PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

WYNIKI LECZENIA GUZÓW JĄDER W OŚRODKU POZNAŃSKIM
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/2.

autorzy

Józef Strzyżowski, Cezary Ramlau, Jerzy Atler, Zbigniew Kwias, Witold Skorupski
Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Poznaniu
Kierownik Kliniki: doc. dr med. J. Strzyżowski
Ze Specjalistycznego Onkologicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Poznaniu Dyrektor: doc. dr hab. med. C. Ramlau

streszczenie

Przedstawiono wyniki leczenia chorych na guzy jąder w Ośrodku Poznańskim w latach 1953?1985. Leczono w tym okresie 540 chorych. Wyniki opracowano na podstawie ankiet wysłanych do chorych, uwzględ­niając dane z rejestru o zgonach. Przeprowadzono analizę wyników, uwzględniając sposoby leczenia uzupełniającego, przyczyny niepowo­dzeń oraz współczesne poglądy na programowanie leczenia nowotwo­rów jąder.

Nowotwory jąder stanowią 0,6 do 2,0% wszystkich nowotworów u mężczyzn, a wśród nowotworów układu narządu moczowego 4,0?9,5%. 80,0'% dotyczy mężczyzn do 40 roku życia, a w wieku między 29, a 35 rokiem życia są najczęstszymi nowotworami u mężczyzn (1, 8, 15). Przy­toczone cyfry świadczą jak poważnym problemem są nowotwory jąder, stąd też od kilkunastu lat prowadzi się intensywne badania, które umoż­liwiły postęp w leczeniu. Udoskonalono technikę operacyjną, wprowa­dzono śródoperacyjne badanie histopatologiczne, co umożliwia podjęcie decyzji o rozległości operacji, wprowadzono nowe leki cytostatyczne, udo­skonalono radioterapię (16, 14, 13). Tomografia komputerowa, limfogra­fia, Ultrasonografia, oznaczanie markerów umożliwia wczesne wykrywa­nie przerzutów i monitorowanie leczenia. Największy postęp dokonał się w leczeniu guzów zarodkowych jąder. Obecnie uzyskuje się wylecze­nie ponad 90,0% chorych we wczesnym okresie choroby (9), a w stanach bardziej zaawansowanych od 20,0 do 60,0%. Obserwowany postęp w le­czeniu nowotworów jąder skłonił nas do oceny wyników leczenia w Ośrodku Poznańskim. W naszym regionie operuje się chorych na guzy jąder nie tylko na oddziałach urologicznych, lecz także chirurgicznych, ze względu na niedobór łóżek urologicznych. Zdecydowaną większość le­czy się dalej w Wojewódzkim Ośrodku Onkologicznym.

Od 1953 do grudnia 1985 leczono w Ośrodku 540 chorych. Wyniki leczenia opracowano na podstawie ankiet wysłanych do chorych, uwzględ­niając dane z rejestru o zgonach 137 chorych. Zgłosiło się 182 chorych, wiadomość o śmierci otrzymano od 73 rodzin, nie otrzymano odpowiedzi na 148 ankiet.

Wiek analizowanych wynosił od 1 roku do 81 lat. Chorych do 20 roku życia było 75 (13,9%), od 21 do 40 roku życia 320 (59,3%), a po­wyżej 41 roku życia 145 (26,8%). Chorzy zgłaszali się do lekarza najczęściej w okresie od miesiąca do roku, wyjątkowo do 2 lat od chwili zauważenia powiększenia jądra.

W naszym materiale stwierdzono guzy o charakterze seminoma u 266 chorych (49,3%), carcinoma embryonale u 138 (25,5°/o), teratoma u 28 (5,2%), teratocarcinoma u 94 (17,4%), chorioncarcinoma u 6 (1,1%) re-ticulosacroma u 6 (1,1%) i androblastoma u 2 (0,4%) (tab. I).

Orchidektomię wykonano u 538 chorych, w tym u 41 z równoczes­nym usunięciem biodrowych węzłów chłonnych. Jeden chory nie zgo­dził się na operację. Szczególną obserwację stanowi chory, który zgłosił się w 1964 roku z powodu licznych guzów w jamie brzusznej. Stwierdzono u niego wnętrostwo prawostronne oraz znacznie powiększone oko-łoaortalne węzły chłonne. Pobrano wycinek z węzła, w którym rozpo­znano seminoma. Jądra nie usunięto, gdyż nie można było go zlokali­zować. Chorego leczono promieniami rentgena i endoksanem. Po dwóch latach ponownie zastosowano radioterapię z powodu przerzutu do nad-obojczykowego, lewego węzła chłonnego. Obecnie chory nie zgłasza żad­nych dolegliwości, a przeprowadzone badania nie wykazały przerzutów. Radioterapię zastosowano u 344 chorych (63,7%). Do 1970 roku sto­sowano głównie rtg terapię, od 1971 roku wprowadzono kobaltoterapię. Wyłącznie cytostatykami leczono 99 chorych (18,3%), a leczenie skoja­rzone zastosowano u 65 (12,0°/o). Obecnie u chorych z guzami nienasie­niakowatymi wykonujemy limfadenektomię brzuszną. W ten sposób w ciągu ostatnich dwóch lat leczono 16 chorych (tab. II).

