NIEPOWODZENIA W LECZENIU NIENASIENIAKOWYCH GUZÓW JĄDRA (NA PODSTAWIE ANALIZY PRZEBIEGU U KOLEJNYCH 50 CHORYCH)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/3.

W Klinice Urologii w Katowicach stosuje się w leczeniu nienasienia­kowych guzów jądra (NNGJ) od 1976 r. nowoczesne zasady postępowa­nia, a więc w diagnostyce i kontroli przebiegu ? limfografię, a od II połowy 1981 r. ? komputerową tomografię (KT), określanie znaczni­ków tzn. alfa-fetoproteiny (AFP) i ? nie zawsze ? beta-choriongonado­tropiny, a w leczeniu ? hemikastrację z dostępu pachwinowego, poza­otrzewnową limfadenektomię (POL), a oprócz tego do połowy 1980 r. ra­dioterapię oraz chemioterapię, modyfikowaną zgodnie z postępami wiedzy i dostępem do leków.

Nie osiągnęliśmy wyników, które by dorównały najlepszym w świa­towym piśmiennictwie (2, 3, 4, 8), choć w pełni wytrzymują porównanie z innymi ośrodkami krajowymi (1, 6, 10). Rozporządzając stosunkowo du­żym i dokładnie, prospektywnie opracowanym materiałem, postanowiliś­my ustalić przyczyny naszych względnych niepowodzeń i wysnuć stad wnioski dotyczące zasad postępowania. W tym celu porównaliśmy wyniki uzyskane u naszych 50 chorych z lat 1976?1984 tzn. po wprowadzeniu limfadenektomii ? po pierwsze: z losami chorych na NNGJ leczonych u nas w latach 1968?1976, bez limfadenektomii i bez chemioterapii, a po drugie ? z najlepszymi wynikami światowego piśmiennictwa ostatnich lat. Chcieliśmy ustalić, czy i w jakim stopniu leczenie nasze było nie­wystarczające ale także, czy nie było ono nadmiernie radykalne. Od kwietnia 1976 do września 1984 r. wykonano 50 hemikastracji z powodu NNGJ. W 47 nie nazbyt daleko posuniętych zmianach dokonano próby POL, którą z powodu trudności technicznych zdołano przeprowadzić je­dynie u 43 chorych, u 2 pobrano tylko wycinki próbne, u 2 dalszych za­niechaliśmy nawet tego. Wszystkich tych chorych poddaliśmy prospek-tywnej analizie, prowadzonej aż do zgonu, względnie aż do ukończenia niniejszej pracy (wrzesień 1986 r.). Chcąc uzyskać co najmniej dwuletnie obserwacje, objęliśmy analizą wyłącznie chorych, których leczenie rozpoczęliśmy przed wrześniem 1984 r. Wiek chorych wynosił od 17 do 47 lat, średnio 27,9 lat. Trzydziestu miało guz lewego jądra, dwudziestu ? prawego. Tabela I przedstawia histologię tych guzów.

Celem uzyskania liczb porównawczych, miarodajnych dla oceny wy­ników leczenia, podzieliliśmy chorych na 2 grupy. W pierwszej (25 cho­rych) stwierdzono w węzłach pozaotrzewnowych jedynie zmiany zapalne lub spowodowane wchłanianiem się środka cieniującego, albo też brak było w nich zmian chorobowych (okres zaawansowania I), przy czym tylko raz w tej grupie pojawił się, mimo to później przerzut narządowy. W drugiej grupie (25 chorych) stwierdzono histologicznie i klinicznie (21 chorych) lub tylko klinicznie (4 chorych) przerzuty węzłowe lub narzą­dowe (okres zaawansowania IIb, IIc, III).

Skutkiem znacznego niedoboru łóżek w katowickiej Klinice Urologii Śląskiej AM przekazywaliśmy chorych do chemioterapii oddziałom onko­logicznym i internistycznym, które same ustalały sposób leczenia. Radio­diagnostyka i określanie znaczników odbywało się także poza naszym szpitalem i w terminach nie przez nas ustalanych, częstokroć zmuszają­cych do długiego wyczekiwania, a nawet do rezygnacji z badania. Ba­dania kontrolne organizowaliśmy i rejestrowaliśmy jednak systematycz­nie co 2?6 miesięcy, co umożliwia nam obecnie ocenę wyników leczenia.

Materiał stanowi 50 kart indywidualnych wymienionych wyżej cho­rych, w które wpisywaliśmy wszystkie istotne dane z wywiadu, badań klinicznych, przebiegu leczenia i badań kontrolnych, a przypadało ich średnio 6 na jednego chorego. Podstawowe dane z tych kart ujęliśmy w zestawieniu zbiorczym.

