autorzy
-
Tadeusz Zajączkowski, Winfried Straube, Stefan Laarmann
- Z Oddziału Urologicznego Marienhospital Essen Kierownik: prof. dr med. W. Straube
streszczenie
- Przezskórną nefrolitolapaksję wykonano u 181 chorych. U 7 chorych (3,87%) wystąpiły ciężkie i niebezpieczne powikłania: 3 krwawienia, pozaotrzewnowe wynaczynienie płynu do płukania, przebicie okrężnicy wstępującej, wstrząs septyczny i zatrzymanie akcji serca. Omówiono przyczyny powstawania powikłań i możliwości ich uniknięcia.
Przezskórne nakłucie wodonercza pierwszy opisał Goodwin (7) w 1955 r. Dwadzieścia lat potem Fernstrom i Johansson (6), po nakłuciu nerki i poszerzeniu kanału, usunęli pod kontrolą rentgena, za pomocą cystoskopu kamień z miedniczki nerki. Przystosowanie ultradźwięków do kruszenia kamieni i udoskonalenie elektrohydraulicznego litotryptora umożliwiło usuwanie większych kamieni niż światło nefroskopu. Na przełomie lat 1970/80 Alken i Korth (1, 2, 10) ulepszyli technikę przezskórnej nefrolitolapaksji (PNL) i wprowadzili nowe i lepsze narzędzia. PNL i wynalezienie aparatu do pozaustrojowego kruszenia kamieni nerkowych (ESWL) zrewolucjonowały dotychczasową taktykę leczenia operacyjnego kamicy górnych dróg moczowych (2, 3). W latach 80 wyeliminowały prawie całkowicie dotychczasowe operacyjne usuwanie kamieni nerkowych w wielu ośrodkach urologicznych na całym świecie. PNL jest jednak związana z pewnymi trudnościami i możliwością powikłań.
MATERIAŁ I METODA
W latach 1985?1987 na Oddziale Urologicznym naszego szpitala usunęliśmy przezskórną metodą u 181 chorych w wieku od 21 do 85 lat kamienie z górnych dróg moczowych. Operacje wykonywano z reguły jednoczasowo i tylko u nielicznych chorych dwuetapowo. Wszyscy chorzy profilaktycznie otrzymywali antybiotyki.
Małe złogi usuwano kleszczykami, większe kruszono sondą ultradźwiękową, a bardzo twarde i duże elektohydraulicznie (Riwolith). Niekiedy twarde kamienie i ich fragmenty kruszono mechaniczne litotryptorem (Punch). Kamienie w górnym odcinku moczowodu, które nie udało się wepchnąć do miedniczek, wyciągano pętlą Dormii, a w razie niepowodzenia nawiercano sondą ultradźwiękową, odsysając albo usuwając skruszone fragmenty. Ostatnio w tym celu używamy też ureteroskopu.
POWIKŁANIA
Według danych z piśmiennictwa powikłania przy PNL występują u 36,0% chorych (4, 8, 12). Przeważnie są to niegroźne zaburzenia ustę-
pujące samoistnie po kilku dniach. Natomiast u 4,6% operowanych są poważne i zagrażają życiu chorego. Do najczęstszych, ciężkich powikłań PNL należą krwawienie, przebicie miedniczki z przewodnieniem lub zakażeniem, uszkodzenie narządów sąsiadujących z nerką, uszkodzenie opłucnej i wytworzenie się przetoki tętniczo-żylnej w nerce (2, 4, 8, 9, 10, 12, 13). W naszym materiale na 181 chorych mieliśmy po PNL u 7 operowanych ciężkie powikłania. Stanowi to 3,8% (tab. I). U czterech chorych musieliśmy nerkę zaopatrzyć operacyjnie.
Niewielkie krwawienia podczas punkcji i po PNL, bez spadku RR i hemoglobiny ustępują samoistnie i nie wymagają leczenia. Obfite krwawienia w czasie i po zabiegu są poważnym i niebezpiecznym powikłaniem. Chorym należy przetaczać krew, obserwować na oddziale intensywnej terapii i w razie braku poprawy operacyjnie zatamować krwawienie. U naszych chorych krwawienie było spowodowane uszkodzeniem naczyń tętniczych miąższu nerkowego przez nefroskop, podczas długiego szukania kamieni w kielichach. Aby uniknąć krwawienia należy nakłuwać nerkę w linii Broedla. Trudne do znalezienia złogi w kielichach mniejszych środkowych lepiej usuwać z nowego kanału przez środkowy kielich, a pozostałe resztki konkrementów rozbić pozaustrojowo (ESWL).
Przebicie miedniczki nerkowej podczas PNL goi się zwykle po dwóch dniach samoistnie. Niewielkie, niezakażone wynaczynienie płynu podczas zabiegu nie wymaga leczenia. Do przewodnienia dochodzi tylko wyjątkowo. U naszej chorej z powodu trudności w kruszeniu twardego kamienia odlewowego doszło do przebicia nerki i masywnej ucieczki płynu do przestrzeni pozaotrzewnowej. Zabieg trwał 3 godziny, zużyto około 30 litrów płynu. Po stwierdzeniu przebicia nerki zabieg należało przerwać i resztę złogów usunąć w drugim etapie. Podobna sytuacja może powstać podczas próby usunięcia dużego kamienia kleszczykami razem z instrumentem. Kamień może się ?zgubić" między nerką, a powłokami. Próba jego znalezienia i usunięcia może się czasowo przedłużyć i doprowadzić do wynaczynienia płynu. W razie równoczesnego przedziurawienia opłucnej lub otrzewnej płyn przedostaje się również do tych jam. Stąd konieczność zwrócenia uwagi podczas PNL na ilość zużytego i wypływającego płynu do płukania.
