Po wycięciu pęcherza i zeszyciu otrzewnej powstaje w dnie miednicy mniejszej jama, w której gromadzi się początkowo krew, a następnie surowiczo-krwisty płyn wysiękowy, wymagający drenażu i łatwo ulegający zakażeniu. Powoduje to opóźnienie gojenia rany i konieczność utrzymywania drenów od kilkunastu dni do kilku tygodni po operacji.
Pojawiły się doniesienia (1), że nie zeszycie otrzewnej ściennej powoduje wypełnienie się tej przestrzeni jelitami, szybsze wchłanianie się płynu (lub zmniejszenie wysięku), a przez to przyśpieszenie gojenia. Zeszycie otrzewnej, zwłaszcza jeżeli wykonane pod napięciem z powodu ubytków, może spowodować zadzierzgnięcie się jelit w szczelinach między szwami. Z drugiej strony nie pokrycie dna miednicy błoną surowiczą może doprowadzić do powstania zrostów, mogących być również przyczyną niedrożności mechanicznej.
Jeżeli wraz pęcherzem usunięto duży fragment otrzewnej, jej zeszycie jest trudne, przedłuża również czas operacji. Postanowiliśmy porównać pod względem przebiegu pooperacyjnego i powikłań grupę chorych, u których po wycięciu pęcherza nie szyto otrzewnej ściennej, z grupa chorych operowanych przez ten sam zespół, u których dokonano peritonizacji.
MATERIAŁ
Grupę I stanowiło 13 chorych operowanych od jesieni 1984 do 1986 roku, u których po cystektomii wykonanej z powodu raka pęcherza moczowego nie szyto otrzewnej ściennej. W grupie tej było 10 mężczyzn w wieku od 40 do 80 lat (średnia wieku 61 lat) i 3 kobiety w wieku od 46 do 65 lat (średnia 54 lata). U wszystkich chorych nowotwór wywodził się z nabłonka przejściowego i był 4 razy w stadium zaawansowania T4, a 9 razy w stadium T3.
Dwóch chorych przebyło przed cystektomią kobaltoterapię 2000 R, 2 dalszych kobaltoterapię 6000 R, 1 chorego leczono adriblastyną z powodu ca in situ, 1 przebył uprzednio częściowe wycięcie pęcherza.
Totalna cystektomia u kobiet obejmowała 2 chore, którym usunięto pęcherz, macicę z jajowodami, jajnikami i część przedniej ściany pochwy. U mężczyzn usuwano pęcherz, gruczoł krokowy i pęcherzyki nasienne.
U 5 chorych odprowadzono mocz przez przetokę moczowodowo-mo-czowodowo-skórną, u 3 wykonano operację Brickera, a u 1 zespolenie moczowodowo-esicze sposobem Goodwina. U pozostałych chorych wytworzono przetoki moczowodowo-skórne.
Drenaż pooperacyjny wykonano u kobiet poprzez dreny wprowadzone w okolicy nadłonowej oraz przez pochwę. U mężczyzn drenaż pozostawiono poprzez okolicę nadłonową, a dodatkowo u 3 operowanych przez cewnik wprowadzony przez kikut cewki do loży po usuniętym pęcherzu.
U 4 chorych stwierdzono przed operacją zakażenie moczu, u pozostałych chorych mocz był jałowy. Wszyscy chorzy otrzymywali w okresie pooperacyjnym antybiotyki.
Drugą grupę stanowiło 17, kolejno operowanych chorych (w latach 1980?1984), u których po usunięciu pęcherza zeszyto otrzewną ścienną. Operowano 7 kobiet i 10 mężczyzn. Wiek kobiet wahał się od 49 do 71 lat (średnia wieku 65 lat), wiek mężczyzn od 50 do 77 lat (średnia wieku 64 lata). U 14 chorych rozpoznano raka wywodzącego się z nabłonka przejściowego, u 1 raka anaplastycznego i u 1 chorego z powodu brodawczakowatości pęcherza. U 4 operowanych nowotwór był w stadium zaawansowania T4, w pozostałych w niższych stadiach.
Czterech chorych przebyło przed cystektomią napromienianie dawką 2000 R, 3 dawką 6000 R. Jedna chora 4 lata przed cystektomią przebyła radioterapię z powodu raka szyjki macicy i u 1 chorej wykonano uprzednio częściowe wyjęcie pęcherza.
Podobnie jak w grupie I cystektomia u mężczyzn obejmowała usunięcie pęcherza z gruczołem krokowym i pęcherzykami nasiennymi, natomiast u żadnej z kobiet tej grupy nie usunięto narządu rodnego.
Mocz odprowadzono u 6 chorych przez przetokę moczowodowo-mo-czowodowo-skórną, a u 3 wykonano operację Brickera i u 3 operację sposobem Goodwina. U pozostałych chorych wytworzono obustronne przetoki moczowodowo-skórne.
