PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ZASTOSOWANIE PROTEZ JONASA W LECZENIU IMPOTENCJI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/3.

autorzy

Janusz Darewicz, Lech Gałek
Z Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Białymstoku Kierownik: doc. dr hab. med. J. Darewicz

streszczenie

Przedstawiono 4 chorych z zaburzeniami czynności płciowych le­czonych przy użyciu półsztywnych, silikonowych protez prąciowych typu Jonasa. Opisano technikę operacyjną oraz omówiono wczesne wyniki le­czenia.

Dotychczas sądzono, że impotencja u 90,0% chorych ma tło psycho­genne (1). W ostatnich latach, dzięki zastosowaniu nowych metod diag­nostycznych, pogląd ten uległ zmianie i obecnie przyjmuje się, że nie przekracza 50,0%. W pozostałych przypadkach brak erekcji spowodowa­ny jest zmianami organicznymi. Wśród tych ostatnich 55,0% ma etio­logię naczyniową, u 30,0% zaburzenia powstają na tle cukrzycy, 5,0% ma podłoże neurogenne, a pozostałe 10,0% to czynniki urazowe, jatro­genne, choroba Peyronie i defekty hormonalne (3). Zabiegi naczyniowe poprawiające ukrwienie ciał jamistych stosuje się w ściśle określonej grupie chorych ze stwierdzonymi zmianami w układzie żylnym i tętni­czym w obrębie prącia. U pozostałych chorych leczeniem z wyboru jest implantacja protez.

MATERIAŁ I METODA

W Klinice Urologii AM w Białymstoku leczono w 1987 r. 4 chorych w wieku 26?46 lat z zaburzeniami czynności płciowych polegającymi na braku erekcji. U 3 chorych impotencja była wynikiem zmian orga­nicznych z powodu cukrzycy (2 chorych) i po urazie miednicy (1 chory) i u 1 zaś miała tło psychogenne. Chorego tego zakwalifikowano do le­czenia operacyjnego po bezskutecznej terapii papawerynowej połączonej z oddziaływaniem psychoterapeutycznym. Podstawą kwalifikacji był dok­ładny wywiad dotyczący początków choroby i jej przebiegu oraz bada­nia diagnostyczne takie jak: pomiary wzwodów nocnych, wskaźnik PBI (penile ? brachial ? index), badanie przepływu krwi w tętnicach prą­ciowych techniką Dopplera, test papawerynowy, kawernosografia dyna­miczna, angiografia miedniczna z uwzględnieniem tętnic prąciowych oraz ocena odruchu opuszkowo-jamistego.

U wszystkich chorych zastosowano w leczeniu protezy prąciowe typu Jonas TTV (Trimming Tip Version) Produkcji firmy Walter Koss OHG, RFN. Są to półsztywne protezy nowej generacji wykonane z silikonu i zawierające rdzeń ze skręconego drutu będącego stopem srebra (ryc. 1).

Umożliwia to modelowanie protezy i dostosowywanie jej kształtu w

zależności od potrzeby. Koniec bliższy protezy zwęża się schodkowo co umożliwia skracanie protezy na stole operacyjnym i dopasowanie jej do długości ciała jamistego. Zmniejsza się dzięki temu niezbędny bank o 1/3, co ze względu na bardzo wysokie koszty ma poważne znaczenie. Niezbęd­ny komplet zawiera 8 par cylindrycznych protez o długości od 16 do 25 cm oraz średnicy 9 i 11 mm. Do kompletu dołączony jest miernik wie-lorazowego użytku.

TECHNIKA OPERACYJNA

Implantacji dokonano w znieczuleniu przewodowym. Po odkażeniu skóry wodnym roztworem hibitanu nacinano ją poprzecznie w rowku za­żołędnym izolując ciała jamiste. Ciała po założeniu szwów kierunkowych otwierano podłużnie (ryc. 2) i kolejnymi rozszerzadłami Hegara wytwa­rzano loże (ryc. 3).

Następnie mierzono specjalnym miernikiem długość kanałów w kie­runku odnóg prącia i żołędzi. Dodając obie długości dobierano odpowied­nią protezę. Po dopasowaniu umieszczano w ciałach jamistych (ryc. 4), które zamykano szwem ciągłym z dexonu nr 00.

Pozostałe warstwy zszywano pojedynczymi szwami. Opatrunek miej­scowy utrzymywano do czasu zagojenia rany (5?6 dni).

Chorzy otrzymywali w przebiegu pooperacyjnym vibramycynę w dawce dobowej 200 mg. U żadnego z chorych nie stwierdzono powikłań pooperacyjnych. Pierwsze próby współżycia płciowego chorzy podjęli po upływie jednego miesiąca ? ze skutkiem!

