Dotychczas sądzono, że impotencja u 90,0% chorych ma tło psychogenne (1). W ostatnich latach, dzięki zastosowaniu nowych metod diagnostycznych, pogląd ten uległ zmianie i obecnie przyjmuje się, że nie przekracza 50,0%. W pozostałych przypadkach brak erekcji spowodowany jest zmianami organicznymi. Wśród tych ostatnich 55,0% ma etiologię naczyniową, u 30,0% zaburzenia powstają na tle cukrzycy, 5,0% ma podłoże neurogenne, a pozostałe 10,0% to czynniki urazowe, jatrogenne, choroba Peyronie i defekty hormonalne (3). Zabiegi naczyniowe poprawiające ukrwienie ciał jamistych stosuje się w ściśle określonej grupie chorych ze stwierdzonymi zmianami w układzie żylnym i tętniczym w obrębie prącia. U pozostałych chorych leczeniem z wyboru jest implantacja protez.
MATERIAŁ I METODA
W Klinice Urologii AM w Białymstoku leczono w 1987 r. 4 chorych w wieku 26?46 lat z zaburzeniami czynności płciowych polegającymi na braku erekcji. U 3 chorych impotencja była wynikiem zmian organicznych z powodu cukrzycy (2 chorych) i po urazie miednicy (1 chory) i u 1 zaś miała tło psychogenne. Chorego tego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego po bezskutecznej terapii papawerynowej połączonej z oddziaływaniem psychoterapeutycznym. Podstawą kwalifikacji był dokładny wywiad dotyczący początków choroby i jej przebiegu oraz badania diagnostyczne takie jak: pomiary wzwodów nocnych, wskaźnik PBI (penile ? brachial ? index), badanie przepływu krwi w tętnicach prąciowych techniką Dopplera, test papawerynowy, kawernosografia dynamiczna, angiografia miedniczna z uwzględnieniem tętnic prąciowych oraz ocena odruchu opuszkowo-jamistego.
U wszystkich chorych zastosowano w leczeniu protezy prąciowe typu Jonas TTV (Trimming Tip Version) Produkcji firmy Walter Koss OHG, RFN. Są to półsztywne protezy nowej generacji wykonane z silikonu i zawierające rdzeń ze skręconego drutu będącego stopem srebra (ryc. 1).
Umożliwia to modelowanie protezy i dostosowywanie jej kształtu w
zależności od potrzeby. Koniec bliższy protezy zwęża się schodkowo co umożliwia skracanie protezy na stole operacyjnym i dopasowanie jej do długości ciała jamistego. Zmniejsza się dzięki temu niezbędny bank o 1/3, co ze względu na bardzo wysokie koszty ma poważne znaczenie. Niezbędny komplet zawiera 8 par cylindrycznych protez o długości od 16 do 25 cm oraz średnicy 9 i 11 mm. Do kompletu dołączony jest miernik wie-lorazowego użytku.
TECHNIKA OPERACYJNA
Implantacji dokonano w znieczuleniu przewodowym. Po odkażeniu skóry wodnym roztworem hibitanu nacinano ją poprzecznie w rowku zażołędnym izolując ciała jamiste. Ciała po założeniu szwów kierunkowych otwierano podłużnie (ryc. 2) i kolejnymi rozszerzadłami Hegara wytwarzano loże (ryc. 3).
Następnie mierzono specjalnym miernikiem długość kanałów w kierunku odnóg prącia i żołędzi. Dodając obie długości dobierano odpowiednią protezę. Po dopasowaniu umieszczano w ciałach jamistych (ryc. 4), które zamykano szwem ciągłym z dexonu nr 00.
Pozostałe warstwy zszywano pojedynczymi szwami. Opatrunek miejscowy utrzymywano do czasu zagojenia rany (5?6 dni).
Chorzy otrzymywali w przebiegu pooperacyjnym vibramycynę w dawce dobowej 200 mg. U żadnego z chorych nie stwierdzono powikłań pooperacyjnych. Pierwsze próby współżycia płciowego chorzy podjęli po upływie jednego miesiąca ? ze skutkiem!
OMÓWIENIE
Stosowanie protez prąciowych jest (poza przyczynami naczyniowymi) leczeniem z wyboru w impotencji organicznej. Opisywanie zalet tej metody wobec obszernej literatury na ten temat byłoby niecelowe. Pragniemy jednak zwrócić uwagę na kilka istotnych problemów z jakimi się spotykamy (4, 7).
Pierwszym z nich jest solidność i funkcjonalność protezy. W przypadku protez Jonasa jest to gwarantowane przez wytwórcę, a niezawodność ich powszechnie uznana. W protezach wypełnianych hydraulicznie jest już dużo mniejsza chociaż imitują one fizjologiczny wzwód. Wartość ich malaje w zwłóknieniu ciał jamistych na korzyść protez półsztywnych, które dają możliwość modelowania prącia.
Kolejnym czynnikiem jest kształt protezy. O ile jest pożądane aby koniec bliższy był dość twardy i umożliwiał prawidłowe osadzenie w odnogach ciał jamistych to koniec dalszy powinien być dość miękki i zakończony stożkowo. Taki kształt nie daje ucisku na pierścień naczyniowy w obrębie żołędzi. Nieodpowiednia proteza powoduje dolegliwości bólowe podczas stosunku płciowego i zespół tzw. ?zimnej żołędzi".
Nie mniej istotnym czynnikiem jest dobór odpowiedniego rozmiaru protezy. Zbyt długa powoduje ucisk żołędzi i może doprowadzić do martwicy, przebicia na zewnątrz, do cewki moczowej lub na krocze. Aby uniknąć tych poważnych powikłań bezpieczniej jest stosować protezę o około 0,5 cm krótszą od uzyskanego pomiaru długości ciał jamistych (6). Z kolei proteza zbyt krótka prowadzi do deformacji typu SST (Super Sonic Transport), gdzie żołądź zwisa na kształt dziobu samolotu nad-dźwiękowego typu Concord. Uniemożliwia to immisję prącia i odbycie stosunku (5). Innym elementem jest możliwość ułożenia prącia w pozycji spoczynkowej. Komfortu tego nie dają protezy typu Small-Carrion, natomiast zapewniają go właśnie protezy typu Jonasa.
Kolejne dwa zagadnienia łączą się ze sobą. Jest to unikanie zakażenia i ponownych operacji. Stosowanie szerokowachlarzowych antybiotyków we wczesnym okresie pooperacyjnym zmniejszyło ilość zakażeń do 0,5%, co ma poważne znaczenie np. u chorych na cukrzycę. Na zmniejszenie liczby reoperacji mają wpływ wcześniej wymienione czynniki oraz rodzaj protez. Np. przy stosowaniu protez hydraulicznych powikłania obserwuje się u 1,5% operowanych (2).
Na podstawie dotychczasowych wyników należy uznać, że protezy silikonowe typu Jonasa spełniają wszystkie niezbędne warunki i można je z powodzeniem stosować u chorych z impotencją organiczną.