SPRAWOZDANIE Z XXXIX ZJAZDU NIEMIECKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO Stuttgart, 14?17 października 1987 r.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/3.

Prezydentem XXXIX Zjazdu Niemieckiego Towarzystwa Urologicznego był prof. Eisenberger, a v-ce prezydentem prof. Frohmiiller, prezydent poprzedniego Zjazdu w Wurzburgu w 1986 r.

Głównym tematem były nowotwory z przerzutami, ekstrakorporalne kruszenie kamieni moczowych, endourologia, tematy wolne i filmy wideo. Obrady odbywały się w Centrum Kongresowym, Liederhalle i w oddalonym o 5 minut drogi budynku Hospitalhof. Równocześnie wygłaszano referaty na 6 salach, odbywały się sesje plakatowe i projekcje filmowe od 8 rano do 18 wieczorem.

Leczenie nowotworów nerek z przerzutami opiera się ostatnio o chemioterapię, naświetlania i interferon. Dobre wyniki uzyskuje się stosując vincristinę i haloxan.

Frohmiiller i Jeager donoszą o dalszych wynikach stosowania interferon-Gamma (IFN ? Gamma) i częściowym ustępowaniu odległych przerzutów po usunięciu nerki wraz z guzem.

Gregor podaje nowy sposób leczenia zaawansowanego raka nerki chemiote­rapią: vinblastin i antyestrogen ? tamoxifen. Po usunięciu nerki z nowotworem i zmniejszeniu masy nowotworu zaproponowane kombinowane leczenie przynosi dob­re efekty. Carl uzyskał częściową remisję u 8 chorych i stabilizację procesu nowo­tworowego u 6 w ciągu 28 miesięcy obserwacji.

W nowotworach pęcherza daleko zaawansowanych z przerzutami odległymi sto-stosuje się polichemioterapię wg systemu M-VAC (methotrexat 30 mg/m2, vinblastin 3 mg/m2, adriamycin 30 mg/m2, cisplatin 70 mg/m2).

Pomimo dużej toksyczności polichemioterapii nie obserwowano poważniejszych powikłań po tym leczeniu a wyniki są bardzo zachęcające. Jak donosi Eisenber­ger 28% pacjentów z odległymi przerzutami raka pęcherza moczowego miało po leczeniu M1VAC całkowitą i 40% częściową remisję nowotworów w czasie 13-tu miesięcy obserwacji. Drugim zalecanym schematem jest ClsCa (cisplatin 60 mg/m2. cyclophosphamid 400 mg/m2, adriamycin 40 mg/m2).

Jednakże ostatnio uważa się, że zintegrowana radiochemioterapia (RChT) przy­nosi najlepsze wyniki w leczeniu zaawansowanych nowotworów urologicznych. Po­danie cytostatyków dotętniczo, wybiórczo do tętnic pęcherzowych przynosi za­skakująco' dobre rezultaty. Eisenberger donosi o wartości znacznika guzowatego TPA (Tissue Polypeptide Antigen), który obok CEA nabiera znaczenia w ocenie leczenia guzów pęcherza moczowego polichemioterapią. Aktywność TPA u chorych z częściową remisją po leczeniu chemicznym wraca do normy, wobec czego można TPA uznać jako tumor marker w zaawansowanych guzach pęcherza moczowego.

W nowotworach nienasieniakowatych jądra w ostatnich latach zauważono, że zwiększyła się śmiertelność o około 10°/o z powodu przyjęcia metody postępowania ?czekania i patrzenia" (wait and see). Śmiertelność jest zatem większa niż po lim-fadenectomii (RLND) sposobem zmodyfikowanym. Vahlensieck Jr. wypowiada się, że na podstawie zebranych doświadczeń ?czekania i patrzenia" (wait and watch policy) w nowotworach jądra nie może już być stosowany. Weissbach wypowiadał się na temat biopsji jądra zmienionego guzowo, której jest zdecydowanym prze­ciwnikiem!, ale skłania się do wykonywania biopsji drugiego jądra w celu zna­lezienia ewentualnego Ca in situ, który już rozpoznał i opisał.