OMÓWIENIE

Stosowanie protez prąciowych jest (poza przyczynami naczyniowymi) leczeniem z wyboru w impotencji organicznej. Opisywanie zalet tej me­tody wobec obszernej literatury na ten temat byłoby niecelowe. Prag­niemy jednak zwrócić uwagę na kilka istotnych problemów z jakimi się spotykamy (4, 7).

Pierwszym z nich jest solidność i funkcjonalność protezy. W przy­padku protez Jonasa jest to gwarantowane przez wytwórcę, a niezawod­ność ich powszechnie uznana. W protezach wypełnianych hydraulicznie jest już dużo mniejsza chociaż imitują one fizjologiczny wzwód. Wartość ich malaje w zwłóknieniu ciał jamistych na korzyść protez półsztywnych, które dają możliwość modelowania prącia.

Kolejnym czynnikiem jest kształt protezy. O ile jest pożądane aby koniec bliższy był dość twardy i umożliwiał prawidłowe osadzenie w od­nogach ciał jamistych to koniec dalszy powinien być dość miękki i za­kończony stożkowo. Taki kształt nie daje ucisku na pierścień naczynio­wy w obrębie żołędzi. Nieodpowiednia proteza powoduje dolegliwości bó­lowe podczas stosunku płciowego i zespół tzw. ?zimnej żołędzi".

Nie mniej istotnym czynnikiem jest dobór odpowiedniego rozmiaru protezy. Zbyt długa powoduje ucisk żołędzi i może doprowadzić do mart­wicy, przebicia na zewnątrz, do cewki moczowej lub na krocze. Aby uniknąć tych poważnych powikłań bezpieczniej jest stosować protezę o około 0,5 cm krótszą od uzyskanego pomiaru długości ciał jamistych (6). Z kolei proteza zbyt krótka prowadzi do deformacji typu SST (Super Sonic Transport), gdzie żołądź zwisa na kształt dziobu samolotu nad-dźwiękowego typu Concord. Uniemożliwia to immisję prącia i odbycie stosunku (5). Innym elementem jest możliwość ułożenia prącia w pozycji spoczynkowej. Komfortu tego nie dają protezy typu Small-Carrion, nato­miast zapewniają go właśnie protezy typu Jonasa.

Kolejne dwa zagadnienia łączą się ze sobą. Jest to unikanie zakaże­nia i ponownych operacji. Stosowanie szerokowachlarzowych antybioty­ków we wczesnym okresie pooperacyjnym zmniejszyło ilość zakażeń do 0,5%, co ma poważne znaczenie np. u chorych na cukrzycę. Na zmniej­szenie liczby reoperacji mają wpływ wcześniej wymienione czynniki oraz rodzaj protez. Np. przy stosowaniu protez hydraulicznych powikłania ob­serwuje się u 1,5% operowanych (2).

Na podstawie dotychczasowych wyników należy uznać, że protezy si­likonowe typu Jonasa spełniają wszystkie niezbędne warunki i można je z powodzeniem stosować u chorych z impotencją organiczną.

piśmiennictwo

  1. 1. Darewicz J., Pawłowicz B., Malczyk E., Olszówka Z.: Leczenie impotencji przy pomocy wszczepiania płytek teflonowych. Urol. Pol., 1983, 36, 4, 293. ? 2. Fein R., Needell M.: Early problems encountered with the Mentor inflatable penile prosthesis. J. Urol., 1985, 134, 62 .? 3. Fitch W., Burkholder G., Sinpleton R., Ne-well M.: Clinical experience with inflatable penile prosthesis showing in 91 pa­tients significantly improved results using AMS-700 and Mentor devices. 2-nd World Meeting on Impotence. Praque, 1986, abstr. 16, 6. ? 4. Small M.: Small-Carrion pe­nile prosthesis. A report on 160 cases and review of the literature. J. Urol., 1978, 3, 119, 365. ? 5. Subrini L., Austoni E.: New dow coming distal tip penile implant design, deducted from a Computerized study of 78 cavernosographies. 2-nd World Meeting on Impotence. Prague, 1986, abstr. 16, 7. ? 6. Tudoriu T.. Shape and con-sistence of a reliable penile implant. Experience with 1650 patients. 52-nd Congress Societe Belge d'Urologie, Bruxelles, 1987, abstr. 67. ? 7. Wiliams G.: Erectile Dys­function: Diagnosis and treatment. Br. J. Urol., 1987, 60, 1.