Przebicie okrężnicy. U szczupłej chorej z nerką o dużej ruchomości doszło do przebicia wstępnicy (ryc. 1). Dobre zdrenowanie pozaotrzewnowe zapobiegło wytworzeniu się długotrwałej przetoki i zakażeniu (ryc. 2). Przetoka po kilku dniach zamknęła się samoistnie. Wielu autorów słusznie poleca wykonać nakłucie nerki pod kontrolą ultrasonograficzną, pozwala ona łatwiej niż kontrolą radiologiczną rozpoznać gazy w jelicie znajdującym się między powłokami, a nerką. Poza tym szczupłych chorych z nerką ruchomą, należy nakłuwać bliżej kręgosłupa (2, 8, 10).
W kamicy zakażonej z roponerczem, jednoczasowa PNL może wywołać ciężki, niebezpieczny wstrząs septyczny. Płukanie miedniczki pod ciśnieniem może doprowadzić do wstecznego odpływu miedniczkowo-kanaliko-wego zakażonego moczu. Stosując u tych chorych dwuczasowe postępowanie tzn. najpierw nakłucie i odbarczenie nerki, a po kilku dniach usunięcie kamienia ? nie mieliśmy powikłań.
Podczas PNL w ułożeniu chorego na brzuchu, przy ogólnym znieczuleniu i całkowitym zwiotczeniu mięśni, ucisk na żyłę główną dolną przez poduszkę lub wałek może spowodować nagłe zatrzymanie krążenia. Natychmiastowe odwrócenie chorego na plecy i pełna oksygenacja normalizuje krążenie. U chorych z zespołem żyły głównej dolnej należy wykonać zabieg w ułożeniu na boku i w znieczuleniu miejscowym. Jost i wsp. (9) donoszą o 6 przypadkach zatrzymania krążenia z tego powodu.
Późne powikłania PNL występują rzadko. Segura (12) Opisał u 4 chorych wytworzenie się przetoki tętniczo-żylnej w nerce. Przyczyną ich powstania miało być uszkodzenie większych naczyń śródnerkowych z większym krwawieniem. Wielu autorów uważa, że zaburzenia czynności nerek po PNL nie występuje, przeciwnie po usunięciu kamienia przy zlikwidowaniu zastoju moczu, czynność nerki ulega poprawie. Blizny miąższu i zwłóknienia okołonerkowe są znacznie mniejsze, niż po otwartej operacji usunięcia kamienia z nerki. Nie stwierdzono też pogorszenia czynności nerki w doświadczalnej PNL (5, 11).
WNIOSKI
1. Niebezpieczne, zagrażające życiu chorego powikłania występują u 3,87% chorych po przezskórnej nefrolitoplaksji.
1.Najczęstszym powikłaniem jest krwawienie.
2.W zakażonej kamicy nerkowej czy roponerczu, przezskórną nefro-
litoplaksję należy wykonać dwuczasowo.
3.W przypadkach kamicy odlewowej, po usunięciu głównej masy
złogu, pozostałe w kielichach kamienie należy potem skruszyć metodą pozaustrojową (ESWL).
piśmiennictwo
- 1. Alken P.: Teleskopbougierset zur perkutanen Nephrostomie. Akt. Urol., 1981,
- 12, 216. ? 2. Alken P., Hutschenreiter G., Giinther R., Marberger M.: Percutaneous
- stone manipulation. J. Urol., 1981, 125, 463. ? 3. Chaussy Ch., Schmiedt E., Fors
- mann B., Brendel W.: Contact free renal stone destruction by means of shock
- waves. Eur. surg. Res., 1979, 11, 36. ? 4. Culcin D.J., Wheeler J.S., Canning J.R.:
- Nephro-duodenal fistula: a complication of Percutaneous nephrolithotomy. J. Urol.,
- 1985, 134, 528. ? 5. Ekelund L., Lindstedt E., Lunquist S.B., Sundin T., White T.:
- Studies on renaldamage from Percutaneous nephrolitholapaxy. J. Urol., 1986. ?
- 6. Fernstrom J., Johansson B.: Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction
- techniąue. Scand. J. Urol. Nephrol, 1976, 10, 257. ? 7. Goodwin W.E., Casey W.C.,
- Woolf W.: Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. J. Am. med.
- Ass., 1955, 157, 891. ? 8. Heinrichs B., Luzeyer W,: Komplikationen der perkutanen
- Nierenchirurgie ? Vermeidung und Beherschung. Urologe (A), 1985, 24, 133. ?
- 9. Jost U., Ruppert M., Wolter E.: Perkutane Nephrolitholapaxie. Anasthesierisiko
- nicht unterschatzen. Klinikarzt, 1987., 19, 598. ? 10. Korth K.: Perkutane Nieren
- steinchirurgie. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo, 1984.
- 11. Mayo M.E., Krieger J.N., Rudd T.G.: Effect of Percutaneous nephrolitho
- tomy on renal function. J. Urol., 1985, 133, 167. ? 12. Segura J. W., Le Roy A. J.:
- Percutaneous ultrasonic lithotrypsy. Urology, 1984, 5, 7. ? 13. Vallacien G., Cap-
- deville R., Veillon B., Charton M., Brisset J. M.: Colonic perforation during per-
- cutaneous nephrolithotomy. J. Urol., 1985, 134, 1185.
|