M. L. BLUTE, H. ZINCKE, G. M. FARROW: Longterm fellowup of young patients with stage A adenocarcinoma of the prostate (Odległe obserwacje młodych chorych z rakiem stercza w grupie A). J. Urol., 1986, 134, 4, 840.
Grupę 23 chorych, poniżej 60 roku życia, z rakiem stercza w grupie klinicznej A, obserwowano od 10 do 25 lat. Chorych tych nie leczono. Tkankę stercza, uzyskaną elektroresekcją przezcewkową badano histologicznie, określając stopień złośliwości wg skali 1?4 Mayo. Zaliczono 8 chorych do grupy A2. U 2 z nich stwierdzono progresją zmian nowotworowych, a 1 zmarł z powodu przerzutów raka stercza. Pozostałych 15 chorych zakwalifikowano do grupy klinicznej A1. U 4 z nich nastąpiła progresja średnio w 10,2 lat po postawieniu rozpoznania. Jeżeli rozpoznaje się carcinoma incidentale u młodego mężczyzny należy przebadań wszystkie uzyskane skrawki celem ścisłego ustalenia grupy klinicznego zaawansowania. Ocena czasu przeżycia jest nakazana nie tylko celem wykrycia ewentualnego miejscowego nawrotu, lecz także celem wykrycia możliwych wtórnych klinicznych następstw.
J. Leńko
J.L. GREM, H.J. ROBINS, K. S. WILSON: Metastatic Leydig cell tumor of the testis. Report of three cases and revieu of the literature (Przerzutowy Ieidigioma jądra. Opis trzech chorych i przegląd piśmiennictwa).
Przerzutowy rak z komórek Leydiga (leidigioma) stanowi mniej niż 0,2% wszystkich nowotworów jądra i łączy się z nadprodukcją hormonalną. Jest względnie oporny na napromienianie i chemioterapię, a średni okres przeżycia chorych z przerzutem jest niższy niż dwa lata. Przedstawiono trzech chorych z przerzutami leidigioma i przegląd piśmiennictwa stwierdzając, że należy do bardzo rzadkich guzów jądra.
J. Leńko M. STEINER, M. STEIN. Y. COHEN, E. ROBINSON: The treatment of non-seminomatous testicular tumors: 15 years experience (Leczenie nienasieniakowatych guzów jądra: 15-letnie doświadczenie). J. Surg. Oncol., 1986, 32, 2, 141.
W latach 1968?1982 leczono w Północnym Centrum Onkologii w Izraelu 32 chorych z nienasieniakowymi guzami zarodkowymi jądra. W pierwszej grupie leczonych w latach 1976?1986, było 18 chorych. Wykonywano hemokastrację. i napromieniano miedniczne i paraortalne węzły chłonne. W drugiej grupie, leczeni w latach 1977?1982, było 14 14 chorych. Do prowadzonego leczenia dodano cisplatynę. Okres przeżycia 38 miesięcy wyniósł dla pierwszej grupy chorych 47%, a dla drugiej grupy 86°/o.
Postęp w nowoczesnej radioterapii, oznaczanie markerów nowotworowych, ścisłe określanie grupy klinicznej i stosowanie cisplatyny w polichemioterapii stwarza warunki wyleczalności choroby.
J. Leńko J. N. CORRIERE, Jr., C. M. SANDLER: Management of the ruptured bladder; seven years of esperience with 111 cases (Leczenie rozerwań pęcherza moczowego): siedmioletnie doświadczenia oparte na 111 przypadkach). J. Trauma, 1986, 26, 830.
