WARTOŚĆ ULTRASONOGRAFII WE WCZESNYM ROZPOZNAWANIU NOWOTWORÓW JĄDER
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/2.

Nowotwory jądra są najczęstszą formą nowotworu złośliwego u męż­czyzn między 20, a 30 rokiem życia (1, 8, 12). Jak wynika z obserwacji klinicznych u wielu chorych rozpoznaje się je późno (9).

Rozpoznanie nowotworu jądra dopiero po wykryciu przerzutów w obrębie płuc znacznie pogarsza rokowanie. Dlatego ważne jest wczesne wykrycie nowotworu w obrębie jądra oraz zmian w zaotrzewnowych węzłach chłonnych i narządach odległych. Ma to decydujące znaczenie w postępowaniu z chorym i w rokowaniu.

Rozpoznanie nowotworu jądra może komplikować wodniak jądra, nawet po ewakuacji płynu z jego komory, oraz współistnienie zmian za­palnych jądra i najądrza (2, 4, 12).

Wprowadzenie ultrasonografii (USG) i tomografii komputerowej (TK) znacznie poprawiło diagnostykę nowotworów jąder (2, 3, 4). Elektroniczne powiększenie obrazu w USG pozwala na precyzyjne określenie echostruk-tury jądra. Ocena narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej możliwa jest na podstawie obu metod, przy czym w rozpoznawaniu zmian w zaotrzewnowych węzłach chłonnych wyższą czułością cechuje się TK (2, 3, 4, 6).

MATERIAŁ I METODA

W Klinice Urologii CSK WAM w okresie od września 1984 r. do stycz­nia 1988 r. wykonano badania USG jąder u 458 chorych, używając apa­ratu f-my Bruel and Kjaer model 1846 z głowicą sektorową o częstotli­wości 5 MHz. Narządy jamy brzusznej i przestrzeń zaotrzewnową ba­dano głowicą sektorową 3 MHz. U każdego badanego po stwierdzeniu w USG nowotworu jądra wykonywano TK jamy brzusznej aparatem SOMATOM SF f-my Siemens (o matrycy 256X256) i badanie rentge­nowskie narządów klatki piersiowej. Ponadto badano w surowicy cho­rych poziom nowotworowych znaczników (AFP, b-HCG, CEA, PIAP, hLP). Na podstawie tych badań ustalono rozpoznanie oraz stopień kli­nicznego zaawansowania nowotworu w/g 3-stopniowej skali (12).

WYNIKI BADAŃ

U 36 chorych (7,9% badanych) w USG stwierdzono nowotwór jądra. Chorych tych operowano. Histopatologicznie potwierdzono rozpoznanie nowotworu u 33 chorych (91,7%).

Na podstawie w/w kompleksowych badań rozpoznano u 18 chorych nowotwór jądra w I° zaawansowania klinicznego, u 10 nowotwór w II° zaawansowania, zaś u 5 nowotwór jądra w III zaawansowania klinicz­nego.

W badaniach USG stwierdzono u 25 badanych nowotwór jądra w I° zaawansowania klinicznego (ryc. 1), u 7 nowotwór w II° zaawansowania klinicznego (ryc. 2), a u 4 nowotwór jądra w III° zaawansowania kli­nicznego (ryc. 3).

U 14 chorych stwierdzono nowotwór jądra prawego, a u 19 lewego. U 4 badanych stwierdzono nowotwór jądra u chorych z klinicznym po­dejrzeniem wodniaka jądra.

U 3 chorych, leczonych pierwotnie z powodu zapalenia najądrza, ba­danie USG pozwoliło na wykrycie zmian nowotworowych w miąższu jądra. Najmniejsza zmiana nowotworowa w naszym materiale miała średnicę 5 mm.

U chorych z nowotworem jądra w I° zaawansowania klinicznego, po operacji usunięcia jądra, prowadzono okresowe kontrolne badania sto­sując obie techniki obrazowania, tzn. USG i TK oraz oznaczanie marke­rów nowotworowych. Nie stwierdzano u nich zmian w zaotrzewnowych węzłach chłonnych i w innych narządach.

Chorym z nowotworem jądra w II° zaawansowania klinicznego sto­sowano chemioterapię wstępną przed wykonaniem limfangiektomii i pro­wadzono kontrolę USG i TK zmian w zaotrzewnowych węzłach chłon­nych (ryc. 4). Stwierdzano zmniejszanie się węzłów zaotrzewnowych po chemioterapii zaś po limfangiektomii, w dostępnym do obserwacji okre­sie, nie wykazano patologii w przestrzeni zaotrzewnowej.

Badanie histopatologiczne usuniętych zaotrzewnowych węzłów chłon­nych potwierdziło u wszystkich chorych zmiany przerzutowe wykryte badaniem TK.

W przedstawionym materiale czułość USG w ocenie nowotworów jąder w I° zaawansowania klinicznego wyniosła 100%, zaś jej specyficz­ność i skuteczność 99,3%.

U 4 chorych zakwalifikowanych do II° i III° zaawansowania klinicz­nego nie stwierdzono w badaniu USG zmian w zaotrzewnowych węz­łach chłonnych. Czułość metody wynosi tu 73,3%. U 3 chorych obraz USG sugerował obecność nowotworu jądra. Zgodnie z zasadą nakazującą traktowanie podejrzenia jako nowotwór jądra chorych tych operowano stwierdzając zmiany zapalno-martwicze. Umieszczono ich w grupie wy­ników fałszywie dodatnich. Wyników fałszywie ujemnych w tej grupie nie uzyskano.

