PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

WPŁYW ZESZYWANIA LUB NIE ZESZYWANIA OTRZEWNEJ DNA MIEDNICY NA PRZEBIEG POOPERACYJNY I POWIKŁANIA U CHORYCH PO WYCIĘCIU PĘCHERZA MOCZOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/1.

autorzy

Jędrzej Michalec, Andrzej Borkowski, Tadeusz Krzeski
Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. T. Krzeski Kierownik Instytutu: prof. dr hab. med. B. Szczygieł

streszczenie

Porównano pod względem przebiegu pooperacyjnego i powikłań gru­pę 13 chorych, u których po cystektomii nie zeszyto otrzewnej dna miednicy, z grupą 17 chorych, u których po cystektomii otrzewną ze­szyto. Częstość powikłań pod postacią ropienia rany pooperacyjnej lub mechanicznej niedrożności jelit była wyższa u chorych z zeszytą otrzew­ną. Nie zeszycie otrzewnej ściennej nie opóźniło pojawienia się pery­staltyki jelit, pozwoliło skrócić okres nawadniania dożylnego cho­rych i wiązało się z krótszym okresem hospitalizacji po operacji.
Nie peritonizowanie loży po usuniętym pęcherzu moczowym jest metodą bezpieczną, wpływającą korzystnie na przebieg pooperacyjny chorych po cystektomii.

Po wycięciu pęcherza i zeszyciu otrzewnej powstaje w dnie miednicy mniejszej jama, w której gromadzi się początkowo krew, a następnie surowiczo-krwisty płyn wysiękowy, wymagający drenażu i łatwo ulega­jący zakażeniu. Powoduje to opóźnienie gojenia rany i konieczność utrzymywania drenów od kilkunastu dni do kilku tygodni po operacji.

Pojawiły się doniesienia (1), że nie zeszycie otrzewnej ściennej po­woduje wypełnienie się tej przestrzeni jelitami, szybsze wchłanianie się płynu (lub zmniejszenie wysięku), a przez to przyśpieszenie gojenia. Ze­szycie otrzewnej, zwłaszcza jeżeli wykonane pod napięciem z powodu ubytków, może spowodować zadzierzgnięcie się jelit w szczelinach mię­dzy szwami. Z drugiej strony nie pokrycie dna miednicy błoną suro­wiczą może doprowadzić do powstania zrostów, mogących być również przyczyną niedrożności mechanicznej.

Jeżeli wraz pęcherzem usunięto duży fragment otrzewnej, jej ze­szycie jest trudne, przedłuża również czas operacji. Postanowiliśmy po­równać pod względem przebiegu pooperacyjnego i powikłań grupę cho­rych, u których po wycięciu pęcherza nie szyto otrzewnej ściennej, z grupa chorych operowanych przez ten sam zespół, u których dokonano peritonizacji.

MATERIAŁ

Grupę I stanowiło 13 chorych operowanych od jesieni 1984 do 1986 roku, u których po cystektomii wykonanej z powodu raka pęcherza mo­czowego nie szyto otrzewnej ściennej. W grupie tej było 10 mężczyzn w wieku od 40 do 80 lat (średnia wieku 61 lat) i 3 kobiety w wieku od 46 do 65 lat (średnia 54 lata). U wszystkich chorych nowotwór wy­wodził się z nabłonka przejściowego i był 4 razy w stadium zaawanso­wania T4, a 9 razy w stadium T3.

Dwóch chorych przebyło przed cystektomią kobaltoterapię 2000 R, 2 dalszych kobaltoterapię 6000 R, 1 chorego leczono adriblastyną z po­wodu ca in situ, 1 przebył uprzednio częściowe wycięcie pęcherza.

Totalna cystektomia u kobiet obejmowała 2 chore, którym usunięto pęcherz, macicę z jajowodami, jajnikami i część przedniej ściany poch­wy. U mężczyzn usuwano pęcherz, gruczoł krokowy i pęcherzyki na­sienne.

U 5 chorych odprowadzono mocz przez przetokę moczowodowo-mo-czowodowo-skórną, u 3 wykonano operację Brickera, a u 1 zespolenie moczowodowo-esicze sposobem Goodwina. U pozostałych chorych wy­tworzono przetoki moczowodowo-skórne.

