SPRAWOZDANIE Z POBYTU SZKOLENIOWEGO W KLINICE UROLOGII UNIWERSYTETU W DUSSELDORFIE ? RFN
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/4.

W dniach od 1986.11.10. do 1986.12.05. odbywałem szkolenie w Klinice Urologii Uniwersytetu w Dusseldorfie, kierowanej przez prof. Rolfa Ackermanna

Głównym celem mojego pobytu były endoskopowe zabiegi na nerce i moczo­wodzie ale wybiórczo uczestniczyłem także w pełnym programie pracy Kliniki.

Klinika składa się z trzech oddziałów o 70 łóżkach łącznie, bloku operacyjnego, sali endoskopowej do elektroresekcji przezcewkowych, sali do ESWL oraz dużego, usytuowanego na parterze ambulatorium z pełnym zapleczem diagnostycznym. W jego skład wchodzi laboratorium, pracownia USG z czterema aparatami (2 Sie-mensa, 2 Briiel-Kear), pracownia Rtg, pracownia przepływów i elektromiografii, duże sale endoskopowe z pełnoautomatycznymi stołami urologicznymi, wyposażony­mi w komputerowy monitor Rtg.

W jednej z tych sal wykonuje się endoskopowe zabiegi na nerkach i moczo­wodach, a także wytwarza przezskórne przetoki i opróżnia torbiele nerek.

Należy podkreślić łatwą dostępność badań tomograficznych, rezonansu magne­tycznego, a także angiografii z możliwością embolizacji.

Klinika nie przyjmuje dzieci, ale dość często operuje się tych chorych przy­słanych z sąsiedniego oddziału chirurgii dziecięcej.

Dzień pracy rozpoczyna się o godz. 7.00 przygotowaniem do odprawy z profe­sorem o godz. 7.30, na której poza raportem omawia się zdjęcia i nowoprzyjętych chorych. Następnie odbywa się ogólny obchód i jednocześnie rozpoczynają się ope­racje. Ich program, ustalany codziennie od poniedziałku do piątku, wygląda mniej więcej następująco: 3?4 duże operacje otwarte, 3 TUR, 3?4 endoskopowe zabiegi na nerce lub moczowodzie, 5?6 ESWL.

Małe operacje typu stulejka, podwiązanie nasieniowodów lub nakłucie torbieli nerki wykonuje się praktycznie ambulatoryjnie i nie rozpisuje się ich w planie operacyjnym.

Od godz. 9.00 w dwóch gabinetach czynne jest także ambulatorium. Teoretycz­nie czas pracy trwa do godz. 16.00 ale praktycznie wszyscy asystenci pozostają w Klinice do godz. 19?20.00.

Czas popołudniowy, po zakończeniu wszystkich operacji, wykorzystywany jest na indywidualne rozmowy z chorymi, zajęcia ze studentami, szkolenia, konsultacje i uzupełnienie dokumentacji. Dzięki znakomitej organizacji pracy, polegającej na prowadzeniu komputerowej dokumentacji, dyktafonom, radiowym systemie łączności między personelem, a także wysokiej fachowości personelu średniego i szerokiemu stosowaniu sprzętu jednorazowego użytku, ten napięty program dnia jest możliwy do wykonania przez 9 asystentów Kliniki i 3 lub 4 anestezjologów.

Wracając do zasadniczego celu mojego pobytu chciałbym podzielić się obser­wacjami na temat nowoczesnego leczenia kamicy układu narządów moczowych. Obecnie w Klinice kamicy nie operuje się metodami tradycyjnymi, pozostawiając ten sposób wyłącznie do kamicy związanej z wadą ujścia miedniczkowo-moczowo­dowego i wyjątkowo kamicy odlewowej, gdy nie udaje się wytworzyć przezskórnej przetoki nerkowej. Klinika od 3 lat posiada aparat do pozaustrojowego kruszenia kamienia falą uderzeniową (ESWL) firmy Dornier i około 70,0?80,0°/o chorych na kamicę leczy się wyłącznie tym sposobem. Stosunkowo często przeskórna nefrosko­pia (PCN) i Ureterorenoskopia (URS) są metodami uzupełniającymi ESWL w przy­padkach powikłań lub też wyłącznymi, szczególnie u chorych na kamicę moczowo­dową. Do kruszenia kamieni w nerce (PCNL) używa się zarówno ultradźwięków, jak i fali elektrohydraulicznej, natomiast u chorych na kamicą moczowodową wy­łącznie ultradźwięków i mechanicznych ekstraktorów, pozostawiając po zabiegu cew­nik moczowodowy nr 4?5 Charr na 24?48 godzin w celu zapobieżenia zwężeniu moczowodu.

Zarówno wytworzenie przeskórnej przetoki nerkowej (z reguły na 3?5 dni przed zabiegiem) jak i właściwe zabiegi kruszenia lub usuwania złogów wykonuje się pod kontrolą USG i monitora Rtg. PCNL wykonuje się w znieczuleniu miejsco­wym i NLA lub ogólnym w zależności od długości zabiegu i stanu chorego.

Często ruchomy złóg w moczowodzie przesuwa się pod kontrolą wzroku do miedniczki, aby następnie skruszyć go w wannie Dorniera. Każdy złóg lub jego resztki są po wydobyciu badane chemicznie, natomiast posiew moczu wykonuje się przed i po zabiegu. Kruszenie kamieni w wannie Dorniera wygląda rzeczywiście imponująco, a także zabiegi endoskopowe przy wykorzystaniu właściwego sprzętu i dobrego monitora Rtg wydają się być łatwe i przebiegają bez specjalnych po­wikłań.