Z grupy 540 chorych otrzymaliśmy aktualne dane o 392 (72,6%). Na 148 (27,4%) ankiet nie otrzymaliśmy odpowiedzi. 210 chorych zmarło (38,9%). Obecnie żyje 182 chorych (33,7%), w tym powyżej 5 lat 126 (23,3%).

Na 266 chorych leczonych z powodu seminoma żyje 121 (45,5%), w tym powyżej 5 lat 87 (32,7%), zmarło 63 (23,7%), brak danych o 82 (30,8%). Na 138 chorych, u których stwierdzono carcinoma embryonale żyje 38 (27,5%), w tym powyżej 5 lat 23 (16,7%)), zmarło 74 (53,6%), brak danych o 26 (18,9%). Z grupy 28 chorych z teratoma żyje 5 (17,9%), w tym powyżej 5 lat 2 (7,1%), zmarło 10 (35,7%), brak danych o 13 (46,4%). Spośród 94 chorych z teratocarcinoma żyje 18 (19,1%), w tym powyżej 5 lat 14 (14,9%), zmarło 58 (61,8%), brak danych o 18 (19,1%). ' W grupie 6 chorych z chorioncarcinoma zmarło 2 (33,3%), brak danych o 4 (66,7%). Podobnie w grupie 6 chorych, u których rozpoznano reticu-losarcoma zmarło 2, natomiast o 4 brak informacji. Na 2 chorych z an­droblastoma zmarł 1, a o 2 nie uzyskaliśmy informacji (tab. III). W gru­pie chorych, którzy zgłosili się celem przeprowadzenia badań kontrol­nych, stwierdziliśmy u 3 przerzuty do okołoaortalnych węzłów chłon­nych. U 2 chorych wykryto także nowotwór innego narządu. U chorego T. K., lat 57, operowanego w 1980 roku z powodu seminoma, a następnie leczonego Co60 i cytostatykami stwierdzono guz nerki lewej. U cho­rego K. A., lat 63, któremu w 1965 roku usunięto jądro prawe i leczo­no promieniami rtg z powodu seminoma, w 1984 roku wykonano re­sekcję żołądka z powodu raka. Obecnie chory nie zgłasza żadnych do­legliwości, a badaniem nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. U 1 chorego, któremu w 1985 roku wykonano limfadenektomię brzuszną z powodu carcinoma embryonale stwierdzono wodonercze prawostron­ne, spowodowane zwężeniem moczowodu przez podwiązkę naczyniową. Ze względu na znacznego stopnia zniszczenie miąższu nerkę usunięto.

Przedstawione wyniki leczenia znacznie odbiegają od współczesnych danych z piśmiennictwa (4, 8, 10). W pewnym stopniu spowodowane jest to gorszymi wynikami leczenia uzyskiwanymi w latach 50-tych i 60-tych, które są także ujęte w naszym opracowaniu. Optymizmem napawają wy­niki z lat 1980?-1985, w których na 117 chorych leczonych z powodu nowotworów jądra żyje 66 (zmarło 27, a od 34 nie otrzymaliśmy in­formacji). Przypuszczamy, że osiągnięto to dzięki wprowadzeniu współ­czesnych metod leczenia skojarzonego (3, 11). Uważamy, że programo­wanie leczenia chorych na nowotwory jądra wymaga ścisłej współpracy chirurga, patologa, chemioterapeuty i radioterapeuty (6, 7, 12, 13). Tryb postępowania zależy od stopnia zaawansowania nowotworu i jego cha­rakteru. Podstawą leczenia jest usunięcie jądra z dostępu w pachwinie z badaniem śródoperacyjnym guza, które umożliwia podjęcie decyzji co do usunięcia biodrowych węzłów chłonnych. W rakach zarodkowych usu­nięcie węzłów chłonnych jest metodą z wyboru, ze względu na małą promienioczułość i niewielką podatność na leczenie chemiczne.