Drenaż pooperacyjny wykonano u kobiet poprzez dreny wprowadzone w okolicy nadłonowej oraz przez pochwę. U mężczyzn drenaż pozosta­wiono poprzez okolicę nadłonową, a dodatkowo u 3 operowanych przez cewnik wprowadzony przez kikut cewki do loży po usuniętym pęche­rzu.

U 4 chorych stwierdzono przed operacją zakażenie moczu, u pozo­stałych chorych mocz był jałowy. Wszyscy chorzy otrzymywali w okre­sie pooperacyjnym antybiotyki.

Drugą grupę stanowiło 17, kolejno operowanych chorych (w latach 1980?1984), u których po usunięciu pęcherza zeszyto otrzewną ścien­ną. Operowano 7 kobiet i 10 mężczyzn. Wiek kobiet wahał się od 49 do 71 lat (średnia wieku 65 lat), wiek mężczyzn od 50 do 77 lat (średnia wieku 64 lata). U 14 chorych rozpoznano raka wywodzącego się z nabłon­ka przejściowego, u 1 raka anaplastycznego i u 1 chorego z powodu brodawczakowatości pęcherza. U 4 operowanych nowotwór był w sta­dium zaawansowania T4, w pozostałych w niższych stadiach.

Czterech chorych przebyło przed cystektomią napromienianie dawką 2000 R, 3 dawką 6000 R. Jedna chora 4 lata przed cystektomią przebyła radioterapię z powodu raka szyjki macicy i u 1 chorej wykonano uprzed­nio częściowe wyjęcie pęcherza.

Podobnie jak w grupie I cystektomia u mężczyzn obejmowała usu­nięcie pęcherza z gruczołem krokowym i pęcherzykami nasiennymi, na­tomiast u żadnej z kobiet tej grupy nie usunięto narządu rodnego.

Mocz odprowadzono u 6 chorych przez przetokę moczowodowo-mo-czowodowo-skórną, a u 3 wykonano operację Brickera i u 3 operację sposobem Goodwina. U pozostałych chorych wytworzono obustronne przetoki moczowodowo-skórne.

U 6 kobiet drenowano lożę po usuniętym pęcherzu przez pochwę oraz w okolicy nadłonowej, u 1 kobiety tylko w okolicy nadłonowej. W gru­pie mężczyzn, oprócz drenażu nadłonowego, wprowadzono u 3 chorych cewnik przez kikut cewki do loży po pęcherzu moczowym.

W II grupie chorych tylko u 4 chorych przedoperacyjny posiew mo­czu był jałowy. Wszyscy chorzy, niezależnie od wyniku posiewu, otrzy­mywali w okresie pooperacyjnym antybiotyki.

WYNIKI

W I grupie chorych, u których nie zeszyto otrzewnej, 1 chory zmarł w 3 dobie po operacji. Był to 65-letni mężczyzna z guzem T3, G III, z chorobą wieńcową w wywiadzie, u którego w 1. dobie po wycięciu pęcherza i wytworzeniu przetoki moczowodowo-moczowodowo-skórnej doszło do zaburzeń rytmu serca pod postacią migotania przedsionków, a następnie do niewydolności krążenia z zespołem wykrzepiania śródna­czyniowego. Sekcja zwłok wykazała rozległy zawał lewej komory serca.

U chorych tej grupy, u których użyto jelita do odprowadzenia mo­czu (Goodwin ? 3 chorych, Bricker ? 3 chorych), perystaltyka jelit pojawiła się w 3?5 dobie po operacji (średnio w 4 dobie). Długość okre­su nawadniania dożylnego wynosiła od 5 do 10 dni (średnio 5 dni). Prze­dłużony okres nawadniania zastosowano u chorego, u którego po cystek­tomii i odprowadzeniu moczu sposobem Brickera wystąpiły w 24 dobie po operacji objawy niedrożności mechanicznej. Chory był reoperowany ? stwierdzono liczne zrosty końcowego odcinka jelita cienkiego w dnie miednicy oraz z powłokami. Zrosty uwolniono, do miednicy mniejszej sprowadzono sieć. Dodatkowo rozpoznano przebyty w okresie poopera­cyjnym bezbólowy zawał serca. Chorego wypisano ze szpitala w stanie ogólnym dobrym w 31 dobie po operacji.