WYNIKI I OMÓWIENIE

Uważając za najważniejsze nasze zadanie ustalenie przyczyn niepo­wodzeń, podaliśmy najpierw analizie przypadki wczesnych zgonów, któ­re nastąpiły przed upływem roku, następnie zgony w 2 i 3 roku i zgony po upływie 3 lat. Oddzielnie ujęliśmy wyniki leczenia 25 chorych w okresie IIb, IIc i III. Istotny nasz sukces stanowi 13 chorych w okresie IIb, IIc i III z przeżyciem ponad 2 letnim bez przerzutów, w tym 4 z przeżyciem ponad 5 letnim (wśród nich chorzy z rakiem kosmówkowym).

W okresach IIb, IIc i III wyniki nasze są gorsze niż w wiodących ośrodkach światowych (5, 9). Podczas gdy w okresie I mieliśmy 15 trzy­letnich przeżyć na 16 chorych (94,0°/o, w piśmiennictwie ponad 95,0% ? 10), to w okresach IIb, IIc i III było u nas tylko 45,5% przeżyć bez prze­rzutów (10 spośród 22 leczonych przed więcej niż 3 laty), w piśmien­nictwie zaś ? ponad 70,0% (7).

Spośród 50 chorych zmarło 13. Należało ustalić, czy przyczyną zgo­nu było zbyt dalekie zaawansowanie choroby, czy błędy w leczeniu. Trzech chorych zmarło przed upływem roku. Jeden zmarł w 11 dni po hemikastracji z powodu ogromnych przerzutów brzusznych z niedrożnoś­cią jelit, przerzutów płucnych i wyniszczenia. Drugiemu wykonano w innym szpitalu kilkakrotną biopsję jądra. Przyjęty został do nas z prze­rzutami do płuc i wątroby oraz afunkcją urograficzną prawej nerki. Kil­ka cykli chemioterapii wg Einhorna obniżyło wprawdzie poziom AFP, ale mimo to chory zmarł przed upływem roku. Te 2 zgony były niewątpliwie następstwem zbyt późnego zgłoszenia się. W guzie trzeciego chorego stwierdzono utkanie dojrzałego potworniaka. Mimo to wykonano po 2 miesiącach POL ale przerzutów nie stwierdzono. Zaniechano więc che­mioterapii. W piątym miesiącu po hemikastracji pojawiły się przerzuty do kręgosłupa i rdzenia kręgowego, a potem do mózgu i wątroby. Mimo leczenia telekobaltem po 9 miesiącach nastąpił zgon. Ci trzej chorzy zmarliby prawdopodobnie nawet przy optymalnym leczeniu.

Zgony w 2 i 3 roku po hemikastracji dotyczą 8 chorych. Choć 1 z nich był w okresie III, 5 w okresie IIc, a 2 w IIb, to jednak dalekie za­awansowanie nie wyjaśnia dostatecznie zgonu, skoro mimo to 3 z nich przeżyło niemal 3 lata, 3 ? około 2 lat, a 2 około półtora roku. Istniały więc pewne możliwości skutecznego leczenia. Ale u 3 nie zdołano usunąć węzłów, przy czym u 2 z tych 3 próby limfadenektomii nie poprzedziła chemioterapia. Po laparatomii mieli po krótkiej, niedostatecznej chemio­terapii, radioterapię. Czterej inni mieli również radioterapię, u 2 z tych 4 poprzedzoną chemioterapią ale bez użycia cisplatyny. U jednego z nich hemikastrację odroczono z powodu mylnego wyniku błędnie pobranego wycinka lub błędnie wykonanego doraźnie badania. Tylko 2 z tych 8 chorych mieli dłuższe leczenie wg Einhorna, ale 1 z nich miał od po­czątku przerzuty w płucach i kręgach, u drugiego natomiast w okresie IIb chemioterapia zawiodła z niewyjaśnionej przyczyny. Łącznie spośród 10 zmarłych do 3 lat po hemikastracji, których stan nie był od początku beznadziejny, 8 leczono napromienianiem, a tylko 3 ? cisplatyną. Dwu­nastu spośród 13 chorych którzy zmarli, znajdowało się w chwili hemi­kastracji w okresie IIb, IIc względnie III, tylko jeden był w okresie I. Porównanie zastosowanego u nich leczenia z leczeniem 13 chorych w po­dobnych okresach zaawansowania i z podobnymi NNGJ, którzy żyją bez przerzutów ponad 2 lata, w tym 6 ponad 3 lata, a 4 ponad 5 lat rzuca światło na przyczyny niepowodzeń. Spośród tych ostatnich napromieniany był tylko jeden i to po chemioterapii. Wszyscy natomiast mieli chemio­terapię, w tym 10 wg Einhorna, a tylko 3 najdawniej leczonych nie otrzymało cisplatyny. Niekorzystny wpływ radioterapii, a korzystny che­mioterapii wg Einhorna jest więc wyraźnie widoczny.

