PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przegląd piśmiennictwa chirurgicznego. Urologia. Listopad 2002 – październik 2003 r. (część I)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2004/57/1.

autorzy

Andrzej Borkowski, Tomasz Borkowski
Urazy Urazy nerek Urolodzy z kilku klinik niemieckich stworzyli model do eksperymentalnego badania mechanizmu urazu nerki. Do badania użyto 6fi wypreparowanych świńskich nerek z zachowana perfuzją i wypełnionym układem kielichouo--miedniczkowym (ukm) oraz moczowodcm. Na grzbietowa powierzchnię nerki z wysokości od 0.1 do 1 m spuszczany był krążek o wadze L450gi średnicy 10 cm. co równało się przyłożeniu siły od 1.4 do 14.2 |. Odkształcenia nerki rejestrowane były za pomocą przyrządów piezoelektrycznych. Mierzono również ciśnienie wewnątrz ukm. Najpóźniej pęka nerka na wysokości biegunów, najwcześniej (pod wpływem najmniejszej siły) dochodzi do drobnych pęknięć w centralnej części w miejscu połączenia miąższu nerki z miedniczką. Mechanizm urazu polega najprawdopodobniej na ucisku miąższu (wywołanym przez uraz zewnętrzny) na nicpoddający się. mało elastyczny, wypełniony płynem ukm. Urazy te, na ogól trudne do uwidocznienia za pomocą badań obrazowych, mogą być w przyszłości przyczyna nadciśnienia lub blizn, powodujących zastój moczu w którymś z fragmentów ukm. Zdaniem autorów ten typ urazów powinien znaleźć swoje miejsce w przyjętych dzisiaj klasyfikacjach urazów nerek 111. Urazy moczowodów Urolodzy z ekipy McAnincha z San Francisco przeanalizowali swój materiał dotyczący urazów moczowodów związanych z wypadkami. Urazy tego typu zdarzają się rzadko, jedynie 58 na 4000 uszkodzeń urazowych narządów układu moczowo-płciowego (24 rany postrzałowe. 9 kłutych, tylko 5 urazów zamkniętych). Urografia pozwoliła na rozpoznanie jedynie u 40% chorych. Tomografię i ureteropie-lografię wykonywano rzadko, ale wówczas były diagno- styczne w 100% przypadków. Rozpoznanie na ogół ustala się podczas laparotomii. 75% urazów towarzyszył krwiomocz. 50% spadek ciśnienia. Uszkodzeniu najczęściej ulega górny odcinek moczowodu (70%). rzadziej dolny 122\\\"\\\',). najrzadziej środkowy (8%). W większości były lo uszkodzenia krótkie, w których możliwe było zespolenie kikutów bez napięcia [2], Urazy cewki Zaburzenia erekcji po urazach cewki tylnej, spowodowanej złamaniem kości miednicy, mogą być wywołane uszkodzeniem unerwienia ciał jamistych, urazami tętnic sromowych lub oboma powyższymi mechanizmami łącznie. Czasami uszkodzenia te mogą nastąpić albo nasilać się po operacjach rekonstrukcyjnych cewki. Dlatego bardzo ważne jest udokumentowanie tych zmian przed zabiegiem naprawczym. Autorzy proponują sposób postępowania, polegający na rejestracji jakości wzwodów nocnych urządzeniem RigiScan. Jeżeli zapis jest nieprawidłowy, wywołuje się sztuczny wzwód. podając prostaglandynędociał jamistych i wykonuje ultrasonografię w celu udokumentowania przepływu w naczyniach prącia. Jeżeli przepływ jest prawidłowy zaburzenia erekcji spowodowane są uszkodzeniami nerwów, jeżeli nie. uszkodzenia naczyń dokumentuje się wykonując arleriografię tętnic biodrowych wewnętrznych. Najczęstsze są zaburzenia erekcji spowodowane uszkodzeniami nerwów. W materiale autorów u 25 kolejnych chorych (średnia wieku: 2S.fi roku I zaburzenia erekcji stwierdzono u IS (72%). 1 5 było pochodzenia neurogennego, a tylko 5 l2S\\\",\\\',) pochodzenia naczyniowego 15|. Nadciśnienie naczyńionerkowe Nadciśnienie tętnicze naczynionerkowc rozpoznawane u 1 % dorosłych jest znacznie częstsze u dzieci (5-2 5%). Metodą z wyboru była dotychczas nelrektomia. Wykorzystując doświadczenia z chirurgii nerkowooszczędzającej {liephron sparing) w leczeniu niedużych guzów nerki, urolodzy z Nowego Yorku wykonali u sześciorga dzieci w wieku od 10 do 16 lat częściową nefrektomię w zaburzeniach dotyczących naczyń lub miąższu jednego z segmentów nerki. Rozpoznanie oparte było na stwierdzeniu podwyższonego poziomu renizry w żyle odpowiedniego segmentu nerki, jej obniżenia w żyle po stronie przeciwnej oraz na badaniach obrazowych i izotopowych, dokumentujących marskość i obniżenie czynności odpowiedniego fragmentu. U wszystkich dzieci ciśnienie krwi powróciło do normy i pozostało stabilne podczas 10-letnich obserwacji [4]. Nowotwory Powierzchowne nowotwory pęcherza moczowego (pnp) Coraz więcej grup badawczych donosi o klinicznej przydatności techniki FISH {fluorescence in situ hybridization) w rozpoznawaniu pierwotnych i nawrotowych pnp. Metoda polega na rozpoznawaniu typowych dla tych nowotworów zmian w chromosomach 3.7. 17 i 9p21 przez dodanie do moczu specjalnych próbek DNA. umożliwiających wykrycie nieprawidłowości chromosomalnych. dzięki różnorodnemu zabarwieniu widocznemu w świetle fluoroscencyjnym. Badacze z Barcelony porównali klasyczną technikę cytologii z FISH u 86 chorych z pnp. Wykorzystując FISH podwojono wykrywalność pnp niskich stopni w stosunku do badań cytologicznych i zidentyfikowano wszystkie pnp w stopniu G3 (czułość cytologii i FISH wyniosła odpowiednio Gl - 25% i 53.3%. G2 - 66.6% i 83.3%. G3 -94,7% i 100%) [5]. Grupa urologów i patologów z Rochester ponownie zwróciła uwagę na zjawisko progresji, ale także, o czym często się zapomina, na regresję stopnia złośliwości G guzów nawrotowych w stosunku do guzów pierwotnych. Progresję stwierdzono u 15% chorych z pnp (11% - Gl i G2. 