PIERWSZE DOŚWIADCZENIA PRZEZSKÓRNEJ NEFROLITOTOMII (PCN) PRZY POMOCY ULTRASONOGRAFII
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/1.

Wprowadzenie przez Goodwina w latach pięćdziesiątych naszego stu­lecia metody ?bezoperacyjnego" drenażu układu kielichowo-miedniczko­wego nerki, zapoczątkowało rozwój techniki wytwarzania przezskórnej przetoki nerkowej (p.p.n.) (8). Udoskonalenie aparatury do ultrasono­grafii oraz narzędzi urologicznych w następnych latach, doprowadziło do powstania nowych metod operacyjnych w chorobach nerek. W 1976 roku Fernstrom i Johansson opisali przezskórne usunięcie złogów z nerki u 3 chorych po uprzednim wytworzeniu przetoki nerkowej (7). Smith i wsp. w 1979 roku podali pierwsze doświadczenia zastosowania tej metody w USA (18). Dalsze udoskonalenia narzędzi urologicznych, ultrasonografii, aparatury radiologicznej oraz sond ultradźwiękowego rozbijania kamieni, rozpoczęło nową dziedzinę medycyny ? endourologię operacyjną. Ter­minem tym wprowadzonym przez Smitha i wsp. określa się zestaw kontrolowanych zabiegów i manipulacji chirurgicznych w układzie dróg moczowych bez otwarcia powłok. Metoda ta zyskała sobie w ostatnich latach bardzo wielu zwolenników na całym świecie, a w niektórych ośrodkach urologicznych od 50,0°/o do 80,0% zabiegów nerkowych wy­konuje się tym sposobem (1, 2, 5, 10, 13, 15, 20). Zaletami tej metody jest zmniejszenie powikłań śród- i pooperacyjnych, skrócenie czasu po­bytu w szpitalu oraz okresu rekonwalescencji. Stosując znieczulenie miejscowe, unikamy powikłań towarzyszących znieczuleniu ogólnemu (6, 10).

MATERIAŁ I METODA

Od maja 1986 do stycznia 1987 roku w Klinice Urologii AM w Ło­dzi zakwalifikowaliśmy do leczenia na drodze PCN 29 chorych z kamicą nerkową w wieku od 22 do 64 lat. Złogi w miedniczce operowano u 21 chorych, w miedniczce i kielichu u 4, w połączeniu miedniczkowo-mo­czowodowym u 3. Jednemu pacjentowi usunięto trzy złogi z dolnego kielicha. Trzech chorych operowano uprzednio z powodu kamicy ner­kowej, w tym 1 z nich sześciokrotnie, PCN wykonano u 2 chorych z niewydolnością nerek. Urografia przed zabiegiem nie wykazała u 11 chorych zastoju w układzie kielichowo-miedniczkowym. Kamica nerko­wa u 12 chorych spowodowała jego poszerzenie, a brak wydzielania u 4. Wszystkie zabiegi wykonywano dwuetapowo: I etap ? wytworzenie u 28 chorych w znieczuleniu miejscowym p.p.n, pod kontrolą ultrasono­grafu f-my Briiel i Kjaer model 1850 r. Przetoki te wykonywaliśmy ogólnie znanymi sposobami, których opisy znane są z piśmiennictwa (4, 5, 8, 9, 11, 15, 18). Do ich wytwarzania używaliśmy zestawów Nephro-fix f-my Braun ? Melsungen lub zestawów f-my Angiomed (ryc. 1).