Czy limfadenektomia, z dodatkiem chemioterapii u jednej trzeciej chorych jest zbyt wysoką ceną za ten efekt? Czy nie uzyskalibyśmy go samą hemikastracją? Aby odpowiedzieć na to pytanie, dokonaliśmy prze­glądu 12 chorych na NNGJ z lat 1968?1976 leczonych hemikastracją z dodatkiem radioterapii u 9 i chemioterapii bez cisplatyny u 2. Tylko 2 z nich przeżyło rok, pozostali zmarli po kilku miesiącach.

Z zestawienia analizy naszego materiału z piśmiennictwem wysnuć można następujące wnioski dotyczące możliwości poprawienia wyników leczenia NNGJ:

1.Uwzględniając ograniczony u nas dostąp do KT, limfografii i do badania znaczników musimy stosować pozaotrzewnową limfadenektomię jako jedyny miarodajny sposób określania stopnia zaawansowania NNGJ, przy czym dopuszczalne jest zmniejszenie zakresu POL zmierzające do zapobiegania brakowi wytrysku. Odstęp czasowy POL od hemikastracji należy jak najbardziej skrócić. W naszych warunkach ?czujne wyczeki­ wanie" naraża bardziej chorego, niż POL w okresie I, po której nie mieliśmy poważnych powikłań.

2.USG i KT są jednak i to w trybie pilnym niezbędne w razie po­ dejrzeń dalszego zaawansowania, przede wszystkim po to, aby w okre­ sach IIb, IIc i III poprzedzić POL chemioterapią, zawsze z udziałem cis­ platyny. Dzięki temu można często uniknąć limfadenektomii zbyt trud­ nych lub technicznie niewykonalnych. Podczas ograniczonej POL ko­ nieczne jest doraźne badanie mikroskopowe węzłów, ale w razie przerzu­ tów maksymalnie rozszerzyć zakres POL. Wspomagająca chemioterapia z cisplatyną jest wówczas po POL niezbędna. Radioterapia nie może jej na żadnym etapie zastąpić.

3.Na każdym etapie leczenia niezbędne jest współdziałanie urologa z histopatologiem, radiodiagnostą i onkologiem ? chemioterapeutą.

4.Kontrolne badania kwartalne są niezbędne w ciągu 2 lat, a pół­

roczne w ciągu następnych 3 lat. Konieczne jest wznowienie chemiote­

rapii, skoro stwierdzona zostanie progresja i prowadzenie jej, aż do uzy­ skania trwałej remisji, ewentualnie zwiększenie dawek cisplatyny i włą­ czenie etopozydu.

5.Walkę z późnym zgłaszaniem się chorych z NNGJ należy oprzeć o propagandę samobadania.

1. 1. Adamkiewicz K.: Złośliwe nowotwory jądra i ich leczenie w Klinice Uro­logii w Gdańsku w latach 1975?1985. Praca wygłoszona na XIX Zjeździe Pol. Tow. Urol. w Gdańsku, 6. VI. 1986. ? 2. Crawford E.D.: The Southwest Oncology group-study for advances testicular cancer. Seminars in Urol., 1984, 2, 244. ? 3. Don­ohue J P: The testis w Paulson D.F.; Genito-urinary surgery. Churchill-Living-stone, New York, Edinburgh, London, Melbourne, 1984, 637. ? 4. Frohmiiller H.: Results of treatment in 192 patients with germinal tumours of the testis. XX Kon­gress der Intern. Ges. f. Urol., Wien, 23?28. VI. 1985, str. 71. ? 5. Loehrer P.J., Einhorn L.M.: Management of disseminated testicular cancer ? w Javadpour N.: Principles of management of urologic cancer, II ed. Williams-Wilkins, Baltimore, London, 1983, 323. ? 6. Madej G.: Skojarzone chemiczne i chirurgiczne radykalne leczenie chorych na nienasieniaki jądra ? część II. Nowotwory, 1984, 34, 305. ? 7. Puchalska B., Nowak G.: Retrospektywna ocena wyników leczenia zarodkowych guzów jądra innych niż czyste nasieniaki. Nowotwory, 1978, 38, 413. ? 8. Skinner D.G.: The management of germ-cell tumors of the testis: an overview. Seminars in Urol., 1984, 2, 189. ? 9. Vahlensieck E.W., Jaeger N., Widmann T: Unsachen Pravention und Behandlung von Komplikationen der Lymphadenektomie beim Ho-dentumorpatienten. Der Urologe A, 1985, 24, 137. ? 10. Wiśniewski J., Jeromin L.: Wartość limfadenektomii w nienasieniakowych guzach jądra w doświadczeniach Kliniki Urologii AM w Łodzi. Urol. Pol., 1985, 38, 321.