45% - G3). Regresję stopnia złośliwości stwierdzono aż u 50% chorych. Co bardzo ważne, stwierdzono również, że w wielu nowotworach nawrotowych dochodzi do utraty ekspresji p5 3. Ekspresję p5 3 wykryto jedynie u 7z21 chorych mających dodatnią ekspresję guza pierwotnego i u 2 z 12, u których ekspresja była ujemna. Fakty te mogą oznaczać, że guzy nawrotowe powstają raczej w następstwie procesu no-wotworzenia. niż w wyniku ekspansji guza pierwotnego, czy też jako następstwo „wszczepiania się\\\" komórek nowotworowych. Autorzy sugerują także, że należałoby zrewidować pogląd o odrębnej genetycznie ścieżce rozwoju powierzchownych i naciekających nowotworów pęcherza [6). Małe nawrotowe brodawczakowate guzki o niskim stopniu złośliwości (TaGl. TaG2) rosną wolno, bardzo rzadko wykazując progresję. Uzasadniona jest postawa, aby nie resekować ich zaraz po rozpoznaniu, ale obserwować ich wzrost, a resekcję odwlec nawet o kilkanaście miesięcy. Leczenie jest wówczas tańsze, chory ma mniej resekcji i mniej znieczuleń. Soloway obserwował zgodnie z tymi założeniami 32 chorych. Średnio resekcję opóźniono o 10.09 miesiąca. Średnica guza rosła przeciętnie o 1.77 mm na miesiąc. U żadnego chorego nie doszło do naciekania błony mięśniowej, a aż u 8 obserwowano zniknięcie guza (błąd pierwotnego rozpoznania?, martwica?) [7]. Zwrócono uwagę na możliwą rolę cyklooksygenazy typu 2 (C0X-2). enzymu uczestniczącego w powstaniu pro-staglandyny H2 (uznany karcinogen nowotworów kolo-rektalnych), w nawrotach i progresji pnp. Zbadano ekspresję C0X-2 w komórkach guza u 3 7 chorych z nowotwora-miTlG3. Ekspresja COX-2 w sposób znaczący statystycznie (p=0.0493) przepowiadała zarówno nawrót, jak i progresję (p=0.0272). Zależności takiej nie udało się wykryć dla wieku chorego, wielkości czy wieloogniskowości zmian. Odkrycie to otwiera drogę do ewentualnego zastosowania inhibitorów C0X-2 w celu zapobiegania nawrotom i progresji pnp [8]. Dokonano meta-analizy wszystkich publikowanych doniesień dotyczących wpływu dopęcherzowych wlewek BCG na zapobieganie progresji u chorych z pnp. W 24 doświadczeniach klinicznych oceniano 486 3 chorych ze średnim czasem obserwacji 2.5 roku. Zmniejszenie odsetka progresji zaobserwowano jedynie u chorych otrzymujących wlewki BCG w schemacie podtrzymującym (maintenance). Redukcja ryzyka progresji wyniosła 2 7% i była znamienna statystycznie (p=0.001) [9]. Grupa urogenitalna EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) na podstawie obserwacji 487 chorych leczonych BCG zweryfikowała opinię, że u chorych, u których obserwuje się nasilony odczyn miejscowy lub ogólny po wlewce dopęcherzowej BCG. wyniki leczenia są lepsze. To błędne przekonanie wynikało z faktu, że chorzy korzystnie reagujący na leczenie otrzymywali wlewki BCG dłużej, a tym samym stwierdzano u nich więcej niepożądanych odczynów. Jeżeli brana była pod uwagę toksyczność podczas pierwszych sześciu miesięcy leczenia, nie odnaleziono żadnego jej związku z nawrotami lub progresją [10]. Doświadczalnie stwierdzono, że jonoforeza zwiększa transport Mitomycyny C (MMC) przez błonę śluzową pęcherza. W kilku ośrodkach włoskich postanowiono sprawdzić, czy zjawisko to może mieć zastosowanie praktyczne. 106 pacjentów po resekcji przezcewkowej wieloogniskowych raków śródnabłonkowych lub pnp w stadium Tl podzielono na trzy grupy po 36 chorych, którym podawano wlewki z BCG. MMC sposobem tradycyjnym lub wlewki z MMC przy użyciu prądu stałego 20 mA podczas 30-minutowcgo seansu. Stosowano sześć cotygodniowych wlewek. Po trzech miesiącach chorzy, którzy nie mieli wznowy. otrzymywali jedną wlewkę miesięcznie przez okres 10 miesięcy, chorzy ze wzno-wą mieli powtórzoną sześciotygodniową serię. Odpowiednio dla BCG. MMC przy użyciu jonoforezy i MMC podawanej w sposób tradycyjny, całkowitą odpowiedź po trzech miesiącach obserwowano u: 58%. 53% i 28% chorych (p=0.036). całkowitą odpowiedź po sześciu miesiącach u 64%. 58% i 31% (p=0.012). średni czas do wznowy wyniósł 26. 35 i 19.5 miesiąca (p=0.013). Najwyższe stężenie MMC w surowicy wynosiło 43 ng/ml po jonoforezie i 8 ng/ml po sposobie tradycyjnym. Jonoforeza zwiększa przepływ MMC przez ścianę pęcherza i poprawia wyniki leczenia pnp [11]. Naciekające nowotwory pęcherza Cystektomia nadal pozostaje złotym standardem leczenia naciekających nowotworów pęcherza. Po cystektomii potrafimy najlepiej określić rzeczywiste stadium zaawansowania i przewidzieć rokowanie, osiągamy najmniejszy odsetek przetrwania choroby nowotworowej i najlepsze przeżycia odległe. Opublikowana właśnie seria Skinnera i Steina z Los Angeles, uznanych autorytetów w tej dziedzinie, może stanowić standard odniesienia, z którym można porównywać własne wyniki leczenia chirurgicznego, jak i rezultaty radioterapii. Autorzy omawiają doświadczenia związane z wykonaniem 1054 cystektomii wiatach 1971-1997. Część z chorych w zależności od okresu, w którym byli operowani, otrzymywała dodatkową radioterapię lub chemioterapię przed- lub pooperacyjną. U 246 chorych (24%) stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych. Wśród chorych z N- u 594 (56%) choroba ograniczona była do pęcherza, a u 214 (20%) stwierdzano naciek okołopęcherzo-wy. 27 chorych (3%) zmarło w okresie do 30 dni po operacji. Powikłania wczesne (do 90 dni po operacji) wystąpiły u 28% chorych, w zależności od sposobu odprowadzenia moczu (25% operacja Brickera. 2% ureterosigmoideosto-mia. 35% szczelny zbiornik. 38% zastępczy pęcherz jelitowy), czy od zastosowania dodatkowej chemioterapii i radio-terapii. Dla całej grupy 10-letnie przeżycie wolne od wzno-wy wyniosło 66%. a przeżycie całkowite 43%. Chorzy umierali na raka do trzeciego roku po operacji, potem z powodu chorób towarzyszących. Pięcio- i dziesięcioletnie przeżycie wolne od wznowy dla chorych z NO wyniosło odpowiednio (w procentach): PO-92 i 86. Pis-91 i 89. Pa-79 i 74. PI - 83 i 78. P2 - 89 i 87. P3a- 78 i 76. P3b- 62 i 61, P4 - 50 i 45. Odpowiednie liczby dla NO (cała grupa): 78 i 75. dla N+ 35 i 34 (1-4 węzłów zajętych 41 i 40. >5-24 i 24). dla NO ograniczonego do pęcherza - 85 i 82. dla NO z naciekaniem poza pęcherz- 30 i 30 112]. Urolodzy z Iowa na podstawie rejestru chorób nowotworowych (SEER program w USA) potwierdzili coraz częściej pojawiające się w literaturze doniesienia, że zakres limfadenekomii wpływa dodatnio na przeżycie u chorych z naciekającymi nowotworami pęcherza i przerzutami do węzłów chłonnych. Liczba usuniętych i zbadanych histopatologicznie węzłów musi wynosić co najmniej 10-14. Ryzyko śmierci z powodu raka w stadium zaawansowania l-III jest większe u osób. u których usunięto 0-3 węzłów, niż u tych. u których usunięto ponad trzy węzły (hazard ratio od 1-1,2 do 0.41-0.58). W stadium IV większego znaczenia prognostycznego nabiera nie liczba usuniętych węzłów, ale stosunek wszystkich usuniętych węzłów chłonnych do tych zajętych nowotworowo [13], Zachowanie pęcherza {bladder preservation) u chorych z nowotworami naciekającymi błonę mięśniową jest ciągle leczeniem eksperymentalnym. Zespół urologów i chemio-terapcutów z Włoch przedstawił 14-letnie doświadczenie oparte na obserwacji 104 chorych. Ci. u których rozpoznano nowotwór w stadium T2-T4. byli poddawani trzem cyklom chemioterapii systemowej według schematu