Jedna chora miała tradycyjnie wytworzoną przetokę w innym ośrod­ku. II etap, właściwego zabiegu usuwania złogów, wykonywaliśmy po 3? 8 dniach od chwili wytworzenia p.p.n. Dłuższy okres wyczekiwania u 10 chorych był spowodowany ostrym stanem zapalnym w nerce, wymaga­jącym leczenia antybiotykami, w tym czasie wykonano również kontrolę radiograficzną. Ponieważ Klinika nie dysponuje aktualnie odpowiednią aparaturą radiograficzną z torem wizyjnym i odpowiednim zabezpiecze­niem operatora przed napromieniowaniem, następne fazy zabiegu wyko­nywano własną, zmodyfikowaną metodą. Po odpowiednim ułożeniu cho­rego na brzuchu, przed usunięciem cewnika z przetoki wprowadzano przez niego do miedniczki nerkowej giętki drut metalowy Seldingera za­bezpieczający ewentualne zgubienie kanału. Następnie przez kanał prze­toki pod kontrolą wzroku wprowadzano do miedniczki nerkowej uretero-renoskop Nr 9,5 Charr, i lokalizowano złóg. Dokładnie odmierzono od­ległość środka miedniczki od powierzchni skóry i wprowadzano przez kanał pracy ureterorenoskopu drugi drut ? prowadnik sztywny z mięk­kim końcem ? drut Lunderąuista. Po usunięciu ureterorenoskopu na sztywnym prowadniku rozszerzano kanał przetoki rozszerzadłami meta­lowymi teleskopowymi Alkena ruchem śrubowym do Nr 26 Charr, na uprzednio oznaczoną głębokość, co zabezpieczało przed ewentualnym usz­kodzeniem miedniczki. Po usunięciu rozszerzadeł wprowadzano na sztyw-nym prowadniku płaszcz nefroskopu z mandrynem. Usuwano prowadnik i mandryn, zakładano wziernik nerkowy i podłączano stałe płukanie z ciągłym odsysaniem (ryc. 2).

Dalsze postępowanie rozbijania i usuwania złogów było uzależnione od wielkości kamienia i warunków anatomicznych w nerce. Najczęściej używaliśmy sonotrody ultradźwiękowej z jednoczasowym odsysaniem drobnych fragmentów kruszonego złogu Wyjątkowo stosowaliśmy do ro­zbijania dużych twardych kamieni sondy Rivolith Nr 5 Charr, emitu­jącej falę elektrohydrauliczną. Małe fragmenty skruszonego złogu wyj­mowaliśmy kleszczykami lub koszyczkiem Dormia. Wszystkich chorych operowano w znieczuleniu miejscowym i premedykacji, niektórzy w cza­sie rozszerzania kanału przetoki wymagali krótkotrwałego znieczulenia ogólnego. U 21 chorych przed drugim etapem zabiegu wprowadzano cew­nik do moczowodu od strony pęcherza w celu zapobiegnięcia ucieczki

fragmentów skruszonego złogu i powstaniu tzw. kamiczej ścieżki w moczowodzie. Po skończonym zabiegu pozostawiano przetokę nerkową na kilka dni. Grubość cewnika w założonej przetoce zależała od intensywności krwawienia. Po kontroli radiograficznej w 2?3 dobie, przy istniejącym dobrym odpływie środka cieniującego z nerki, zaciskano cewnik na 24 godziny i następnie usuwano go. Wszystkie zabiegi wykonywaliśmy zestawem instrumentów do PCN wyprodukowanych przez firmę Wolf (ryc. 3, 4, 5, 6).

Ryc. 6. Zdjęcie przeglądowe po PCN cienia złogu w nerce lewej nie stwier­dza się.

WYNIKI

Przeprowadzono zabieg PCN u 29 chorych. Usunięcia 32 kamieni z nerki dokonano u 26 chorych z powodzeniem. Chorzy ci bardzo dobrze znieśli sam zabieg i szybko powracali do pełnej sprawności fizycznej po opuszczeniu Kliniki. Rana pooperacyjna nie przekraczała 1,5 cm, goiła się szybko i zawsze przez rychłozrost.