Wśród chorych I grupy, u których nie użyto jelita do odprowadze­nia moczu po cystektomii, perystaltyka pojawiła się między 2, a 7 dobą po operacji (średnio w 4 dobie). Okres nawadniania dożylnego wynosił od 3 do 21 dni (średnio 5 dni). Jednego chorego nawadniano dożylnie przez 21 dni. Przez 3 tygodnie po operacji utrzymywały się wzdęcia i nudności, czemu towarzyszyła reaktywna depresja, objawiająca się między innymi niechęcią do przyjmowania doustnie płynów. Dolegliwoś­ci ustąpiły po leczeniu zachowawczym.

W I grupie chorych wyciek z drenów w ranie pooperacyjnej utrzy­mywał się od 5 do 11 dni. U 1 chorego (65-letnia chora po wycięciu pęcherza i macicy oraz wytworzeniu przetoki moczowodowo-moczowo-dowo skórnej) stwierdzono zaciek ropny w loży po usuniętym pęcherzu. Zaciek ten opróżniono przez pochwę w 13 dobie po operacji. Drenaż po opróżnieniu ropnia wynosił 10 dni.

W I grupie chorych dreny nadłonowe usuwano między 5, a 13 dobą (średnio 8 dni), cewniki drenujące przez kikut cewki w 6?8 dobie, dre­ny założone przez pochwę, oprócz wyżej wymienionej chorej, w 8 dobie. Odżywianie doustne rozpoczęto w tej grupie chorych między 4, a 11 dobą (średnio 6 doba).

Czas hospitalizacji po operacji wynosił od 15 do 67 dni (średnio 30 dni). Trzech chorych leżało dłużej: do 67 dni po operacji chory reopero­wany z powodu niedrożności mechanicznej, do 46 dni chory, u którego doszło do częściowej martwicy śluzówki obu moczowodów w miejscu ich wszczepienia do skóry oraz do 44 dni chory, u którego wystąpił silny odczyn alergiczny na skórze wokół przetoki moczowodowej, po przyle­pieniu zbiornika na mocz.

W II grupie (ż zeszytą otrzewną) zmarło 2 chorych. Pierwszy chory to 68-letni mężczyzna, z odprowadzeniem moczu sposobem Brickera, u którego w 5 dobie doszło do zropienia rany pooperacyjnej. W 9 dobie rana rozeszła się, oraz wytworzyła się przetoka kałowa. Chory zmarł w 15 dobie po operacji z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej. Drugim zmarłym był 77-letni mężczyzna, u którego w 7 dobie po cystektomii doszło do niedrożności mechanicznej jelita cienkiego. Podczas reoperacji stwierdzono obfitą wydzielinę ropną w otrzewnej, liczne zle­py jelita w obrębie miednicy. Uwolniono zrosty i wycięto martwiczo zmienione fragmenty otrzewnej. Przebieg pooperacyjny początkowo pra­widłowy, jednak potem stan zaczął się pogarszać i chory zmarł w 46 dobie po operacji z powodu niewydolności oddechowo-krążeniowej.

Wśród chorych II grupy u 6 użyto jelita do odprowadzenia moczu (Bricker 3 razy, Goodwin 3 razy). U tych chorych perystaltyka pojawiła się między 2, a 7 dniem (średnio w 4 dniu). Okres nawadniania dożyl­nego wynosił od 4 do 15 dni (średnio 6 dni). U chorych z II grupy, u których nie użyto jelita do odprowadzenia moczu, perystaltyka pojawiła się między 2, a 9 dniem (średnio w 4 dniu). Okres nawadniania dożyl­nego wynosił od 3 do 17 dni (średnio 7 dni). Odżywianie doustne u cho­rych w II grupie rozpoczęto między 4, a 17 dobą (średnio 7 doba).

Wśród chorych II grupy, oprócz wspomnianego chorego, reoperowa-nego w 7 dobie po cystektomii z powodu niedrożności mechanicznej, 5 innych chorych skarżyło się na uporczywe wzdęcia, bóle brzucha oraz nudności i wymioty. Dolegliwości te utrzymywały się od 8 do 13 dni, co zmuszało do stosowania nawadniania dożylnego od 10 do 15 dni.