M-VAC (metotreksal, winblastyna, doksorubicyna i cisplatyna). a następnie wykonywano u nich ponowną resekcję przez-cewkową i badanie KT. W zależności od odpowiedzi na chemioterapię chorzy byli obserwowani, mieli cystektomię częściową lub cystektomię radykalną. Pięcioletnie przeżycie u chorych, u których po chemioterapii stwierdzano obniżenie stopnia zaawansowania (downstaging) do TO, Tis lub Tl, wyniosło 69%, w przeciwieństwie do 26% dla tych. którzy nie odpowiedzieli na chemioterapię. Odpowiedź na chemioterapię może stanowić podstawę selekcji chorych z nowotworami naciekającymi błonę mięśniową do programów umożliwiających zachowanie pęcherza [14]. W związku z kłopotami służby zdrowia w Polsce i wydłużającymi się kolejkami chorych czekających na cystektomię. złowróżbnego znaczenia nabiera praca urologów z Filadelfii. Na podstawie analizy przebiegu pooperacyjnego po cystektomii. wykonanej u 290 chorych z naciekającymi nowotworami pęcherza, stwierdzili, że jeżeli od rozpoznania raka naciekającego błonę mięśniową (diagnostyczna resekcja przezcewkowa) do chwili wycięcia pęcherza minie więcej niż 12 tygodni, to naciekanie nowotworu poza pęcherz lub/i przerzuty do węzłów chłonnych stwierdza się u 84% chorych, a trzyletnie przeżycie wynosi 34.9%. Jeżeli okres ten jest krótszy, to naciekanie poza pęcherz lub/i przerzuty do węzłów chłonnych stwierdza się jedynie u 48.2% chorych, a trzyletnie przeżycie wynosi 62.1%. Okres ten nie jest oczywiście bardzo ścisły pod względem biologicznym, ale dostarcza cennej wskazówki, że podjęcie decyzji co do leczenia radykalnego w naciekających nowotworach pęcherza powinno nastąpić przed upływem trzech miesięcy (opóźnienie spowodowane jest zazwyczaj poszukiwaniem przez chorego drugiej opinii) [15]. W wielu ośrodkach prowadzone są prace mające na celu zmniejszenie odsetka nietrzymania moczu oraz zaburzeń erekcji i ejakulacji po wycięciu pęcherza, przez oszczędzenie pęczków naczyniowo-nerwowych oraz pęcherzyków nasiennych i nasieniowodów. Vallancien przedstawi! pracę wynikającą z obserwacji 100 chorych (średni czas obserwacji: 38 miesięcy), u których w czasie tego samego zabiegu wykonuje się przezcewkowa resekcję stercza (TURP), wycięcie pęcherza bez nasieniowodów i pęcherzyków nasiennych oraz zespolenie zastępczego pęcherza jelitowego w kształcie litery „Z\\\" z brzegami torebki stercza. Aby zachować „czystość onkologiczną\\\", do zabiegu kwalifikuje się chorych z prawidłowym wynikiem badania per rectum i prawidłowym poziomem PSA. W razie wątpliwości wykonuje się biopsję stercza. Ponadto w czasie zabiegu materiał uzyskany w czasie resekcji przezcewkowej, jak i dodatkowe biopsje pozostawionej torebki stercza, zostają poddane badaniu histologicznemu. Pięcioletnie przeżycie wyniosło: pTaTlNO-96%. pT2N0- 83%. pT3N0 - 71%. N+ - 54%. 97% chorych w pełni kontroluje trzymanie moczu w dzień, a 9 5% w nocy. 82% chorych zachowało potencję, dziesięciu ma potencję osłabioną. U wszystkich stwierdza się ejakulacje wsteczne związane z TURP [16]. Jeszcze dalej w tym względzie idą prace urologów holenderskich. U 24 mężczyzn, pragnących zachować prawidłowe erekcje i ejakulacje, pozostawiają nietknięty stercz, z którym zespalają zastępczy pęcherz jelitowy typu Stude-ra. Do operacji kwalifikowali chorych, u których wykluczono obecność nowotworu w szyi pęcherza, cewce sterczowej i w sterczu. Wszyscy chorzy całkowicie kontrolują mikcję w dzień, trzech używa pieluch w nocy. Potencję zachowało 20 chorych, prawidłowe ejakulacje 10 z nich. Dodatkowo dwóch ma naprzemiennie ejakulacje prawidłowe i wsteczne. Jednakowoż obecność stercza i szyi pęcherza poniżej pęcherza jelitowego o słabszej sile skurczu powoduje, iż u niektórych chorych mikcja musi być wspomagana tłocznią brzuszną, u niektórych stwierdza się zaleganie moczu. a czterech chorych wymaga samocewnikowania (C.I.C) [17]. Zaawansowany wiek. zły stan ogólny i niewydolność nerek u chorych z zaawansowanym rakiem pęcherza stanowią przeciwwskazanie do chemioterapii opartej na cis-platynie czy nawet kombinacji gemcitabiny z paclitakse-lem. W badaniach klinicznych II fazy stwierdzono u tych chorych dobrą tolerancję i interesującą skuteczność na kombinacje: paclitakselu z karboplatyną [18] czy gemcitabiny z epirubicyną [19]. Po kombinacji gemcitabiny z epi-rubicyną odnotowano poprawę subiektywną u 73% chorych, a poprawę stanu ogólnego u 64%. Te dwie kombinacje wielolekowe wymagają potwierdzenia w dalszych badaniach klinicznych II fazy i porównania skuteczności z innymi lekami w badaniach fazy III. Nowotwory nerki i moczowodu Badania izotopowe nerek dotychczas stosowane były do monitorowania czynności nerek uszkodzonych procesem zapalnym (np. odpływ pęcherzowo-nerkowy u dzieci) czy do oceny stanu nerki przed podjęciem decyzji o leczeniu zachowawczym lub ncfreklomii. Urolodzy z Izraela podjęli pracę mającą na celu wykorzystanie badań izotopowych do prognozowania wydolności nerek po jednostronnej ne-frektomii. U 42 chorych przed zamierzoną nefrektomią wykonali scyntygrafię przy użyciu DMSA {diinercapto-succ-inic acid) oraz określili klirens kreatyniny w rok po wycięciu nerki. Ustalili, że jeżeli przed zabiegiem pozostawiana nerka nie wychwytuje więcej niż 11% radioizotopu, to u ponad 75% chorych należy się spodziewać w okresie pooperacyjnym niewydolności nerek (określanej jako klirens kreatyniny <4() ml/min.) [20]. Trwają prace nad doskonaleniem mało inwazyjnych metod niszczenia guzów nerki, z których najbardziej zaawansowana, wielokrotnie już opisywana w poprzednich edycjach ..Przeglądów piśmiennictwa\\\", jest metoda termo-ablacji (radiofrequency ablation). Radioterapia, z powodu niskiej czułości nowotworów nerki na promieniowanie X i zależnej od dawki możliwości uszkodzenia tkanek otaczających, pozostawała na uboczu tych poszukiwań. Przedstawiono badania, które mogą zmienić ten stan rzeczy. Znany zespół z Kliniki w Cleveland zaprezentował urządzenie o nazwie „Cyberknife\\\". Miniaturowy przyspieszacz liniowy (linear accelerator) umieszczony na mobilnym ramieniu robota, wykorzystując namiar CT z komputerowym określaniem pozycji i zaplanowanych ruchów ramienia, dostarcza energię rentgenowską w dawce 40 Gy. precyzyjnie na guz. wykorzystując 1200 zmiennych wiązek [beam) przejścia promieni przez tkanki otaczające nerkę, eliminując