U 3 chorych wystąpiły powikłania zmuszające nas do interwencji chi­rurgicznej. U pierwszego wystąpiło w trakcie rozszerzania kanału prze­toki krwawienie z uszkodzonej tętnicy podżebrowej, a u drugiego krwa­wienie z miąższu nerki, których nie udało się opanować w sposób za­chowawczy. Złogi z miedniczki usunęliśmy poprzez pielolitotomię. U trze­ciego chorego doszło do niezauważonego przebicia moczowodu grubym cewnikiem moczowodowym wprowadzonym przed drugim etapem za­biegu. W trakcie wykonywania PCN wystąpił zaciek płynu płuczącego do przestrzeni zaotrzewnowej z silnie zaznaczonymi objawami podrażnie­nia otrzewnej. Sytuacja ta skłoniła nas do pilnego odsłonięcia przestrzeni zaotrzewnowej i dokładnej kontroli narządów sąsiednich. Przebicie miedniczki nerkowej podczas wytwarzania p.p.n, obserwowaliśmy dwukrot­nie. Zostawialiśmy wtedy dren w przetoce, a zabieg PCN odraczaliśmy na 5?6 dni. Powikłanie pod postacią kamiczej ścieżki w moczowodzie rozpoznaliśmy u 4 chorych. Dwaj z nich wydalili fragmenty skruszo­nych złogów z moczowodu bez trudności, a u 2 usunęliśmy je koszycz­kiem Dormia. Innych powikłań nie obserwowaliśmy. Wszystkim cho­rym podawaliśmy antybiotyk przez tydzień po zabiegu, natomiast cho­rych ze stwierdzonym przed operacją zakażeniem dróg moczowych le­czyliśmy odpowiednio dłużej, uzyskując u nich w krótkim czasie jałowy posiew z moczu.

DYSKUSJA

PCN, mimo że jest już uznaną metodą leczenia kamicy nerkowej i zyskuje, sobie coraz więcej zwolenników, obciążona jest możli-wością występowania rozmaitych powikłań okołooperacyjnych. Ilość tych powikłań zdecydowanie się zmniejsza w miarę nabywania doświadcze-nia przez operatora (5, 10, 15, 19, 20). Krwawienie z nerki może wys-tąpić podczas wytwarzania p.p.n., rozszerzania kanału przetoki czy kru-szgaia złogu. Drugą przyczyną krwawienia może być uszkodzenie tęt-nićv podżebrowej. Zwykle stałe płukanie, ucisk poprzez wprowadzenie grubego drenu Nr 22?24 Charr., lub cewnika z balonem do przetoki opanowuje sytuację. Uporczywe krwawienie może jednak wymagać wkroczenia operacyjnego. Najczęściej stosowanym i bezpiecznym spo­sobem jest jednak selektywna embolizacja krwawiącej gałęzi tętnicy nerkowej. Zaopatrzenia chirurgicznego wymagają krwawienia z tętnicy pod- lub międzyżebrowej oraz intensywne krwawienie z nerki zagra­żające życiu. Przetaczanie krwi jest konieczne tylko u około 0,5% do 1,0% chorych (5, 14, 17). Interwencje chirurgiczne z tego powodu są sporadyczne, Marberger na 475 PCN operował dwukrotnie, Claymantna 100 zabiegów jeden raz a Segura na 1200 PCN sześć razy (5, 14, 17). Bezwzględnym przeciwwskazaniem do PCN są wszelkie zaburzenia krzepnięcia krwi. Drugim rodzajem powikłań częściej spostrzeganym, od kilku do kilkunastu procent, jest przebicie miedniczki nerkowej lub mo­czowodu (1, 3, 5, 10, 15, 19). Jeżeli zauważy się je wcześnie, należy przerwać natychmiast zabieg, pozostawić gruby cewnik w przetoce i po 5?6 dniach operację dokończyć. Natomiast późne spostrzeżenie prze­bicia z zaciekiem płynu i objawami podrażnienia otrzewnej wymagają odsłonięcia i drenażu przestrzeni zaotrzewnowej. Pozostawienie frag­mentów skruszonego kamienia spotyka się w granicach 4,0%?6,0% i są one zazwyczaj wydalane samoistnie nie stanowiąc poważniejszego problemu. Przy trudnościach z odejściem tych złogów można je usunąć koszyczkiem Dormia lub przy pomocy ureterorenoskopii (5, 10, 15, 19). Częstość występowania zakażeń układu moczowego po PCN Charton i wsp. ocenia się w granicach 30,0% (4), co wymaga stosowania odpo­wiedniej profilaktyki i leczenia. Istotnym problemem dla operatora przy wykonywaniu PCN pod kontrolą radiologiczną jest narażenie na na­promieniowanie. Clayman podaje, że wg The National Council on Ra­diation Protection dawka bezpieczna nie może przekraczać w ciągu roku ilości radów wg niżej podanego wzoru (5):

napromieniowanie całego =5X(wiek operatora _ 18) ciała w radach/rok

Uzyskane przez nas wyniki leczenia kamicy nerkowej metodą PCN przy pomocy ultrasonografii i bez jednoczasowej kontroli radiologicznej uważamy za zachęcające do jej kontynuowania.

