastosowania drenażu wewnętrznego. Cewniki utrzymywano najkrócej (od 10 do 20 dni) u chorych, u których wprowadzano je w celu zagojenia miedniczki nerkowej lub połączenia miedniczkowo-mo­czowodowego, po operacjach plastycznych zwężeń podmiedniczkowych, po operacyjnym usunięciu kamieni nerkowych oraz u chorych po prze­szczepieniu moczowodu do pęcherza. Średni czas utrzymywania cewni­ków wprowadzonych w celu wyeliminowania przeszkody spowodowanej utkwieniem w moczowodzie fragmentów kamieni kruszonych metodą ESWL wynosił 22 dni. Cewnik u chorych leczonych metodą przezskór­nej ureterotomii optycznej utrzymywano przez 6 tygodni. U pozostałych chorych, u których istniała konieczność długotrwałego modelowania gór­nych dróg moczowych wymieniano cewniki zwykle nie rzadziej, niż, co 8 tygodni.

WYNIKI

Wewnętrzny drenaż górnych dróg moczowych okazał się skuteczny u 48 chorych (90,0%). Powikłania, które doprowadziły do niepowodzenia drenażu wystąpiły u 6 chorych (l0,0%). U 4 chorych cewnik wysunął się całkowicie z górnych dróg moczowych do pęcherza, a 1 z nich wydalił cewnik przez cewkę na zewnątrz. U 1 chorego doszło do zatkania cew­nika skrzepami krwi. Cewnik usunięto w następnej dobie po jego wpro­wadzeniu. Ponadto 31 chorych odczuwało w pierwszych dniach po wpro­wadzeniu cewnika bolesne parcie na mocz. Ustępowało ono z reguły po podaniu chorym leków przeciwbólowych i spazmolitycznych. 3 chorych skarżyło się na bóle nerki zaopatrzonej cewnikiem. Drobne fragmenty kamieni moczowych w świetle cewników stwierdzono u wszystkich cho­rych, u których cewnik wprowadzono po zabiegu ESWL. Inkrustacje w świetle cewnika oraz na zewnętrznej powierzchni jego pęcherzowego końca stwierdzono u 14 chorych. Cewniki utrzymywano u nich od 14 do 35 dni. Odczyn moczu u tych chorych był zasadowy.

OMÓWIENIE

Na podstawie naszego dotychczasowego doświadczenia możemy stwier­dzić, że wewnętrzny drenaż górnych dróg moczowych cewnikami mo­czowodowymi o zagiętych końcach stanowi korzystną alternatywę odpro­wadzenia moczu z układu kielichowo-miedniczkowego nerki przez prze­tokę nerkową, ureterostomię ?in situ", lub cewnik moczowodowy wypro­wadzony z miedniczki nerkowej przez, moczowód, pęcherz i cewkę mo­czową na zewnątrz. Drenaż wewnętrzny, w porównaniu z zewnętrznym odprowadzeniem moczu z nerki, stwarza mniejsze ryzyko zakażenia dróg moczowych. Niewątpliwą zaletą podwójnie zagiętego cewnika moczowo­dowego jest fakt, że chory po jego wprowadzeniu może zachować pełną aktywność ruchową (1, 2, 3, 5).

Umieszczenie cewnika double J w drogach moczowych zawsze prowa­dzi do odpływu pęcherzowo-moczowodowego. U niektórych chorych od­pływ objawia się bólami nerki, które nasilają się w czasie mikcji (5). Z tego powodu niekiedy zachodzi potrzeba odprowadzenia moczu z pę­cherza przez cewnik. Przekonaliśmy się, że takie postępowanie jest ko­nieczne u chorych, u których drenaż wewnętrzny zastosowano w celu wyeliminowania wyciekania moczu przez ranę operacyjną po operacjach plastycznych połączenia miedniczkowo-moczowodowego lub pielolitotomii. Wtedy cewnik wprowadzony na stałe przez cewkę należy utrzymywać przez 5?7 dni.

Drobne fragmenty kamieni nerkowych wnikające w obręb światła cewnika u chorych leczonych metodą ESWL nie powodują na ogół nie­drożności górnych dróg moczowych. Mocz może bowiem przepływać do pęcherza między cewnikiem a ścianą moczowodu (4).

Drenaż wewnętrzny jest bardzo korzystny u chorych, u których do niedrożności moczowodu doszło wskutek nacieczenia nowotworowego. Za­stosowanie cewnika podwójnie zagiętego pozwala bowiem uniknąć nie­wygodnego dla chorych odprowadzenia moczu przez nadpęcherzową prze­tokę moczową (2, 3, 6, 7). U takich chorych istnieje jednak konieczność wymieniania cewnika, zgodnie z zaleceniami producenta, nie rzadziej niż co 8 tygodni. Z naszego doświadczenia wynika, że u chorych bez zakaże­nia dróg moczowych spowodowanego przez drobnoustroje zasadotwórcze, cewnik można utrzymywać nawet ponad 10 tygodni. Wymiana cewnika nie sprawia na ogół trudności. Cewnik usuwa się przez cystoskop za pomocą kleszczyków do biopsji. U chorych, u których nie ma potrzeby jego wymiany, można dokonać usunięcia bez cystoskopii. W tym celu należy umocować do pęcherzowego końca cewnika długą nić nylonową, którą w czasie umieszczania cewnika w górnych drogach moczowych wy­prowadza się przez cewkę na zewnątrz. Nić nie utrudnia oddawania mo­czu. Cewnik usuwa się przez jej pociągnięcie.

1. 1. Finny R.: Experience with new Double J ureteral catheter stent. J. Urol, 1978, 120, 678. ? 2. Gomuła A., Aleksandrowicz A., Stawarz B.: Wewnętrzne szy­nowanie moczowodu. Urol. Pol., 1988, 41, 3, 173. ? 3. Hamann F., Haacke C, Melchior H.: Ureter ? Dauerschienung mit Polyurethan ? Katheter. Urologe(B), 1982, 22, 3, 116. ? 4. Libby J., Meacham R., Griffith D.: The role of silicone ure­teral stents in extracorporal shock wave lithotripsy of large renal calculi. J. Urol., 1988, 139, 15. ? 5. Pollard S., Mac Falane R.: Symptoms arising from double J ureteral stends. J. Urol., 1988, 139, 37. ? 6. Stolarczyk J., Sokołowski J.: Przydat­ność kliniczna cewnika S. Urol. Pol., 1986, 39, 4, 269. ? 7. Tolle E., Kleinhans G.: 15 Jahre Erfahrung mit inneren Ureterschiene (Endoprothese). Urologe (B), 1983, 23, 5, 230.