niebezpieczeństwo ich uszkodzenia. Doświadczenia przeprowadzone na 1 f> świńskich nerkach pokazały całkowite zwłóknienie namierzanego fragmentu miąższu nerkowego po ośmiu tygodniach, bez rozpoznawalnych fragmentów kłębków ani kanalików. Metoda ta. będąca na etapie badań eksperymentalnych, ma duże szanse na przezwyciężenie dotychczasowych trudności konwencjonalnej radioterapii w leczeniu nowotworów nerki [21]. Metoda termoablacji. mająca w zamierzeniu służyć do nerkooszczędzajacego leczenia niedużych nowotworów ne- rek, może mieć także inne zastosowanie. Dokonano pierwszej oceny jej przydatności w miejscowym leczeniu dużych nowotworów lub zmian przerzutowych do nadnerczy u chorych niekwalifikujących się do leczenia chirurgicznego ze względu na stan ogólny lub w przypadku guzów będących poza zasięgiem resekcji chirurgicznej. Kontrola miejscowa jest zazwyczaj skuteczna w przypadku guzów o średnicy poniżej 5 cm. Przy guzach większych obserwuje się okresowy wzrost części guzów oraz wychwytywania środka cieniującego na kontrolnych tomografiach komputerowych, ale chorych można poddać następnym zabiegom. Autorzy sugerują, że próba kontroli miejscowej nowotworu może mieć wpływ na przeżycie [22]. Inna. badana obecnie mało inwazyjna metoda leczenia nowotworów nerki i nadnercza, polega na iniekcjach etanolu do guza. Zespól badaczy z Japonii wypróbował tę metodę na szczurach z wszczepionym ludzkim nowotworem jasnokomórkowym nerki (linia OUR95AF). Wszystkie guzy o średnicy od 1.5-2 cm zniszczono po pięciokrotnej (raz na tydzień) iniekcji 95% etanolu. Opracowywane są metody oceny stopnia martwicy guza w technice NMR [2 $]. Zespól endokrynologów i radiologów z Szanghaju leczył natomiast wstrzyknięciami etanolu 41 chorych z guzami chro-mochłonnymi nadnercza. Zabieg przeprowadzano pod kontrolą KT. W guzach większych dokonywano kilku wkłuć, w guzach mniejszych wystarczało jedno wkłucie centralne. Między 7. a 20. dniem po zabiegu badanie KT potwierdziło zniknięcie guza u 28 chorych, a u pozostałych 13 zmniejszenie się jego wymiarów lub cechy martwicy. U wszystkich chorych w okresie obserwacji 2 3-54-miesię-cznej stwierdzano normalizację ciśnienia krwi oraz kate-cholamin we krwi i w moczu [24]. Rola limfadencktomii regionalnej wykonywanej pwl-czas nefrektomii radykalnej w leczeniu raka nerki pozostaje przedmiotem sporów. Urolodzy z UCLA University, mający olbrzymi dorobek w leczeniu raka nerki, na podstawie retrospektywnej analizy odległych obserwacji dotyczących 1087 chorych podanych nefrektomii dochodzą do następujących wniosków. Przeżycie chorych z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych nie różni się od przeżycia chorych z przerzutami odległymi. Limfadenektomia w przypadku niepotwierdzenia przerzutów do węzłów (w badaniach obrazowych lub makroskopowo podczas operacji) jest bezpieczna, ale wnosi bardzo niewiele do określenia stopnia zaawansowania, jest bez wpływu na przeżycie, a więc jest niepotrzebna. W przypadku makroskopowo zmienionych węzłów limfadenektomia jest również bezpieczna, poprawia przeżycie oraz odpowiedź na immunoterapię, powinna zatem być wykonywana zawsze, kiedy jest technicznie możliwa [25]. Ten sam zespól dokonał retrospektywnej oceny przeżycia 297 chorych z przerzutami odległymi raka nerki (120 chorych izolowane przerzuty do płuca. 3 3 chorych z przerzutami do kości, 144 chorych z przerzutami wielonarzą-dowymi), bez zajęcia regionalnych węzłów chłonnych (NO). Przeżycie zależne było raczej od liczby przerzutów, a nie od ich lokalizacji. Chorzy z izolowanymi przerzutami do płuc czy do kości, żyli po wycięciu nerki równie długo, bo 27 miesięcy, zaś chorzy z przerzutami wielonarządowymi tylko 11 miesięcy. Jeżeli po nefrektomii stosowano immunoterapię. średnie przeżycie wzrosło do 31 miesięcy w przypadku przerzutów do pluć i do kości, a tylko do 13 miesięcy w przypadku przerzutów wielonarządowych. Na immunoterapię odpowiadało odpowiednio 44%, 20% i 14% chorych [26]. Urolodzy z Liverpool, obserwując 25 chorych z nowotworami nerek, leczonych wyłącznie paliatywnie, stwierdzili, że w grupie z nowotworem miejscowo zaawansowanym (>T3a) i przerzutami, średnie przeżycie wyniosło 16.9 miesiąca. Przypominają, że niewiele dłuższe przeżycia po ne-frektomii i immunoterapii osiągane są za cenę operacji, uciążliwości dla rodziny i chorego, chorobowości związanych z immunoterapią i dodatkowych kosztów leczenia. Zdają sobie sprawę z małej liczebności przedstawianej grupy i rzadkich spektakularnych przeżyć po immunoterapii, ale apelują o przeprowadzenie dużego doświadczenia klinicznego, porównującego aktywne leczenie (nefrektomia + immunoterapia) z leczeniem paliatywnym. Zanim to nastąpi, leczenie aktywne jest ich zdaniem uzasadnione jedynie w ramach kontrolowanych doświadczeń klinicznych [27]. Nowotwory jądra Chorych z przerzutowymi nowotworami zarodkowymi jądra, w przeciwieństwie do innych nowotworów przerzutowych u dorosłych, udaje się wyleczyć w 80% przypadków dzięki wielolekowej chemioterapii opartej na cisplaty-nie. Dzieje się tak dlatego, że komórki guzów zarodkowych jądra pozbawione są mechanizmów naprawy uszkodzonego DNA (między innymi przez cisplatynę). w szczególności tzw. nucleotide excision repair, i przez to podatne na apop-tozę. Poznanie mechanizmów lub leków, które umożliwiłyby uszkodzenie nukleotydów odpowiedzialnych za naprawę DNA, mogłoby zwiększyć podatność innych nowotworów na cisplatynę [28]. Zapadalność na raka jądra podwoiła się w ciągu ostatnich 40 lat. Tendencja ta jest wyraźna zwłaszcza w krajach o rozwiniętym przemyśle, wśród mężczyzn rasy białej. Największą zapadalność obserwuje się w krajach skandynawskich i Szwajcarii, pośrednią w USA i Australii, najniższą w Azji i Afryce. Nie udaje się odnaleźć wytłumaczenia, dlaczego zapadalność jest odmienna w dwóch sąsiadujących ze sobą krajach, a nawet, jak we Francji, w poszczególnych regionach kraju. Nieznane są - poza wnętrostwem - czynniki ryzyka, chociaż najczęściej wysuwa się hipotezę wpływu środowiska na zaburzenia endokrynne [29]. Obserwacja, że wzrastająca zapadalność na nowotwory jądra była przejściowo zahamowana wśród mężczyzn w okresie po drugiej wojnie światowej, pozwoliła postawić hipotezę, że być może patogeneza zarodkowych guzów jądra (germ cell tumors - GCT) związana jest z odżywianiem