SPRAWOZDANIE ZE STAŻU NAUKOWEGO W KLINICE CHIRURGII DZIECIĘCEJ I NOWORODKA OKRĘGOWEGO CENTRUM MEDYCZNEGO PURPAN W TULUZIE (1. 9.?31. 12. 1986 r.)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/1.

Staż naukowy odbyłam na zaproszenie Kierownika Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Noworodka Okręgowego Centrum Medycznego Purpan w Tuluzie prof. S. Juskie-wenskiego. Klinika liczy 54 łóżka i zatrudnia ponadto doc. P. Vayssa, dwóch adiunktów: J. Guitarda i J. Moscovici oraz trzech asystentów. Zajmuje się głównie chirurgią jamy brzusznej oraz urologią dziecięcą, która stanowi około 50,0% le­czonych dzieci. Operacje odbywają się pięć razy w tygodniu na dwóch salach operacyjnych. Dwa razy w tygodniu uczestniczyłam w zebraniach naukowo-orga-nizacyjnych Kliniki z udziałem radiologów, pediatrów, nefrologów oraz zaproszo­nych do dyskusji lekarzy, na których przedstawiano wiele interesujących chorych i każdy z uczestniczących w zebraniu miał okazję do wypowiedzenia swojej opinii nad dyskutowanym zagadnieniem.

Spodziectwo jest jednym z częściej operowanych schorzeń urologicznych mię­dzy innymi z racji osobistych zainteresowań prof. Juskiewenskiego. Spodziectwo podżołędziowe operuje sposobem MAGPI. W cięższych postaciach spodziectwa stosuje metodę Mathieu lub Leveufa z odprowadzeniem moczu przez cewnik wpro­wadzony przez cewkę lub w bardziej rozległych operacjach drogą nadłonową. Ope­racje wytwórcze cewki wykonuje się po 6-?7 roku życia, zawsze w ułożeniu dziec­ka w pozycji ginekologicznej. Niejednokrotnie w trakcie operacji bada się diasko­pem ukrwienie planowanego do przeszczepu płata skóry. Pierwszy opatrunek i usu­nięcie cewnika wykonuje się w 10?12 dniu po operacji.

Do operacji żylaków powrózka nasiennego kwalifikuje się dzieci w momencie stwierdzenia mniejszej gonady. Podwiązuje się i przecina tylko żyłę nasienną. Je­żeli powyższa operacja nie daje pożądanego efektu wykonuje się w drugim etapie rozległą resekcję miejscową żylaków. Dzieci z nienowotworowym brakiem jądra mają uzupełniony ubytek w okresie pokwitania protezą jądrową typu Gel-Fillerd Testicular Implant 1 (Lattimer, Devign), produkowaną w czterech rozmiarach. Re- zultaty odległe ocenia się pozytywnie, na co wpływa niewątpliwie niezwykle deli­katne postępowanie operacyjne i bardzo dokładna hemostaza.

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe operuje się prawie zawsze sposobem Cohe­na, wyjątkowo gdy istnieją odpowiednie warunki anatomiczne sposobem Glen?An­dersona, uzyskując tą drogą dobre wyniki odległe. Operację Gil?Verneta oraz wstrzykiwanie teflonu drogą endoskopową pod ujściem pęcherzowym moczowodów uważa się za niewystarczające, szczególnie w odpływach zaawansowanych. Operuje się odpływy pęcherzowo-moczowodowe IV i V stopnia oraz III stopnia, jeżeli po­mimo leczenia zachowawczego występują rzuty odmiedniczkowego zapalenia nerek z wysoką gorączką i ropomoczem, gdy odpływ jest źle tolerowany mimo staran­nego leczenia przeciwzapalnego, bądź w przypadku nietolerancji leków, stałego za­legania moczu w pęcherzu moczowym i jeżeli nie ma pewności co do solidności leczenia w domu.

Kontrolną urografię wykonuje się w 3 tygodniu, a cystografię mikcyjną w 6? 12 miesięcy po operacji przeciwodpływowej, co uzależnione jest od pooperacyjnego obrazu klinicznego.