W przedstawionym materiale w rozpoznawaniu nowotworów jąder zgodność USG z badaniem histopatologicznym wyniosła 91,6%, zaś w odniesieniu do zmian w obrębie zaotrzewnowych węzłów chłonnych 80,0%.

OMÓWIENIE

Najczęstszym miejscem pierwszych przerzutów nowotworu jądra są węzły chłonne wnęki nerki po stronie guza (1, 7). Węzły te są zazwyczaj łatwo dostępne w badaniu USG, a brak zmian w tych węzłach sugeruje, że schorzenie dotyczy wyłącznie jądra.

Wykrycie zmian w zaotrzewnowych węzłach chłonnych, leżących poza wnęką nerki, w badaniu USG jest trudne przy nieznacznym ich powięk­szeniu i przy utrudnionym przechodzeniu fali ultradźwiękowej przez tkankę tłuszczową i narządy zawierające gaz (6). Dlatego po wykryciu w USG nowotworu jądra bez zmian w węzłach chłonnych w przestrzeni zaotrzewnowej, należy wykonać u każdego chorego badanie TK dla po­twierdzenia stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu jądra.

Możliwość monitorowania zaotrzewnowych węzłów chłonnych, wobec coraz częściej stosowanej obecnie zasady wait and see pozwala na oszczę­dzenie choremu szeroko dawniej stosowanego usuwania zaotrzewnowych węzłów chłonnych w celach diagnostycznych (5, 7, 11, 12). W monitoro­waniu należy stosować metody obrazowe (USG, a okresowo również bada­nia TK i rentgenowskie klatki piersiowej) oraz radioimmunologiczne (10).

WNIOSKI

1.W razie braku objawów klinicznych Ultrasonografia jest jedyną, wysoce skuteczną metodą obrazowania, pozwalającą na wykrycie ogniska nowotworowego w jądrze.

2.Uwidocznienie w USG zmian przerzutowych w wątrobie i za­ otrzewnowych węzłach chłonnych pozwala na ocenę klinicznego stopnia zaawansowania nowotworów jąder oraz na monitorowanie przebiegu le­ czenia.

3.Powszechność ultrasonografii, jej wysoka skuteczność, nieinwazyj­ ność, niskie koszty badania dają tej metodzie znaczną przewagę nad wszelkimi innymi metodami rozpoznawania nowotworów jąder.

4.Badanie TK należy stosować w razie wątpliwości rozpoznawczych w badaniu USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.

1. 1. Adamkiewicz K.: Klasyfikacja i zasady leczenia nowotworów jąder z pier­wotnej komórki płciowej. Urol. Pol., 1982, 35, 125. ? 2. Bolondi L., Gandoffi L., Labo G.: Diseases of other abdominal organs. Lymph nodes, w książce pod red. L. Bolondi: Diagnosis ultrasound in gastroenterology. Piccin/Butterworths, 1984. ? 3. Burney B. T., Klatte E. C: Ultrasound and computed tomography of the abdomen in stagging and management of testicular carcinoma. Radiology, 1979, 132, 415. ? 4. Gołębiewski J., Stafiej P., Kuzaka B., Chmielewski W.: Diagnostyka ultrasonograficzna patologii jąder. Pol. Przeg. Rad., 1985, 49, 125. ? 5. Jaeger N., Weissbach L. Vahlensieck W.: Secomd-look lymphadectomy in the treatment of germ cell testis tumors. Eur. Urol., 1984, 10, 10. ? 6. Jakubowski W.: Badania ultradźwiękowe węzłów chłonnych. Pol. Przeg. Rad., 1985, 49, 243. ? 7. Kułakow­ski A., Kołodziejski T., Dziadek T., Kukawski P.: Usunięcie zaotrzewnowych węz­łów chłonnych drogą brzuszną (lymphangectomia retroperitonealis transabdomina-lis) w leczeniu złośliwych zarodkowych nowotworów jąder. Nowotwory, 1978, 28, 4, 421. ? 8. Mostofi F. K.: Testicular tumors. Epidemiologie, etiologie and patologie features. Cancer, 1973, 32, 1186. ? 9. Stawarz B., Gomuła A., Janaszewska E.: Trudności i błędy w rozpoznawaniu guzów jąder. Pol. Przeg. Chir., 1988, 60, 431. ? 10. Szymendera J.J., Zborzil J.J., Sikorowa L., Leńko J., Kamińska J.A., Gadek A.: Evaluation of five tumor markers (AFP, CEA, hCG, hLP, and SP-1) in monitoring therapy and follow-up of patients with testicular germ cell tumors. Oncology, 1983, 40, 1.
2. 11. Twardowsky M., Baehren W., Egghard G., Altwein J.E.: Nonbulky non seminome: N-staging-Effizienz bildgebender Untersuchungsverfahren im Hinblick auf eine moegliche Ueberwachungsbehandlung. Urologe A, 1986, 25, 160. ? 12. Weiss­bach L., Boedefeld E. A., Oberdoerster W., Vahlensieck W.; Therapy in stage I non seminomatous testicular tumor. Eur. Urol., 1984, 10, 1. ? 13. Zieliński J.: Onkologia urologiczna. PZWL, Warszawa, 1986.