w okresie dziecięcym. Urolodzy z Berlina i Hamburga przebadali 353 mężczyzn z GCT. Zapadalność na GCT nie była zdeterminowana wagą, współczynnikiem masy ciała (BMI - body mass index), zależnych od odżywiania w latach późniejszych, natomiast była wyraźnie zależna od wzrostu. Wśród mężczyzn o wzroście powyżej 18 5 cm zapadalność na GCT była 2.11 razy większa niż w grupie o wzroście 175-179 cm (p<0.001). Wysokokaloryczne odżywianie w dzieciństwie może wpływać zarówno na wzrost, jak i na zapadalność na GCT [30]. Jeżeli po orchidektomii. badaniach histologicznych i obrazowych stawiano rozpoznanie nasieniaka w I stadium zaawansowania, nie było zgody co do dalszego postępowania. Część urologów proponowała obserwację i leczenie w razie progresji, inni napromienianie na zaotrzewnowe węzły chłonne okołoaortalne. najczęstsze miejsce nierozpoznanych mikroskopowych przerzutów. Wieloczynniko-wa analiza 638 chorych z nasieniakami w I stadium zaawansowania, przeprowadzona w czterech ośrodkach urologicznych w Europie i Kanadzie ujawniła, że czynnikami ryzyka wznowy (a więc nieujawnionych przerzutów) są: wielkość pierwotnego guza jądra [hazard ratio HR=2.0) oraz naciekanie {rete testis HR=1.7). Informacje te pozwolą kierować się bardziej racjonalnymi przesłankami przy wyborze sposobu postępowania [31]. Wydłużone przeżycie chorych z GCT (dzięki postępom w chemioterapii) stworzyło warunki czasowe dla rozwinięcia się u części z nich guza w drugim jądrze. Na podstawie obserwacji 2431 chorych na CGT, leczonych w Centrum Onkologii M. D. Anderson w Teksasie, ustalono to ryzyko na 1% (4 guzy synchroniczne. 20 asynchronicznych). Podwyższonymi czynnikami ryzyka są: wiek do 30 lat i nasic-niakowaty charakter guza. Guzy drugiego jądra mają wielokrotnie odmienną budowę histologiczną. U chorych tych zawsze wycinano drugie jądro. Czternastu chorych obserwowano, czterech napromieniano, czterech poddano chemioterapii, a dwóch limfadencktomii zaotrzewnowej połączonej z chemioterapią. Rokowanie co do przeżycia u tych chorych po wdrożeniu odpowiedniego leczenia jest bardzo dobre [32]. Nowotwory prącia Urolodzy z Monachium przedstawili serię 29 chorych z rakiem prącia w stadium Tis (17 chorych). Tl (10 chorych) iT2 (2 chorych), u których guz pierwotny leczony był przy użyciu lasera Nd: Yag (ncodymowo-jagowego). U chorych z Tis nie wykonywano żadnego innego leczenia poza laseroterapią. u 10 z 12 chorych z nowotworami Tl i T2 wykonano dodatkowo limfadenektomię pachwinową. Wznowę miejscową stwierdzono u dwóch chorych. Wszyscy chorzy żyją. Średni okres obserwacji: 46,7 miesiąca. Autorzy polecają ten sposób leczenia, gdyż wyniki kosmetyczne są doskonałe, a odsetek wznów porównywalny do amputacji częściowych [33]. Rak stercza Prewencja W czerwcu 2003 r. ogłoszono wyniki PCPT {Prostate Cancer Prevention Trial), największego jak dotychczas w urologii doświadczenia klinicznego dotyczącego chemo-prewencji nowotworów, zainicjowanego i sponsorowanego przez National Cancer Institiutc z USA. PCPT było prospektywnym, randomizowanym doświadczeniem klinicznym, porównującym 7-letnią kurację finasterydem (5 mg/dz.) z placebo w chemoprewencji raka stercza w populacji mężczyzn o niskim ryzyku zachorowania (PSA<3 ng/ml). PCPT zostało przedwcześnie przerwane przez Komitet Monitorujący, stwierdzono bowiem, że osiągnięto cel badania zapadalność na raka stercza wśród chorych otrzymujących finasteryd wyniosła 18.4%, a wśród otrzymujących placebo 24.4%, co stanowi względną redukcję ryzyka zapadalności o 24.8% (p<0.001). W badaniu udział wzięło 24.482 mężczyzn (9060 było włączonych do końcowej oceny: 4368 w ramieniu finasterydu i 4692 w ramieniu placebo). Plan badania zakładał oznaczenie PSA i badanie per rectum co roku. gdyby odbiegały one od normy, biopsję stercza (Biopsy „for cause\\\" - Bfc). Na zakończenie 7-letnie-go leczenia zaplanowano biopsję (Biopsy „end of study\\\" -Bes) u wszystkich, u których Bfc nie wykryła raka. Podczas gdy obniżenie zapadalności na raka stercza widoczne było głównie w grupie wysoko- i średniozróżnicowanych nowotworów, raków o niskim zróżnicowaniu (suma skali Gle-asona 7-10) wykryto stosunkowo więcej w ramieniu finasterydu (6.1%). niż w ramieniu placebo (5.1%). Prawie wszystkie wykryte nowotwory były ograniczone do narządu (97.7% w grupie finasterydu i 98.4% w grupie placebo), a więc wyleczalne [34]. To najważniejsze od wielu lat badanie w urologii nie mogło nie doczekać się szybkich komentarzy. Pierwszy opublikowany został jako artykuł redakcyjny autorstwa P. Scardino, w tym samym numerze N Engl J Med. w którym ogłoszono wyniki PCPT. Autor odnosi się w nim do znacznie wyższej zapadalności na raka stercza (18,4% i 24.4%) niż w innych badaniach przesiewowych (3-8%). oraz do zwiększonej zapadalności na raki niskozróżnicowa-ne. Jego zdaniem to ostatnie zjawisko może być wynikiem obniżonego pod wpływem finasterydu poziomu androge-nów w tkance stercza i stworzenia środowiska, w którym raki o niskozróżnicowanych komórkach, mniej zależne od androgenów. mają lepsze warunki rozwoju. Uważa, że PCPT (przynajmniej do czasu, kiedy nie zostaną ogłoszone badania molekularne i genetyczne prowadzone w PCPT). nie stwarza na razie podstaw do stosowania finasterydu w prewencji raka stercza [ 3 5]. Nieco inną wymowę mają przemyślenia Europejskiego Forum Raka Stercza. Nadmierna zapadalność na raka stercza w PCPT związana jest z nie stosowaną w dotychczasowych pracach klinicznych biopsją (Bes) u mężczyzn z PSA poniżej 3 ng/ml. Jeżeli wziąć pod uwagę wyniki Bfc (PSA>3 ng/ml. nieprawidłowy wynik badania per rectum), proporcje te wracają do normy. Chociaż niewykluczona jest także sugestia P. Scardino (patrz wyżej), że zwiększona zapadalność na nowotwory niskozróżnico-wane w grupie finasterydu może być ..artefaktem\\\", wynikającym ze znanych po kuracji antyandrogenowej trudności w ocenie histologicznej, kiedy w badaniach preparatów stwierdza się zmiany imitujące guzy nisko-zróżnicowane. trudne w interpretacji. Potwierdzeniem tego jest obserwacja, że różnica w występowaniu raków niskozróżnicowanych w obu ramionach badania widoczna jest już od pierwszego roku i nie narasta w trakcie badania, co powinno mieć miejsce, gdyby była ona wynikiem zmiany poziomu androgenów w tkance stercza. Różnice w zapadalności na raka stercza w