Przed przeszczepieniem szerokich moczowodów zwężano je w przypęcherzowym odcinku na długości 10 cm przez resekcję klinową sposobem Bishoffa, który uważa się za najprostszy i najpewniejszy w modelowaniu moczowodów olbrzymich. Zawsze pozostają cewniki moczowodowe na 3?4 dni oraz przetoka nadłonowa na około 10 dni.

Wodonercze operuje się sposobem Hynes?Andersona, najczęściej z pozostawie­niem perforowanego cewnika szynującego nowowytworzone połączenie miedniczko-wo-moczowodowe i jednocześnie odprowadzającego czasowo mocz przez przetokę nerkową.

Operacje w obrębie miednicy mniejszej wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, skojarzonym ze znieczuleniem nadoponowym przez otwór krzyżowo-ogonowy, spe­cjalnie przystosowaną do tego celu igłą firmy PAJUNK GMBH z możliwością wprowadzenia cewnika dla podtrzymania znieczulenia ?in loco". Po wprowadzeniu chorego do znieczulenia halotanem, thiopentalem lub ketaminą wykonuje się znieczulenie nadoponowe (z użyciem 1,0% xylocainy i 0,9% mercainy) w ilości zależnej od wieku dziecka i wysokości znieczulenia. Metoda ta technicznie prosta u dzieci w każdym wieku daje dobre znieczulenie do poziomu wprowadzonego leku, po­zwala na uzyskanie dobrego efektu znieczulającego bez potrzeby stosowania leków przeciwbólowych w okresie pooperacyjnym i tą drogą zapobiega wstrząsowi po­operacyjnemu. Dziecko pozostaje spokojne i wolne od potrzeby pobierania narko­tyków. Ten typ znieczulenia jest obecnie tak dalece popularny, że stanowił jeden z głównych tematów ostatniego Zjazdu Francuskiego Towarzystwa Chirurgów Dzie­cięcych.

Na szczególną uwagę zasługuje organizacja pracy z dziećmi z zaburzeniami mikcyjnymi, a szczególnie z pęcherzem neurogennym. Dzieci te przyjmuje się w gabinecie badań urodynamicznych, kierowanym przez dr J. Moscovici i także w dniu przyjęcia konsultuje je, w razie potrzeby, ortopeda i neurochirurg. Pozo­stają w stałym kontakcie z ośrodkiem rehabilitacji w Salies du Salat, gdzie pro­wadzi się indywidualny dla każdego chorego program usprawniająco-leczniczy. Dzieci i ich rodziców uczy się posługiwania cewnikiem i aparatami korekcyjnymi, znajdują tam także kontakt ze szkołą i otrzymują przeszkolenie zawodowe. Chore dzieci i ich rodziny są zrzeszone w towarzystwie Spina Bifida, które prowadzi na szeroką skalę oświatę sanitarną, rozprowadza bardzo dobrze przygotowane bro­szury informujące o istocie, powikłaniach i leczeniu następstw przepukliny opono--rdzeniowej, przy czym zagadnienie pęcherza neurogennego zawarte jest w dosko­nale zredagowanym oddzielnym skrypcie, gdzie poza częścią kliniczną znajduje się część informacyjna na temat zakupu protez, cewników, leków, środków utrzymania higieny itp. z adresami i telefonami placówek na terenie całej Francji.

Badania urodynamiczne wykonuje się apartem produkcji francuskiej f-my Electromed, który określa ciśnienie śródbrzuszne, wewnątrz-pęcherzowe, profilowe cewki, pojemność pęcherza moczowego, debimetrię oraz elektromyografię mięśni krocza. Jest to aparat bardzo prosty w obsłudze, bardzo dokładny i niedrogi w po­równaniu do cen innych zachodnich firm konkurencyjnych, dlatego też ze wszech miar zasługuje na uwagę.