U 6 kobiet drenowano lożę po usuniętym pęcherzu przez pochwę oraz w okolicy nadłonowej, u 1 kobiety tylko w okolicy nadłonowej. W grupie mężczyzn, oprócz drenażu nadłonowego, wprowadzono u 3 chorych cewnik przez kikut cewki do loży po pęcherzu moczowym.
W II grupie chorych tylko u 4 chorych przedoperacyjny posiew moczu był jałowy. Wszyscy chorzy, niezależnie od wyniku posiewu, otrzymywali w okresie pooperacyjnym antybiotyki.
WYNIKI
W I grupie chorych, u których nie zeszyto otrzewnej, 1 chory zmarł w 3 dobie po operacji. Był to 65-letni mężczyzna z guzem T3, G III, z chorobą wieńcową w wywiadzie, u którego w 1. dobie po wycięciu pęcherza i wytworzeniu przetoki moczowodowo-moczowodowo-skórnej doszło do zaburzeń rytmu serca pod postacią migotania przedsionków, a następnie do niewydolności krążenia z zespołem wykrzepiania śródnaczyniowego. Sekcja zwłok wykazała rozległy zawał lewej komory serca.
U chorych tej grupy, u których użyto jelita do odprowadzenia moczu (Goodwin ? 3 chorych, Bricker ? 3 chorych), perystaltyka jelit pojawiła się w 3?5 dobie po operacji (średnio w 4 dobie). Długość okresu nawadniania dożylnego wynosiła od 5 do 10 dni (średnio 5 dni). Przedłużony okres nawadniania zastosowano u chorego, u którego po cystektomii i odprowadzeniu moczu sposobem Brickera wystąpiły w 24 dobie po operacji objawy niedrożności mechanicznej. Chory był reoperowany ? stwierdzono liczne zrosty końcowego odcinka jelita cienkiego w dnie miednicy oraz z powłokami. Zrosty uwolniono, do miednicy mniejszej sprowadzono sieć. Dodatkowo rozpoznano przebyty w okresie pooperacyjnym bezbólowy zawał serca. Chorego wypisano ze szpitala w stanie ogólnym dobrym w 31 dobie po operacji.
Wśród chorych I grupy, u których nie użyto jelita do odprowadzenia moczu po cystektomii, perystaltyka pojawiła się między 2, a 7 dobą po operacji (średnio w 4 dobie). Okres nawadniania dożylnego wynosił od 3 do 21 dni (średnio 5 dni). Jednego chorego nawadniano dożylnie przez 21 dni. Przez 3 tygodnie po operacji utrzymywały się wzdęcia i nudności, czemu towarzyszyła reaktywna depresja, objawiająca się między innymi niechęcią do przyjmowania doustnie płynów. Dolegliwości ustąpiły po leczeniu zachowawczym.
W I grupie chorych wyciek z drenów w ranie pooperacyjnej utrzymywał się od 5 do 11 dni. U 1 chorego (65-letnia chora po wycięciu pęcherza i macicy oraz wytworzeniu przetoki moczowodowo-moczowo-dowo skórnej) stwierdzono zaciek ropny w loży po usuniętym pęcherzu. Zaciek ten opróżniono przez pochwę w 13 dobie po operacji. Drenaż po opróżnieniu ropnia wynosił 10 dni.
W I grupie chorych dreny nadłonowe usuwano między 5, a 13 dobą (średnio 8 dni), cewniki drenujące przez kikut cewki w 6?8 dobie, dreny założone przez pochwę, oprócz wyżej wymienionej chorej, w 8 dobie. Odżywianie doustne rozpoczęto w tej grupie chorych między 4, a 11 dobą (średnio 6 doba).
Czas hospitalizacji po operacji wynosił od 15 do 67 dni (średnio 30 dni). Trzech chorych leżało dłużej: do 67 dni po operacji chory reoperowany z powodu niedrożności mechanicznej, do 46 dni chory, u którego doszło do częściowej martwicy śluzówki obu moczowodów w miejscu ich wszczepienia do skóry oraz do 44 dni chory, u którego wystąpił silny odczyn alergiczny na skórze wokół przetoki moczowodowej, po przylepieniu zbiornika na mocz.
W II grupie (ż zeszytą otrzewną) zmarło 2 chorych. Pierwszy chory to 68-letni mężczyzna, z odprowadzeniem moczu sposobem Brickera, u którego w 5 dobie doszło do zropienia rany pooperacyjnej. W 9 dobie rana rozeszła się, oraz wytworzyła się przetoka kałowa. Chory zmarł w 15 dobie po operacji z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej. Drugim zmarłym był 77-letni mężczyzna, u którego w 7 dobie po cystektomii doszło do niedrożności mechanicznej jelita cienkiego. Podczas reoperacji stwierdzono obfitą wydzielinę ropną w otrzewnej, liczne zlepy jelita w obrębie miednicy. Uwolniono zrosty i wycięto martwiczo zmienione fragmenty otrzewnej. Przebieg pooperacyjny początkowo prawidłowy, jednak potem stan zaczął się pogarszać i chory zmarł w 46 dobie po operacji z powodu niewydolności oddechowo-krążeniowej.