grupie placebo (60/1000 mężczyzn) i grupie finasterydu (45/1000 mężczyzn) mogłyby być jeszcze większe (niż 24,8%). gdyby uwzględniono, że zmniejszona o 24.1% objętość stercza po finasterydzic „ułatwia\\\" wykrycie ra- ka (mniejsza objętość tkanki na jeden wycinek). Podkreślono, że długotrwałe stosowanie finasterydu. oprócz obniżenia zapadalności na raka stercza, przyczynia się także do zmniejszenia odsetka ostrego zatrzymania moczu oraz konieczności zabiegowego leczenia BPH w tej grupie chorych. Zasugerowano konieczność dalszych badań, które - dostarczając danych o grupie chorych w grupie wysokiego ryzyka zapadalności na raka stercza (PCPT badało chorych z niskim ryzykiem. PSA<3 ng/ml). oraz wieku, od którego należałoby rozpoczynać chemopre-wencję - mogłyby się dopiero przyczynić do ustalenia bardziej precyzyjnych wytycznych [36]. Przedstawiono także wyniki badania NPC [Nutritional Prevention of Cancer), przeprowadzonego w latach 198 3-1996 w siedmiu klinikach dermatologicznych USA położonych w regionach, w których występuje niski poziom selenu we krwi mieszkańców. U 1312 mężczyzn porównano z placebo wpływ selenu - podawanego w dawce 200 mi-krogramów na dzień - na występowanie raków skórnych (poza czerniakiem). Jednym z dodatkowych celów badania była ocena zapadalności na raka stercza. Ogólna zapadalność na raka w grupie leczonej selenem była znacząco obniżona (H. R. 0.51). chociaż efekt ten był ograniczony do chorych z PSA mniejszym niż 4 ng/ml i z niskim poziomem wyjściowym selenu we krwi (poniżej 12 3.2 ng/ml). Ciągle nie znamy wyników badania wpływu selenu na zapadalność na raka stercza w grupie chorych z podwyższonym PSA lub/i rakiem śródnabłonkowym wysokiego stopnia [high grade PIN), badania prowadzonego przez SWOG. a także badania SELECT {Selenium and Vilaminum I\\\' Cancer Prevention Trial) [37]. W erze PSA wzrosła rozpoznawalność raka stercza wśród mężczyzn poniżej 50. roku życia. W latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych stanowili oni 1%. a obecnie nawet 4% całej populacji. Jak wynika z obserwacji chorych leczonych w Johns Hopkins Hospital w Baltimore mężczyźni poniżej 50. roku życia mają większą szansę na rozpoznanie raka ograniczonego do narządu, występuje mniejszy odsetek naciekania torebki i pęcherzyków nasiennych, jak również rzadziej dochodzi u nich do wznowy biochemicznej po leczeniu radykalnym, niż u mężczyzn po 70. roku życia [38]. Diagnostyka Nie ma jak dotychczas pewnego sposobu na rozpoznawanie mikroskopowych przerzutów raka stercza do węzłów chłonnych. Zespół z Massachusetts General Hospital opracował nową metodę związaną z rezonansem magnetycznym wysokiej rozdzielczości (high-resolution MRI), który wykonuje się przed i 24 godziny po dożylnym podaniu drobnych, supermagnetycznych cząsteczek % i 100%. Autorzy sugerują, aby przyjąć, że poziom PSA powyżej 0.2 ng/ml z dużym prawdopodobieństwem przepowiada dalszą progresję biochemiczną [49]. Wznowa biochemiczna, zapowiadająca progresję kliniczną u chorych po prostatektomii radykalnej, stawia urologa przed trudnym wyborem dalszego leczenia. Najczęściej wybiera się napromienianie (salvage radioterapii), chociaż zasadność lego wyboru nie jesl oczywista. Wieloczynniko-wa analiza wykazała, że jedynie suma punktów Gleasona poniżej 7 (w preparacie po prostatektomii radykalnej) jest niezależnym czynnikiem pozwalającym przewidzieć opóźnienie dalszej progresji mimo radioterapii [50]. Trwają poszukiwania czynnika prognostycznego, umożliwiającego prognozowanie śmierci z powodu raka u chorych po leczeniu radykalnym (radioterapia lub pro-statektomia). Znane są już dość dobrze czynniki ryzyka i nomogramy. pozwalające przewidzieć progresję biochemiczną po leczeniu. Znacznie mniej wiemy natomiast o tym. czy chory, u którego nastąpił wzrost PSA. umrze w przyszłości z powodu raka stercza (PCSD prostate cancer specific death) czy z powodu chorób towarzyszących (non-PCSD). D\\\'Amico poddał krytycznej analizie 581 chorych leczonych radioterapią z powodu raka stercza klinicznie ograniczonego do narządu. Mimo wysokiej średniej wiekowej (73 lata), rak stercza w grupie chorych z czynnikami prognostycznymi wysokiego ryzyka był główną przyczyną śmierci, a wśród chorych z PSA DT w czasie krótszym niż 12 miesięcy, był on przyczyną śmierci prawie zawsze. Krótki czas podwojenia PSA (PSA DT 6-12 miesięcy) można uznać jako surogat PCSD [51]. Oceniając tę samą grupę chorych udowodniono, że wiek. w którym rozpoznano nowotwór stercza, ma olbrzymi wpływ na czas do PCSD. U chorych w grupie wysokiego ryzyka, z rakiem zlokalizowanym, przewidywany średni czas PCSD po radioterapii wynosi 6.3 roku dla chorych powyżej 75. roku życia i 9.7 roku u chorych poniżej tego wieku (p=0.002). Prawdopodobnie u chorych w okresie an-dropauzy rozwijają się nowotwory stercza bardziej agresywne biologicznie [52]. W artykule redakcyjnym ..Cancer\\\". D*Amico. opierając się na coraz liczniejszych pracach, które udowodniły wartość PSA DT w przewidywaniu PCSD. przedstawia korzyści, jakie możemy osiągnąć z tej nowej wiedzy na różnych polach. PSA DT (6-12 miesięcy) przepowiadające PCSD. umożliwi porównanie wyników leczenia odmiennymi metodami znacznie lepiej, niż samo podwyższenie PSA (PSA osiąga nadir w dwa miesiące po prostatektomii radykalnej, w okresie od roku do dwóch lat po radioterapii, a jeszcze dłużej po brachyterapii). Możliwość wyodrębnienia PCSD z ACD [all causes dead) stwarza najlepszy instrument w ocenie skuteczności danej metody leczenia, gdyż mówi o jej rzeczywistym wpływie na śmierć z powodu nowotworu, niezafałszowaną przez dodatkowe przyczyny śmierci. Wreszcie stwarza to możliwość znacznie szybszej oceny wyników, bez oczekiwania na moment śmierci. Okoliczności te wskazują, że PSA DT może stać się głównym celem kontrolowanych doświadczeń klinicznych, umożliwiając ran-domizację znacznie mniejszych grup chorych i krótszy czas dochodzenia do założonych celów [5 3]. Blokadę antyadrogenową można bezpiecznie przerwać u bezobjawowych chorych, u których osiągnięto nieozna-czalny poziom PSA w surowicy, a leczenie prowadzone było przez dłuższy czas. Urolodzy z Waszyngtonu odstawili analog LHRH i antyandrogen u czterech takich chorych, leczonych od 94 do 120 miesięcy. W badaniach kontrolnych po 6 i 18 miesiącach chorzy ci mieli w dalszym ciągu