U dzieci z pęcherzem neurogennym w następstwie przepukliny oponowo-rdze-mowej wykonuje się urografię i cystografię mikcyjną w pierwszych 6 miesiącach życia. Badania następne powtarza się co 6?12 miesięcy w zależności od stanu klinicznego, częstotliwości zakażeń dróg moczowych i wyników badań urodynamicz­nych, które wykonuje się co 6 miesięcy. Kontrolę urologiczną prowadzi się już od pierwszych dni życia dziecka. W razie braku oporów na obwodzie stosuje się za­bieg Credego, a u dzieci starszych stymulację dermatomów lędźwiowo-krzyżowych oraz podaje urecholinę doustnie przez długi okres, która na drodze pobudzenia selektywnego mięśni gładkich pęcherza moczowego ułatwia jego opróżnianie. Nie stosują elektrostymulacji wewnątrzpęcherzowej. Próby z biofeedbackiem (CON-TIMED) nie potwierdziły pokładanych nadziei.

U chorych z pęcherzem neurogennym i z zaznaczoną przeszkodą na obwodzie stosuje się przede wszystkim przerywane cewnikowanie oraz diazepam jako inhi­bitor farmakologiczny oporów cewkowych na wysokości mięśni prążkowanych. Nie zauważono poprawy po zastosowaniu phenoxybenzaminy. W celu ułatwienia za­trzymania moczu w pęcherzu stosuje się leki antycholinergiczne (probantyna), które blokują skurcz wypieracza lub częściej imipraminę, zwalniającą nadmierne napięcie wypieracza. Niektóre dzieci otrzymują efedrynę w celu zwiększenia oporów na ob­wodzie. U kilkoro dzieci z małym spastycznym pęcherzem zastąpiono mięsień wy­pieracz izolowaną pętlą esicy z dobrym wynikiem odległym. Około 20,0% pęcherzy neurogennych jest powikłanych odpływem pęcherzowo-moczowodowym, z których bardziej zaawansowane operuje się sposobem Cohena, z następowym przerywanym cewnikowaniem. Odniosłam wrażenie, że dzieci z pęcherzem neurogennym mają za­pewnioną stałą opiekę, szerokie możliwości diagnostyczne i dlatego w chwili obec­nej potrzeba wykonywania nadpęcherzowego odprowadzenia moczu jest wyjątkowa. W dobie badań urodynamicznych powstało nowe zagadnienie patologii pęcherza ? jego niedojrzałość. Dotyczy to dzieci z zaburzeniami w oddawaniu moczu, mocze­niem dzienno-nocnym, nawracającymi zakażeniami dróg moczowych i odpływami pęcherzowo-moczowodowymi, obserwowanymi głównie u dziewcząt. Pęcherz nie­dojrzały odpowiada postaci niemowlęcej, automatycznej. Badania urodynamiczne wykazują skłonność do skurczu m. wypieracza i jego nadpobudliwość, czasami stałe nadciśnienie śródpęcherzowe, najczęściej ze zmniejszeniem pojemności pęcherza. Równolegle rozwija się kompensacyjny przerost m. zwieracza zewnętrznego jako wynik przeciwdziałania ucieczce moczu. Żmudne i długotrwałe leczenie polega na rehabilitacji zaburzeń mikcyjnych, leczeniu farmakologicznym z zastosowaniem le­ków przeciwzapalnych oraz antycholinergicznych, działających na m. wypieracz.

Dzieci te leczy się zależnie od wyników uzyskanych w badaniach urodynamicznych powtarzanych co 1?3 miesiące.

Dzięki bardzo serdecznej atmosferze, doskonałej organizacji pracy, bardzo bo­gatemu materiałowi klinicznemu, a przede wszystkim bardzo cennym dyskusjom i radom Wielkiego Przyjaciela Polaków prof. S. Juskiewenskiego oraz Jego Współ­pracowników miałam okazję dokładnie poznać intersujące mnie zagadnienie i obec­nie jestem przekonana o pilnej potrzebie wykonania badań urodynamicznych u dzieci, zarówno w aspekcie potrzeb naukowych jak i praktycznych.