We współczesnym piśmiennictwie brak jest zgodności co do zasad postępowania w przenikających obrażeniach pęcherza moczowego i w tępych obrażeniach śródotrzewnowej części pęcherza, spowodowanych działaniem zewnętrznego urazu. Kontrowersje dotyczą konieczności przeprowadzenia operacji zwiadowczej, toalety chirurgicznej zranienia pęcherza, zamknięcia zranienia oraz konieczności wytworzenia pęcherzowej przetoki nadłonowej lub drenażu przezcewkowego cewnikiem Foleya. W okresie 7 lat Autorzy leczyli 111 chorych z rozerwaniami ściany pęcherza moczowego. U 95 chorych rozerwanie było spowodowane tępym mechanizmem, a u 16 mechanizmem przenikającym. Operacyjnie (zamknięcie zranionej ściany pęcherza i drenaż przezcewkowy lub nadłonowy) leczono wszystkich 16 chorych z obrażeniami przenikającymi, 34 chorych z tępymi obrażeniami śródotrzewnowej części pęcherza, 5 z jednoczesnymi obrażeniami śród- i pozaotrzewnowej części pęcherza oraz 9 chorych z obrażeniami pozaotrzewnowej jego części. Tych ostatnich 9 chorych zakwalifikowano do leczenia operacyjnego z powodu innych wskazań (obrażeń współistniejących) nie urologicznych.
U wszystkich operowanych chorych uzyskano dobre wyniki. 39 chorych z pozaotrzewnowym uszkodzeniem pęcherza leczono wyłącznie drenażem przezcewkowymi cewnikiem Foleya, nie obserwując powikłań w postaci zakażenia krwiaka śródmiednicznego ani trudności z ewakuacją skrzepów krwi z pęcherza moczowego. U wszystkich leczonych nieoperacyjne uzyskano dobry wynik. Autorzy stwierdzają, że ocena wielkości rozerwania ściany pęcherza moczowego w oparciu o badanie cystograficzne jest trudna. Niemniej ich doświadczenie wskazuje, że nawet duże rozerwania, manifestujące się zaciekiem środka cieniującego do prącia, ku dołowi przez kanał pachwinowy aż do moszny i ku górze aż do wysokości nerek, można z powodzeniem leczyć jedynie sprawnym drenażem przezcewkowymi.
Jon Podlewski S. J. A. SCLAFANI: The diagnosis of bilateral renal artery injury by computed tomography (Rozpoznanie obustronnych obrażeń tętnicy nerkowej przy pomocy tomografii komputerowej). J. Trauma, 1986, 26, 295.
Ostatnio ukazujące się doniesienia sugerują, że tomografia komputerowa odgrywa znaczącą rolę w rozpoznawaniu następstw obrażeń narządów układu moczowo-płciowego. Przedstawiona obserwacja wskazuje efektywność tomografii komputerowej w rozpoznawaniu obrażeń pnia naczyniowego nerki. Urografia wydzielnicza może tylko sugerować uszkodzenie pnia naczyniowego nerki, bowiem nieuwidocz-niony nefrogram nie jest specyficzną cechą tego obrażenia, a może także być wynikiem stłuczenia nerki, wstrząsu, zatkania moczowodu, zakrzepicy żyły nerkowej, krwiaka podtorebkowego z uciskiem miąższu nerkowego i odmiedniczkowego zapalenia nerek. Autorzy w oparciu o własną obserwację dochodzą do wniosku, że takie objawy jak brak powiększenia nerki, brak wydzielania moczu cieniującego oraz objaw obwódki nerkowej (rim sigm) są specyficzne dla uszkodzenia tętnicy nerkowej. W związku z tym sugerują, że w procesie rozpoznawania następstw obrażeń układu narządów moczowo-płciowych jest miejsce dla pierwotnego zastosowania tomografii komputerowej. Opisany obraz zmian pourazowych może uzasadniać zaniechanie wykonania arteriografii i skrócić okres opóźnienia interwencji operacyjnej.
Jan Podlewski J.A. WEBB, A. MURRAY, P.R. BARRY, W. F. HENDRY: The accuracy and limitations of ultrasound in the assessment of venous extension in renal carcinoma (Dokładność i granice ultrasonografii w rozpoznawaniu wrastania raka nerki do żył). Brit. J. Urol. 1987, 60, 14.