Jaeger podkreślił znaczenie jądrowego rezonansu magnetycznego (NMR), w roz­poznawaniu resztek węzłów chłonnych pozaotrzewnowych po chemioterapii niena­sieniakowatych raków jądra w stadium IIB (Bidky tumor), który w porównaniu z tomografią komputerową CT daje pewną odpowiedź czy pozostał martwy węzeł, blizna czy też należy wkroczyć operacyjnie i usunąć resztki żywego guza.

Według Jacobi, w leczeniu świeżo rozpoznanego raka stercza z przerzutami naj­lepszym sposobem jest orchidektomia i całkowita blokada androgenów. W zaawanso­wanym raku stercza stosuje się jednak kilka metod postępowania np. buserelin (LH-RH Analog) i androcur (CPA), orchidectomia i flutamid lub LH-RH Analog i flutamid. W ocenie wyników leczenia bardzo przydatne są znaczniki guzowe, kwaś­na fosfataza sterczowa (PAP) i sterczowy specyficzny antygen (PSA), natomiast CEA i AFP nie mają większego znaczenia. Z cytostatyków największe znaczenie w leczeniu zaawansowanego raka stercza mają cisplatin, adriablastin, vepesid, me-thotrexat i cyklophosphamid.

Ekstrakorporalne kruszenie kamieni moczowych (ESWL) było drugim głównym tematem Zjazdu. W 1987 roku w RFN pracowało 35 maszyn do kruszenia kamieni, a 7 dalszych zostało zamówionych z tego niemieckich: Dornier HM 3 ? 22 aparaty, Woll Piezolith 2200 i 2300 ? 2, Siemens-Lithostar ? 7 i dwa francuskie Sonolith--2000. Określenie ?wanna" zaczyna się powoli zmieniać, ponieważ firma Dornier wyprodukowała najnowsze urządzenie do przezskórnego kruszenia kamieni bez ko­nieczności zanurzania chorego w wodzie! Dornier MPL-9000 kruszy kamienie mo­czowe i żółciowe bezboleśnie i bez narażenia na promieniowanie jonizujące. Nie­stety koszt tego aparatu wynosi około 2.500 tys. DM.

Wiele uwagi poświęcono powikłaniom po ESWL. Znaczna liczba impulsów fali uderzeniowej do 2000, a nawet więcej uderzeń na jeden zabieg może doprowadzić do poważnych powikłań zwłaszcza jeżeli ognisko fali uderzeniowej przesunie się w bok od kruszonego kamienia. Oddychanie pacjenta i ruchomość oddechowa nerki sprzyjają niedokładności celowania. Krwiaki podtorebkowe a nawet krwiaki około­nerkowe są dość częstymi powikłaniami po ESWL i opisywano nawet pojedyncze wypadki usunięcia nerki. Pękanie drobnych naczyń żylnych i wynaczynienie żylne, uszkodzenie torebki Bowmana doprowadzić mogą do pierwotnych uszkodzeń a więc krwawień i wtórnych pod postacią blizn w miąższu nerkowym, co może doprowa­dzić do powstania nadciśnienia tętniczego krwi. W czasie ESWL może dochodzić nawet do uszkodzenia aorty i powstawania tętniaków. Przeprowadzono próby na królikach i stwierdzono, że nastrzykiwanie aorty zwierząt poddanych działaniu ESWL błękitem metylowym ujawnia nieszczelność naczyń tętniczych.