nieoznaczalny poziom PSA. kastracyjny poziom testosteronu (poniżej 0.5 ng/ml) i poza jednym chorym normalny poziom LH. Nie odnotowano klinicznej progresji objawów. Po długim okresie stosowania kuracji antyandrogenowej kastracyjny poziom testosteronu w surowicy nie zależy już od blokady osi podwzgórzowo-przysadkowej. ale od nieodwracalnych zmian funkcjonalnych w komórkach Leydiga w jądrze [54]. Długotrwała kuracja antyandrogenowa u chorych z zaawansowanym rakiem stercza, pośród innych niekorzystnych objawów ubocznych, powoduje demineralizację kości i zwiększa odsetek złamań. W wieloośrodkowej. randomi-zowanej. podwójnie ślepej próbie, przeprowadzonej w kilku ośrodkach urologicznych USA u 106 mężczyzn z zaawansowanym rakiem stercza bez przerzutów do kości, leczonych maksymalną blokadą androgenową. oceniono wpływ rocznej dożylnej kuracji kwasem zolendronowym (4 mg co 3 mieś.) (zolendronlc acid— bifosfonian najnowszej generacji) w stosunku do placebo na mineralizację kręgosłupa lędźwiowego. Uwapnicnie (mierzone absorpcjome-trem promieni Xl podniosło się średnio o 5.6% u chorych leczonych, a obniżyło się o 2.2% w grupie placebo. Podobną tendencję zmian obserwowano w szyjce kości udowej i stawie biodrowym [5 5]. Zespół ze słynnego szpitala onkologicznego Royal Mars-den Hospital w Sutton w Wielkiej Brytanii na podstawie obserwacji kolejnych 420 chorych z nie leczonym dotychczas rakiem stercza potwierdził po raz kolejny, że w określaniu stadium zaawansowania scyntygrafia kośćca w poszu- kiwaniu przerzutów wykonywana jest zbyt często. Badanie to jest niepotrzebne przy poziomie PSA mniejszym niż 20 ng/ml. klinicznym stadium zaawansowania poniżej T4 i stopniu zróżnicowania histologicznego poniżej 8 w sumie punktów Gleasona [56].

piśmiennictwo

  1. 1. BshcleipferTh. Kallieris 1). Hauck EW. i wsp. Blunt renal tmuma: Biomechanics and origination of renal lesions: Eur Urol 2002: 42: 614-621.
  2. 2. Elliot PS. McAninch )\\\\V: Ureteral injuries from external violence: 25-year experience at San Francisco General Hospital. J Urol 200 3: 170:1213-1216.
  3. 3. .Shcnfeld 0\\\'/.. Kisclgorf 1). Gofrit ON i wsp: Ute incidence andcauuses of erectile dysfunction after pc/Wr ractures associated with posterior urethral disruption. | Urol 200 3; 169: 2173-2176.
  4. 4. Tash JA. Stock |A. Hanna MK: Vie role of partial nephrectomy in the treatment of pediatric renal hypertension. J Urol 200 3: 169: 625-628.
  5. 5. Placer), Espinel B. Salido ML i wsp: Clinical utility of a multiprobe FISH assay in voided urine specimens for the detection of bladder cancer and its recurrences, compared with urinary cytology. Eur Urol 2002: 42: 547-552.
  6. 6. Borhan A. Recder JE. O\\\'C\\\'onncllI J. i wsp: Grade progression and regression I recurrent urothelial cancer. ] Urol 2003: 169: 2106-2109.
  7. 7. Soloway MS. Bruk I)S. Kim SS. Expectant management of small, recurrent, noninvasive papillary hlader tumors. ] Urol 2003: 170: 438-441.
  8. 8. Kim SI. Kwon SSM. Kim YS i wsp: Association of cyclooxygenase-2expression with prognosis of stage Tl grade i bladder cancer. Urology 2002:60:816-821.
  9. 9. Sylvester R|. van der Meijden A. Lamm 1)1.: Intravesical Bacillus Cal-mette-Guerin reduces the risk of progression in patients with superficial bladder cancer: a meta-analysis of the published results of randomized clinical trials.) Urol 2002: 168: i964-1970.
  10. 10. Sylvester RJ, van der Meijden APM. Oosterlinck W i wsp: The side effects of Bacillus Calmetle-Guerin in the treatement of TaTI Italadder cancer do not predict its efficacy: results from European Organisation for Research and Treatment of Cancer Genlto-Urinai-y Group phase III trial. Eur Urol 2003:44:42 3-428.
  11. 11. l)i Stasi MS. Giannantoni A. Stephen Rl.: Intravesical electromotive Mitomycin C versus passive transport Mitomycin Cfor high risk superficial bladder cancer: a prospective randomized study. | Urol 200 3; 170: 777-782.
  12. 12. Stein |P. Skinner IX!: Results with radical cystectomy for treating bladder cancer: a ..reference standard\\\"for high-grade, invasive bladder cancer. BJU International 2003; 92:12-17.
  13. 13. Konety BR. Joslyn SA. O\\\'Donnell MA. i wsp: Extent of pelvic lympha-denectomy and its impact on outcome in patients diagnosed with bladder cancer: analysis of a data from the surveillance, epidemiology and results program database. JOtol 2003:169:946-950.
  14. 14. Sternberg CN. Pansadoro V. Calabro F i wsp: Can patient selection for bladder preservation be based on response to chemotherapy. Cancer 2003:97:1644-1652.
  15. 15. Sanchcz-Ortis Rl\\\". Huang WC. Mick R i wsp: An intend longer than 12 weeks between the diagnosis of muscle invasion and cystectomy is associated with worse outcome in bladder carcinoma. J Urol 200 3: 169: 110-115.
  16. 16. Vallancien G. FJ Fcttouch HA. Cathcllneau X i wsp: Cystectomy with prostate sparing for bladder cancer in Kill patients: 10-years experience. | Urol 2002: 168:2413-2417.
  17. 17. Meinhardl VV. Horenblas S: Sexuality preserving cystectomy and neo-bladder (SI\\\'CS): functional results of a neobladder anastomosed to the prostate. Eur Urol 200 3:4 3: 646-650.
  18. 18. Vaughn DJ, Manola J. Dreicer R i wsp: Phase // study of I\\\'aclitaxel plus carboplatin inpatients with aihwicedcaninoma of the urothelium and renal function (E2896). Cancer 2002: 95:1022-1027.
  19. 19. Ricci S. Galli L. Chioni A i wsp: Gemcitabine plus F.pirubicin in patients with advanced uwthellial carcinoma who are not eligible for platinum-basedregimens. Cancer 2002: 95: 1440-50.
  20. 20. Mullerad M. Kastin A. Issaq E i wsp: Vie value of quantitative 99M Technetium (umcrcapto-succinic acid renal scintigraphy for predicting postpooperative renal insufficiency in patients undergoing nephrectomy. | Urol 2003: 169:24-27.
  21. 21. Ponsky LE. Crownover RL. Rosen MJ i wsp: Initial evaluation of cyberk-nife technology for extracorporeal renal tissue ablation. I rology 200 3: 61:498-501.
  22. 22. Wood B|. Abraham |. Hvizda |Li wsp: Railiofrequency ablation of adrenal tumors and adrenocortical carcinoma metastases. Cancer 201) 3:9 7: 554-60.
  23. 23. Naitoch Y. Kawaouchi A. Mizutanl Y. i wsp: Significant antitumor ef-fect of intratumoral Etanol injection on renal cell carcinoma. Eur Urol 200 3:44:452-457.