Wśród chorych II grupy u 6 użyto jelita do odprowadzenia moczu (Bricker 3 razy, Goodwin 3 razy). U tych chorych perystaltyka pojawiła się między 2, a 7 dniem (średnio w 4 dniu). Okres nawadniania dożylnego wynosił od 4 do 15 dni (średnio 6 dni). U chorych z II grupy, u których nie użyto jelita do odprowadzenia moczu, perystaltyka pojawiła się między 2, a 9 dniem (średnio w 4 dniu). Okres nawadniania dożylnego wynosił od 3 do 17 dni (średnio 7 dni). Odżywianie doustne u chorych w II grupie rozpoczęto między 4, a 17 dobą (średnio 7 doba).
Wśród chorych II grupy, oprócz wspomnianego chorego, reoperowa-nego w 7 dobie po cystektomii z powodu niedrożności mechanicznej, 5 innych chorych skarżyło się na uporczywe wzdęcia, bóle brzucha oraz nudności i wymioty. Dolegliwości te utrzymywały się od 8 do 13 dni, co zmuszało do stosowania nawadniania dożylnego od 10 do 15 dni.
W II grupie chorych wyciek z rany pooperacyjnej utrzymywał się od 5 do 45 dni. Jedną chorą wypisano do domu w 42 dobie po operacji, z drenem wprowadzonym do loży po pęcherzu przez pochwę, z powodu utrzymującego się wycieku ropnego.
U 12 chorych doszło do zropnienia rany pooperacyjnej. U 3 stwierdzono ropień w loży po usuniętym pęcherzu. Dreny nadłonowe usuwano między 10, a 35 dniem po operacji (średnio 17 dzień). Oprócz wspomnianej powyżej chorej, pozostałym chorym usunięto dreny z pochwy między 8, a 14 dniem (średnio 12 dzień). Dwóch chorych wypisano w 15 i 25 dobie po operacji z cewnikiem wprowadzonym przez kikut cewki do loży po usuniętym pęcherzu, przy czym wyciek u 1 z tych chorych wynosił w dniu wypisu ponad 100 ml treści ropnej na dobę.
W II grupie chorych hospitalizacja do czasu cystektomii wynosiła od 13 do 53 dni (średnio 33 dni).
OMÓWIENIE
Śmiertelność w naszym materiale chorych wynosiła w grupie I ? 7,7%, w grupie II ? 10,8%, a więc była w grupie chorych bez szytej otrzewnej ściennej nieco niższa. Dane amerykańskie podają śmiertelność po cystektomii od 1,0 do 3,3% (2, 4).
W I i II grupie chorych perystaltyka pojawiała się średnio w 4 dobie po operacji. Nawadnianie dożylne w grupie I utrzymywano średnio 5 dni, w grupie II 6 dni. Odżywianie doustne w grupie I rozpoczęto średnio w 6 dobie, w grupie II średnio w 7 dobie. W grupie I u 1 chorego wystąpiła niedrożność mechaniczna jelit, wymagająca leczenia operacyjnego (w 24 dobie), a u 1 chorego utrzymywały się wzdęcia brzucha i nudności, co wymagało przedłużonego nawadniania dożylnego.
W II grupie chorych wystąpiła po operacji również u 1 chorego niedrożność mechaniczna jelit, wymagająca reoperacji w 7 dobie, u 5 innych chorych utrzymywały się wzdęcia brzucha, nudności i wymioty.
Z porównania obu grup chorych wynika, że częstość powikłań ropnych była znacznie wyższa u chorych, u których zeszyto otrzewną (w II grupie 12 z 17 chorych miało powikłania ropne, a w I grupie na 13 chorych powikłania ropne wystąpiły tylko u 1 operowanego). Również u tych chorych częściej dochodziło do zaburzeń pasażu jelitowego. Mat-hur podaje w swoim materiale chorych po cystektomii 34,0% powikłań ropnych (3).
Nie Zeszywanie otrzewnej nie opóźniło pojawienia się perystaltyki jelit po operacji, pozwoliło skrócić średnio o 1 dzień okres pooperacyjnego nawadniania dożylnego oraz skrócić średni czas pobytu chorych w szpitalu. Żaden z rozpatrywanych elementów nie przemawia za koniecznością szycia otrzewnej po wycięciu pęcherza. Możemy więc stwierdzić, że nie odtwarzanie ciągłości otrzewnej dna miednicy jest bezpieczną metodą, wpływającą korzystnie na przebieg pooperacyjny chorych po cystektomii.
WNIOSEK
Po wycięciu pęcherza Zeszywanie otrzewnej dna miednicy mniejszej nie jest konieczne. Nie wpływa na zmniejszenie liczby powikłań, natomiast wydaje się mieć niekorzystny wpływ na gojenie się loży po wyciętym pęcherzu.