Korzystając z najnowocześniejszej aparatury i z pomocy radiologa doświadczonego w USG zdołano uwidocznić żyłę główną dolną u 10 spośród 28 chorych na raka nerki. U 6 była zupełnie niewidoczna z powodu wzdęć lub otyłości, a u 12 można było uwidocznić tylko jej 1?7 centymetrowy odcinek śródwątrobowy, wolny od nowotworu. Nieco trudniej uwidocznić w USG żyłę nerkową, ale ta jest dobrze widoczna w polu operacyjnym. W oparciu o USG wykryto wśród 28 chorych u 4 czop nowotworowy w żyle głównej, a nie przeoczono go u żadnego. Za pomocą KT można było uwidocznić żyłę główną u 2 spośród 6 chorych, u których nie uwidoczniono jej w USG. Kawografię wykonano u 11 chorych po USG. Potwierdziła wyniki uzyskane za pomocą USG, wzbogacając je u jednego chorego o informację, że czop nowotworowy jest wąski i bardzo długi. Kawografię można uwidocznić często górny koniec czopa. Ale, jeśli wrasta do prawego przedsionka serca, miarodajna jest echokardiografia.
J. Zieliński L. GIULIANI, G. GIBERTI, G. MARTORANA, A. ISOTTA. C. E. NEU-MAIER: Value of Computerized tomography and ultrasonography in the preoperative diagnosis of renal cell carcinoma extending into the inferior vena cava (Wartość KT i USG w przedoperacyjnym rozpoznawaniu nerko-wo-komórkowego raka nerki wrastającego do dolnej żyły głównej). Europ. Urol. 1987, 13, 26.
W ciągu 15 lat operowano radykalnie 34 takich chorych. U 34 wykonano kawografię, u 24 KT, a u 16 USG. Czułość tych metod wynosiła 100,0% dla USG, 97,0% dla kawografii i 87,5% dla KT. Górną granicę nowotworowego zakrzepu USG wykazała w 100,0%, KT w 95,0%, a kawografia w 76,0% i to niedokładnie. Autorzy stwierdzają, że znaczenie kawografii w omawianej dziedzinie zmniejszyło się znacznie wobec postępów nieinwazyjnych i ambulatoryjnych metod USG i KT. Fałszywie negatywne wyniki dawała KT tylko wówczas, gdy nie wstrzykiwano środka cieniującego. Mimo stuprocentowych wyników USG w tej serii autorzy liczą się z tym, że bardzo duże guzy, uciskające żyłę główną, wzdęcia, otyłość i niecierpliwość chorych, mogą obniżyć jej czułość. USG najlepiej uwidacznia poza-wątroby odcinek dolnej żyły głównej. Natomiast kawografia jest niezastąpiona dla oceny przepływu krwi przez dolną żyłę główną zawierającą duży i ściśle przylegający zakrzep nowotworowy. Pewną wątpliwość wzbudza fakt porównania wyników USG zastosowanej u 16 chorych z kawografią zastosowaną u 34 chorych (uwaga referenta).
J. Zieliński
R.C. PEARSON, V. COPE, C.B. COSTELLO: A potential pitfall with lesions of the renal pelvis (Pułapka diagnostyczna w gazach miedniczki nerkowej). Brit. J. Urol., 1987, 60, 86.
Rozpoznanie guza miedniczki nerkowej nie jest łatwe, KT może być bardzo pomocna. U chorego, u którego urografia i Pielografia nie wykazały ubytku wypełnienia, na pielogramie wykonanym w ułożeniu na brzuchu ubytek uwidocznił się bardzo wyraźnie. Podejrzewając guz miedniczki, warto skorzystać z tej informacji.
J. Zieliński P. L. ROYCE, G. J. FUCHS, A. B. LUPU, C. G. CHAUSSY: The treatment of uric acid calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy (Leczenie kamieni z kwasu moczowego przezskórną beznarzędziową litotrypsją falami udarowymi). Brit. J. Urol., 1987, 60, 6.