Jednym z dość częstych powikłań po ESWL jest posocznica powstająca po rozbiciu kamieni w nerce. Rozpoznawano również przetoki tętniczo-żylne. Krótko­trwałe uszkodzenie kłębów nerkowych po ESWL manifestuje się przejściowym wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy krwi. Muller donosi o wynikach bada-jnia NMR w 40 godzin po ESWL i podaje, że nie zauważył w nerkach żadnych większych zmian, ale aż 78% badanych chorych miało stwierdzoną okołonerkową ekstrawazację, która została drogą punkcji odessana. Płyn wchłania się samoistnie po 72 godzinach, ale mogą jednakże pozostawać małe blizny. W zapisie EKG mogą pojawić się skurcze dodatkowe, co zostało już wyeliminowane w zmodyfikowanym aparacie Dorniera. Wszystkie jednakże przedstawione powikłania giną w olbrzymiej liczbie wykonanych zabiegów, które niewątpliwie zrewolucjonowały leczenie kamicy moczowej. Kamienie cystynowe ze względu na swoją wyjątkową twardość nie na­dają się do kruszenia. Nagel, Mayer i Wilbert podają własne doświadczenia z za­stosowaniem wewnętrznego szynowania moczowodu (double ? J Katheter) dla ułatwienia odejścia resztek po ESWL i uniknięcia ewentualnych powikłań w pierw­szym okresie po zabiegu. Po ESWL ll.6% chorych wymaga dodatkowego leczenia lub powtórnych zabiegów. Ostatnio w RFN zaczyna brakować chorych do zabiegów ekstrakorporalnego kruszenia kamieni i zaczyna się rozszerzać wskazania do lecze­nia kamicy kielichowej falą uderzeniową. ESWL kamienia w moczowodzie jest moż­liwe, jeżeli złóg znajduje się w górnym odcinku i dolnym. Kość biodrowa utrudnia a nawet uniemożliwia dostęp do kamienia w środkowym odcinku moczowodu. Uwa­ża się, że połowa kamieni moczowodowych odchodzi samoistnie i nie wymaga le­czenia zabiegowego. Wytworzenie przezskórnej przetoki nerkowej może być stoso­wane przy metodzie ESWL kruszenia złogów w moczowodzie dla zabezpieczenia zabiegu, zapobieganiu powikłań i trudności w skruszeniu kamienia (ESWL in situ). Marberger preferuje zabiegi w moczowodzie i uważa, że Ureterorenoskopia jest wielce pomocna w diagnostyce i terapii. URS sztywnym narzędziem umożliwia po­branie wycinka do badania histopatologicznego, natomiast giętki ureteroskop ma zbyt mały kanał pracy i ma ograniczone możliwości. Pastor podaje swoje 3-letnie doświadczenie w URS i zaleca jako zabezpieczenie zabiegu w moczowodzie zakła­danie cienkiej (6 Charr.) przezskórnej przetoki nerkowej.

W endourologii i tematach wolnych Korth podał własne doświadczenia w przez­skórnym leczeniu zwężeń miedniczkowo-moczowodowych. Wykonał 128 pieloplastyk, wytwarzając przezskórne przetoki nerkowe i rozcinając zwężenia specjalnym nożem przez przetokę. Zakłada cewnik do moczowodu i w oparciu o sposób Davisa urete­rotomia intubata uzyskuje bardzo dobre efekty. Na 128 chorych operowanych tą metodą uzyskał 24% bardzo dobrych, 51% dobrych i 19% bez zmian wyników ope­racji. Huschoureiter donosi o przezskórnym leczeniu guzów miedniczki nerkowej. Wykonuje elektrokoagulację guza prądem diatermicznym lub sondą lasera guzów Ta i T1, jednakże tylko u chorych z przeciwwskazaniami do otwartej operacji. W razie wznowy wykonuje ureteronefrektomię. Hubner podał własne doświadcze­nia z przezskórnej elektroresekcji torbieli nerek nie poddających się leczeniu przez nakłuwanie i opróżnianie. Uzyskał u 6 z 8 leczonych chorych bardzo dobre wyniki. Uważa, że wskazaniem do punkcji torbieli nerki są: ból, utrudnienie odpływu moczu, uszkodzenie miąższu, nadciśnienie tętnicze krwi i konieczność ustalenia roz­poznania.

W ostatnim dniu obrad Hautmann jak zwykle na Niemieckim Zjeździe wygło­sił referat ?Co nowego w urologii?".

W XXXIX Zjeździe Niemieckiego Towarzystwa Urologicznego (Stuttgart 1987) uczestniczyło kilku urologów z Polski, profesorowie Krzeski, Zieliński, i docenci Borówka, Kazoń i Jeromin. Doc. Kazoń wygłosił referat na temat regeneracji mo­czowodu. Dzięki osobistemu zaproszeniu przez prof. Eisenbcrgera, kilku urologów z Polski mogło wziąć udział w tym niezwykle interesującym Kongresie na koszt organizatorów.