W II grupie chorych wyciek z rany pooperacyjnej utrzymywał się od 5 do 45 dni. Jedną chorą wypisano do domu w 42 dobie po operacji, z drenem wprowadzonym do loży po pęcherzu przez pochwę, z powodu utrzymującego się wycieku ropnego.

U 12 chorych doszło do zropnienia rany pooperacyjnej. U 3 stwier­dzono ropień w loży po usuniętym pęcherzu. Dreny nadłonowe usuwano między 10, a 35 dniem po operacji (średnio 17 dzień). Oprócz wspomnia­nej powyżej chorej, pozostałym chorym usunięto dreny z pochwy mię­dzy 8, a 14 dniem (średnio 12 dzień). Dwóch chorych wypisano w 15 i 25 dobie po operacji z cewnikiem wprowadzonym przez kikut cewki do loży po usuniętym pęcherzu, przy czym wyciek u 1 z tych chorych wynosił w dniu wypisu ponad 100 ml treści ropnej na dobę.

W II grupie chorych hospitalizacja do czasu cystektomii wynosiła od 13 do 53 dni (średnio 33 dni).

OMÓWIENIE

Śmiertelność w naszym materiale chorych wynosiła w grupie I ? 7,7%, w grupie II ? 10,8%, a więc była w grupie chorych bez szytej otrzewnej ściennej nieco niższa. Dane amerykańskie podają śmiertel­ność po cystektomii od 1,0 do 3,3% (2, 4).

W I i II grupie chorych perystaltyka pojawiała się średnio w 4 do­bie po operacji. Nawadnianie dożylne w grupie I utrzymywano średnio 5 dni, w grupie II 6 dni. Odżywianie doustne w grupie I rozpoczęto średnio w 6 dobie, w grupie II średnio w 7 dobie. W grupie I u 1 cho­rego wystąpiła niedrożność mechaniczna jelit, wymagająca leczenia ope­racyjnego (w 24 dobie), a u 1 chorego utrzymywały się wzdęcia brzu­cha i nudności, co wymagało przedłużonego nawadniania dożylnego.

W II grupie chorych wystąpiła po operacji również u 1 chorego nie­drożność mechaniczna jelit, wymagająca reoperacji w 7 dobie, u 5 in­nych chorych utrzymywały się wzdęcia brzucha, nudności i wymioty.

Z porównania obu grup chorych wynika, że częstość powikłań rop­nych była znacznie wyższa u chorych, u których zeszyto otrzewną (w II grupie 12 z 17 chorych miało powikłania ropne, a w I grupie na 13 chorych powikłania ropne wystąpiły tylko u 1 operowanego). Również u tych chorych częściej dochodziło do zaburzeń pasażu jelitowego. Mat-hur podaje w swoim materiale chorych po cystektomii 34,0% powikłań ropnych (3).

Nie Zeszywanie otrzewnej nie opóźniło pojawienia się perystaltyki jelit po operacji, pozwoliło skrócić średnio o 1 dzień okres pooperacyj­nego nawadniania dożylnego oraz skrócić średni czas pobytu chorych w szpitalu. Żaden z rozpatrywanych elementów nie przemawia za ko­niecznością szycia otrzewnej po wycięciu pęcherza. Możemy więc stwier­dzić, że nie odtwarzanie ciągłości otrzewnej dna miednicy jest bezpiecz­ną metodą, wpływającą korzystnie na przebieg pooperacyjny chorych po cystektomii.

WNIOSEK

Po wycięciu pęcherza Zeszywanie otrzewnej dna miednicy mniejszej nie jest konieczne. Nie wpływa na zmniejszenie liczby powikłań, nato­miast wydaje się mieć niekorzystny wpływ na gojenie się loży po wy­ciętym pęcherzu.

piśmiennictwo

  1. 1. Glenn J. F.: Urologic surgery. J. B. Lippincott Company. Philadelphia, To­ronto, 1983, 583. ? 2. Johnson D. E., Lamy S. M.: Complications of a single stage radical cystectomy and ileal conduit diversion: review of 214 cases. J. Urol., 1977, 117, 171. ? 3. Mathur V.K., Krahn H.P., Ramsey E.W.: Total cystectomy for bladder cancer. J. Urol., 1981, 125, 784. ? 4. Skinner D.G., Craford E.D., Kauf­man J. J.: Complications of radical cystectomy for carcinoma of the bladder. J. Urol., 1980, 123, 640.