Jeszcze w r. 1983 uważano, że ESWL nie nadaje się do leczenia kamieni z kwasu moczowego, gdyż są bezcieniowe, a aparaty Dorniera posługiwały się kontrolą wyłącznie radiologiczną. Posługując się urografią i USG autorzy zastosowali ESWL u 21 chorych z 24 kamieniami, przeważnie odlewowymi. Co prawda w 29,0% posłużyli się dodatkowo przeskórną metodą wziernikową, a w 24,0% ? powtarzali ESWL. Okazało się, że USG może zastąpić urografię w wykrywaniu resztkowych kamieni.
Metodą z wyboru leczenia kamieni z kwasu moczowego jest chemoliza za pomocą cytrynianów. Jeśli zawodzi lub wystąpią objawy naglące (częste bóle, zastój moczu, uszkodzenie nerki) dołączenie ESWL zwiększa o 50,0% skuteczność chemo-lizy, prawdopodobnie zwiększenia stosunku powierzchni złogów do ich objętości. Te 2 metody uwalniają od kamieni 76,0% chorych w ciągu 3 miesięcy, a 90,0% w ciągu 5 miesięcy. Dodatkowa nefroskopia i powtórna ESWL pozwoliły wszystkim 21 chorym uniknąć otwartej operacji.
J. Zieliński J. W. FOWLER: Peritoneal flap ureteropexy for idiopathic retroperitoneal fibrosis (Obszycie moczowodu płatem otrzewnej w chorobie Ormonda). Brit. J. Urol., 1987, 60, 18.
W chorobie Ormonda, po uwolnieniu moczowodu z uciskającego go pokrowca łącznotkankowego, częste są nawroty. Aby im zapobiec zaleca się przesunięcie go i umocowanie w położeniu bardziej lateralnym ale raczej przemieszczenie do jamy otrzewnej, szczególnie w odcinku biodrowym oraz dodatkowe owinięcie i obszycie uruchomionym płatem sieci. W przypadkach, w których ten ostatni krok jest niewykonalny, autor zaleca następujące postępowanie: po otwarciu jamy brzusznej z cięcia środkowego nacina się nad moczowodem otrzewną tylną wraz z tkanką tłuszczową, zaczynając tuż powyżej pęcherza i dochodząc do wysokości dolnej trzeciej części nerki. Dalej cięcie przebiega poprzecznie aż do bocznego brzegu pochewki m. prostego, a następnie w dół, bocznie od jelita wstępującego po stronie prawej i zstępującego po lewej, z tym, że tu trzeba przed tym uruchomić krezkę esicy. Powstaje więc płat otrzewnowo-tłuszczowy uszypułowany u dołu. Teraz moczowód uwalnia się z jego pokrowca, przy czym w 5 z 13 operowanych moczowodów doszło do obnażenia, a nawet uszkodzenia śluzówki, co zmusza do wycięcia tego odcinka i zeszycia kikutów koniec do końca na cewniku silastikowym pogrążonym na okres 3 (!) miesięcy, dzięki czemu szczelność szwu zostaje zapewniona. Okrojony uprzednio płat otrzewnowo-tłuszczowy podkłada się pod moczowód, suro-wicówką do moczowodu, owija go tym płatem i przyszywa płat po stronie bocznej do mięśni, a po przyśrodkowej u góry do powięzi pokrywającej duże naczynia i do otrzewnej pokrywającej odbytnicę u dołu. Zabieg jest duży, a wśród wielu powikłań nie można pominąć niedrożności porażennej jelit trwającej u 3 chorych ponad 5 dni. Ale efekt końcowy, po 10?22 dniowym pooperacyjnym leczeniu, był pomyślny, zważywszy, że wśród 8 chorych 6 zgłosiło się z niewydolnością nerkową, z której 2 wyprowadzono przedoperacyjną nefrostomią, a 4 cewnikowaniem moczowodów. Jedenaście spośród 13 operowanych moczowodów odzyskało pełną sprawność, a urogramy stały się prawidłowe, raz nastąpił nawrót, a raz niezupełne odzyskanie sprawności.
J. Zieliński