Leczenie promieniami jonizującymi stosuje się jako uzupełnienie le­czenia chirurgicznego, zarówno w nasieniakach, jak również w nowo­tworach zarodkowych nienasieniakowatych (2). Stosuje się teleterapię megawoltową przy użyciu izotopu Co60 lub przyśpieszacza liniowego w dawkach od 3000 do 6000 radów. Dawki promieniowania są frakcjono­wane i leczenie trwa 5?6 tygodni. Leczeniem chemicznym uzupełnia­my leczenie operacyjne i promieniami jonizującymi, a coraz częściej sto­suje się je jako samodzielną metodę. Wskazania do leczenia cytostatyka­mi uzależniamy od stopnia zaawansowania nowotworu, jego charakteru oraz efektów dotychczasowego leczenia innymi metodami. Nadal nieko­rzystne jest rokowanie w chorioncarcinoma, ze względu na częstość prze­rzutów drogą krwi, a wartość usuwania węzłów chłonnych jest wątpli­wa. Stąd wobec nieskuteczności napromieniowania chemioterapia wielo­lekowa pozostaje jedynym środkiem. Przeszkodą w uzyskaniu lepszych wyników leczenia jest nadal późne rozpoznanie guza jądra przez lekarzy (5). Często jednak chory zgłasza się zbyt późno, gdyż bagatelizuje niebo­lesne powiększanie się jądra i szuka pomocy lekarskiej dopiero wtedy, gdy występują objawy choroby spowodowane przerzutami. Poważną przeszkodą w leczeniu jest zbyt mała baza onkologiczna, która zmusza chorych do oczekiwania na leczenie specjalistyczne oraz niedobór leków cytostatycznych i brak aparatury do radioterapii.

piśmiennictwo

  1. 1. Baldetrop L. A., Brunkvall J., Cavallin E., Henrikson H., Holom E., Olsson
  2. A.M., Akerman JM.: Malignant lymphoma of testis Brit. J. Urol, 1984, 56, 525. ?
  3. 2. Banik S., Magell J.: Retroperitoneal seminoma presenting with inferior veno-
  4. caval obstruction. J. Urol.. 1979, 122, 564. ? 3. Bergman S. M., Lippert M., Java-
  5. dopour N.: The value of whole lung tomography in the early detection of meta­
  6. static disease in patients with renal cell carcinoma and testicular tumors. J. Urol.,
  7. 1980, 124, 860. ? 4. Fossa S.D., Ous S., Abyholm T., Loeb M.: Post ? treatment
  8. fertility in patient with testicular cancer. Brit. J. Urol., 1985, 57, 204. ? 5. Ho-
  9. neve L. H.: Fatty metaplasis in a post pubertal undescended testis. J. Urol., 1979,
  10. 122, 841. ? 6. Hutschenreiter G., Alken P., Schneider H. M.: The value of Sono­
  11. graphy and lymphography in the detection of retroperitoneal metastasies in the
  12. testicular tumors. J. Urol., 1979, 122, 766. ? 7. Jackson E., Fowler J.R, Taylor
  13. G., Blom J., Stutzman R. E.: Experience with serum alpha-fetoprotein and human
  14. chorionic in non-seminomatous testicular tumors. J. Urol., 1980, 124, 365. ? 8.
  15. Jewell L,., Daniels J. R., Stutzman R. E, McLeod D. G.: A Comparison of testicular
  16. tumors in black and white patients. J. Urol., 1981, 125, 341. ? 9. Kaye K.W.,
  17. Gonzalez R., Fraley E.: Practical approach to the undescended testis. World Uro­
  18. logy, 1982, 1, 2. ? 10. McLorie G. A., Skinner D. G.: Metastatic non-seminomatous
  19. testis tumors: morbidity of treatment. J. Urol., 1980, 124, 479.
  20. 11. Oliver R.T.D., Blandy J.P., Henry E.F., Pryor J.P., Williams J.P., Hope-
  21. -Stone H. F.: Evaluation of radiotherapy and surgicopathological staging after che­
  22. motherapy in the managment of metastatic germ cell tumors. Brit. J. Urol., 1983,
  23. 55, 764. ? 12. Pryor J. P., Mameron K. M., Chilton C.P., Ford T. F., Parkinson
  24. M.C., Sinokrot J., Westwood CA.: Carcinoma in situ in testicular biopsies from
  25. men presenting with infertility. Brit. J. Urol., 1983, 55, 780. ? 13. Rodriguez D. D.,
  26. Rodriguez W.C., Rivera J.J., Rodriguez S., Otero . A.: Dopler ultrasound versus
  27. testicular scanning in the evaluation of the acute scrotum. J. Urol., 1981, 125, 343.?
  28. 14. Samuels M. L., Johnson D. E.: Adjuvant therapy of testis cancer: the role of
  29. vinblastine and bleomycin. J. Urol., 1980, 124, 369. ? 15. Smith D. R.: Tumor of
  30. the testis. General Urology, 1981, 357. ? 16. Vugrin D., Whitmore W. F., Golbey
  31. R.B.." Vinblastine, Actinomycin D. Cyclophosphamide and Cis-platinum Combina­
  32. tion chemotherapy in metastatic testis cancer ? A I ? year program. J. Urol.,
  33. 1982, 128, 1205.