1. 1. Alken P., Hutschennreiter G., Gunter R., Marberger M.: Percutaneous stone
2. manipulation. J.Urol., 1981, 125, 563. ? 2. Borówka A.: Wrażenia z pobytu w Od­
3. dziale Urologicznym Krankenanstalt Rudolfstiftung we Wiedniu. Urol. Pol., 1986, 39,
4. 320. ? 3. Bush W. H., Brannen G. E., Burnett L. L., Wales L. R.: Ultrasonic renal
5. lithotrypsy. Radiology, 1984, 152, 387. ? 4. Charton M., Vallancien G, Veillon B.,
6. Brisset J. M.: Urinary tract infection in Percutaneous surgery for renal calculi. J.
7. Urol., 1986, 135, 15. ? 5. Clayman R.V.: Endourology. Monographs Urol., 1985, 6,
8. 50. ? 6. Clayman R. V., Miller R. P., Castaneda-Zuniga W. R., Smith A. D., Hun­
9. ter D. H., Amplatz K., Lange P. H.: Percutaneous nephrolithotomy: extraction of
10. renal and ureteral calculi from 100 patients. J.Urol., 1984, 131, 868. ? 7. Fernstrom
11. J, Johansson B.: Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction techniąue. Scand.
12. J. Urol. Nephrol., 1976, 10, 257. ? 8. Goodwin W.E., Casey W.C., Wolf W.: Percu­
13. taneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis, JAMA, 1955, 157, 891. ?
14. 9. Hohenfellner R., Zingg E. J., Altwein J. E., Marberger M., Alken C. E.: Urologie
15. in Klinik und Praxis. G. Thieme ? Stuttgart, New York, 1983. ? 10. Korth K.:
16. Perkutane Nierensteinchirurgie. Technik und Taktik. Springer, Berlin, Heidelberg,
17. New York, Tokio, 1984.
18. 11. Korth K.: Technik der perkutanen Steinohirurgie. Urologe (B), 1985, 25, 5.?
19. 12. Kuzaka B., Gołębiowski J., Stafiej P., Borówka A., Górecki R., Benendo-Kapuścińska B., Krzeski T.: Wytwarzanie przetoki nerkowej przezskórnej pod kontrolą ultrasonografii. Pol. Tyg. Lek., 1985, 31, 876. ? 13. Marberger M., Stackl W., Hru­by M.: Percutaneous litholapaxy of renal calculi with ultrasound. Eur. Urol., 1982, 8, 236. ? 14. Marberger M., Stackl W., Hruby W., Wurster H., Schnedl W.; Ultra­sonic lithotrypsy and soft tissue. World J. Urol., 1985, 3, 27. ? 15. Miller K., Fuchs G., Rassweiler J., Eisenberger F.: Perkutane Nephrolithotomia (PCN) als Móglich-keit der Indikationserweiterung der beruhrungsfreien Nierensteinzertrummerung bei komplizierter Nephrolithiasis. Urologe (B), 1985, 25, 11. ? 16. Salagierski M., Stud­niarek M., Jeromin L., Pertyński T.: Przezskórna przetoka nerkowa jako sposób czasowego nadpęcherzowego odprowadzenia moczu. Urol. Pol., 1985, 4, 38. ? 17. Segura J. W.: Percutaneous endourology: vascular complications. World J. Urol., 1985, 3, 24. ? 18. Smith A., Reinke D. B., Miller R. P.: Percutaneous nephrostomy in the management of and renal calculi Radiology, 1979, 133, 49. ? 19. Stackl W., Mar­berger M.: Perkutane Nierensteinbehandlung. Urologe (B), 1985, 25, 8. ? 20. Val-lancien G., Capdeville R., Charton M., Veillon B., Brisset J. M.: Ablation percutanee des calculs renaux. Presse Med., 1983, 12, 2997.