  24. 24. Wang P. Zuo Ch. Qian \\\'L. i wsp: Computerized tomography guided percutaneous etanol injection for the treatment of hyperfunctioning phe-ochromocytoma. | Urol 2003:170:1132-1134.
  25. 25. Pantuck AJ. Zisnian A. Dorey F. i wsp: Renal cell carcinoma with retroperitoneal lymph nodes: role of lymph node dissection. J Urol 200 3: 169: 2076-2083.
  26. 26. Han K-R, Pantuck AJ, But MI IT i wsp: Number of metastatic sites rather than location dictates overall swvival of patients with node-negative metastatic renal cell carcinoma. Urology 2003: 61: 314-319.
  27. 27. Baird AD. Woolfenden KA. Desmond Al) i wsp: Outcome and survival with nonsurgical management of renal cell carcinoma. B|U International 200 3: 91: 600-602.
  28. 28. Masters jRW. Koberle B: Curing metastatic cancer, lessons from testicular germ-cell tumours. Nature Reviews 2003: 3: 517-525.
  29. 29. Huyghe E. Matsuda T\\\'. Thonneau P: Increasing incidence of testicular cancer worldwide: a review. \\\\ Urol 200 3: 170: 5-11.
  30. 30. Dieckmann K-P. Pichlmeicr: Is risk of testicular cancer related to the body She? Eur Urol 2002:42: 564-569.
  31. 31. Warde P. Specht L Ilrwich A i wsp: Prognostic factores for relapse in stage I Seminoma managed by surveillance: a jhioled analysis.) Clin ()n-col 2002: 20: 4448-4452.
  32. 32. Che M. Tamboli PH. Ro )Y i wsp: Bilateral testicular germ cell tumor. Cancer 2002: 95: 1228-12 3 3.
  33. 33. Frimbcrger 1). I lungerhuber E. Zaak I), i wsp: FenUe carcinoma. Is SibYag laser therapy radical enough-) Urol 2002: 168: 2418-2421.
  34. 34. Thompson IM. Phyllis Ml). Goodman MS i wsp: Vie influence of Finasteride on the development of prostate cancer. N Engl | Med 200 3:349: 213-222.
  35. 35. Scardino IT: Tlteprevention of prostate cancer - the dilemma continues. Editorial. N Engl J Med. 200 3: 349: 295-297.
  36. 36. Marbergcr M. Adolfsson j. l3orkowski A i wsp: The clinical implications of the Prostate Cancer Prevention Trial ll\\\'CITI. BJU International 200 3:92:667-671.
  37. 37. Duffield-l-illico AJ, Dalkin BE. Reid ME i wsp: Selenium supplementation. Ikiscline plasma selenium status and incidence o] prostate cancer: an analysis of the complete treatment period of the Nutritional Prevention of CancerTrial. BJU International 2003: 91: 608-612.
  38. 58. Khan MA. Han M. Parlin AW i wsp: Long-term cancer control of radical prostatectomy in men younger titan 50 years of age: update 200 J. Urology 2003: 62: 86-92.
  39. 39. Harisinghani MG. Barents?. J. Halm I\\\'F i wsp: Noninvasive detection of clinically occult lympli-node metastases in prostate cancer. N Engj) Med 2003: 348: 2491-2499.
  40. 40. Maan \\\'A, Cutting CW, I\\\'atel Li i wsp: Morbidity of transrectal ullrasono-gmphy-guided prostate biopsies in jxitients after continued use of low-dose aspirin. BJU Internationiil 2003:91: 798-800.
  41. 41. Massengill JC. Sun L. Moul JW i wsp: Prelrealment total testosterone levels predicts pathological stage in patients with localize prostate cancer treated with radical prostatectomy. J Urol 2005: 169: 1670-1675.
  42. 42. Freedlaiid S). deGregorio P, Sacoolidge JC i wsp: Preoperative p27 status is an independent predictor of prostate specific antigen failure following iwlicaiprostatectomy. J Urol 2003: 169: 1525-1 5 50.
  43. 45. Grimaldi JI\\\'. Flcshner N, Deboer G i wsp: Outcomes of 200 patients with localized prostate cancer enrolled in a watchful waiting protocol. UroOncology 2002: 2: 9 5-94.
  44. 44. Brandli I)W. Koch MO. Foster RS i wsp: Biochemical disease-free survival in patients with a high prostate-specific antigen level (20-100 ng/ml) and clinically localized prostate cancer. BJU International 2005: 92: 19-25.
  45. 45. Powell IJ, Tangen CM. Miller G) i wsp: Xeoajuvant therapy before radical prostatectomy for clinical TS/T4 carcinoma of the prostate before radical prostatectomy: 5-year followup. phase II Southwest Oncology Gro-up study 9109. J Urol 2002; 168:2016-2019.
  46. 46. Salomon L. Lcvrel 0. de la \\\'Faille A i wsp: Localisation des marges d\\\'exe-resciwitivesapiUsprostatectomie radicalepar vote retropubienne. jierine-aleel luparoscopique. Progres en Urologie 2002: 12: 628-654.
  47. 47. Bader I> Burkhard PC. Markwaldcr R i wsp: Disease progression and survival of patients with positive lymph nodes after radical prostatectomy. Is there a chance of cure?) Urol 200 5: 169: 849-854.
  48. 48. Sacco DE. Daller M. Grocela JA i wsp: Corticosteroid use after prostate brachylherapy reduces the risk of acute urinary retention. BJU International 2005: 91: 545-349.
  49. 49. Freedland SJ. Sultter ME. Dorey F i wsp: Defining the ideal cutpoinl for deterntinig PSA recurrence after radical prostatectomy. Urology 200 5: 61: 565-569.
  50. 50. Pcyromaure M. Allouch M. Eschwege P i wsp: Salvage radiotherapy for biochemical reccurence after radical prostatectomy: a study of 62 (*t-tients. Urology 2005: 62: 505-507.
  51. 51. D\\\'Amico AV. Cote K. I-offredo M i wsp: Determinants of prostate cancer-specific survival after radiation therapy for patients with clinically lo-adized prostate cancer. J Clin Oncol 2002: 20: 4567-4575.
  52. 52. D\\\'Amico AV. Cote K. Loffrcdo M i wsp: Advanced age at diagnosis is an independent predictor of time to death from prostate carcinoma for patients undergoing external beam radiation therapy for clinically localized prostate carcinoma. Cancer 2005: 97: 56-62.
  53. 55. D\\\'Amico AV: How to compare results after surgery or radiation for localized prostate carcinoma. Editorial. Cancer 2002; 95: 2041-204 5.
  54. 54. Pcdraza R. Kwart AM: Hormonal therapy for patients with advanced adenocarcinoma of the prostate: is there a role for discontinuing treatment after prolonged androgen supression. Urology 200 5: 61: 770-775.
  55. 55. Smith MR. Eastham J. Gleason DM i wsp: Randomised controlled triid of zohvdmnic add to prevent bone loss in men receiving androgen deprivation thempy for nonmetastaticprostate cancer. | Urol 200 5: 169:2(K)8-2012.
  56. 56. O\\\' Sullivan |M, Norman AR. Cook GJ i wsp: Hrotuiiung thecriteria for avo-iding staging Ixmescims in prostate caiu vr. a retrospective study of patients at the Royal Marsden Hospital. BJU International 2005:92:685-689.

adres autorów

Andrzej Borskowski
Katedra i Klinika Urologii AM
ul. Lindleya 4
02-0500 Warszawa