Pobyt chorych jest bardzo krótki, a efekty ekonomiczne i kosmetyczne nie podlegają chyba dyskusji. W chwili obecnej w RFN znajduje się 21 aparatów Dor­niera i uważa się, że jest to liczba wystarczająca.

Pomimo, że aparat Dorniera jest uznany na całym świecie i jest to metoda bardzo skuteczna, dająca niewiele powikłań, to jednak jest to metoda bardzo droga (nawet na warunki zachodnioeuropejskie), wymagająca niejednokrotnie wielorazo-wego stosowania i specjalnego znieczulenia ogólnego (HFJV ? heigh faąuency jet nentilation). Poszukiwania nowych metod leczenia kamicy zmierzają w kierunku ich uproszczenia i obniżenia kosztów.

Korzystając z okazji odbywającej się w Dusseldorfie w dniach 26.?29. 11. 1986 roku jednej z największych w Europie 'wystaw sprzętu medycznego ?Medica 86" widziałem nowy aparat do ESWL firmy Wolf, wykorzystujący do kruszenia efekt piezoelektryczny. Aparat ten o nazwie Piezolith 2200 jest zdecydowanie tańszy od wanny Dorniera, przenośny, nie wymagający skomplikowanych instalacji, adapta­cji pomieszczeń i monitorowania Rtg. Kruszenie odbywa się pod kontrolą specjal­nego aparatu USG i nie wymaga żadnego znieczulenia. Wywołał on zrozumiałe zainteresowanie wielu gości wystawy.

Z innych prezentowanych ciekawostek urologicznych firma K. Storz przedsta­wiła nowy ureterorenoskop z wymiennymi optykami, oraz hydrauliczny rozszerzacz ujścia moczowodu.

Liczne firmy wystawiły nową generację ultrasonografów o bardzo dużej roz­dzielczości, celności biopsji i kolorowym obrazie. Po raz pierwszy pokazano na wystawie giętki ureterorenoskop z kanałem operacyjnym.

Duże zainteresowanie wzbudził także Neodym-Yag Laser umożliwiający on­kologiczne zabiegi urologiczne drogą endoskopową.

Wracając jednak do mojego stażu chciałbym na zakończenie sprawozdania po­dzielić się w skrócie kilkoma spostrzeżeniami co do metod leczenia niektórych, podstawowych chorób urologicznych.

Rak stercza. We wczesnych stadiach (Tl, 2 lub 3 NoM0) radykalna pro-statowesikuletomia poprzedzona limfadenektomią miedniczną, od rozdwojenia t. biodrowej wspólnej do otworu zasłonowego, z doraźnym badaniem histopatologicz­nym. Oszczędzając włókna nerwowe po jednej stronie stercza umożliwia się za­chowanie potencji. W pozostałych stadiach orchidektomia, TUR, antyandrogenote-rapia (Androcur ? Depot), hormono- i chemioterapia.

Gruczolak stercza. Prawie wyłącznie wykonuje się elektroresekcję przez­cewkową w stałym przepływie płynu z użyciem pompy ssącej.

Nowotwory nerek. Wykonuje się nefrektomie z dostępu przezotrzewno­wego z lokalną limfadenektomią. U chorego z guzem jedynej nerki usuwa się guz przy pomocy lasera z dostępu zaotrzewnowego.

Guzy pęcherza. U wybranych chorych wykonuje się cystektomię totalną z usunięciem cewki moczowej. Mocz odprowadza się sposobem Briickera, a ostat­nio metodą Kock?Pouch. Jest to antyodpływowy i trzymający mocz zbiornik, wy­konany z jelita końcowego, obustronnie wgłobionego, opróżniany raz na dobę przez autocewnikowanie. Tis G3 ? głęboka dwuczasowa ERS + laser. W pozostałych stadiach TUR. Profilaktyka ? wlewki z BCG. W uporczywych krwawieniach em-bolizuje się naczynia.

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Stosuje się operacje Cohena i Lich?Gregoira. Teflonu nie używa się.

Guzy jąder. Nasieniaki ? radioterapia, nienasieniaki ? usunięcie jądra i limfadenektomia brzuszna. Chemioterapia wg. Einhorna ? VBP. Rezonans magne­tyczny uważa się za najbardziej wartościowy w rozpoznawaniu przerzutów do węzłów chłonnych. Przed rozpoczęciem leczenia pobiera się nasienie do kriokonser-wacji w celu ewentualnej późniejszej inseminacji.

Impotencja. Rzadko stosuje się protezowanie ciał jamistych. U wybranych chorych wykonuje się operacje naczyniowe, polegające na zespoleniu bok do boku tętnicy nabrzusznej dolnej z ciałem jamistym. Ostatnio dość szeroko stosuje się metodę CCAT (corpus cavernosum autoinjection therapy) polegająca na antoiniekcji do ciał jamistych papaweryny i prenylaminy. Chory przebywa w klinice kilka dni w celu dobrania odpowiedniej dawki leków. Za optymalny i bezpieczny czas wzwo­du uważa się 15?30 minut.

W czasie mojego pobytu uczestniczyłem także w jednodniowym sympozjum organizowanym przez firmę Fresenius na temat nowoczesnych metod leczenia ka­micy moczowej. W sympozjum brali udział urolodzy z Nadrenii-Westfalii. Wszyscy podkreślali olbrzymie znaczenie i rozwój endeurologii w tej dziedzinie, a także wskazywali na dynamiczny rozwój nowych metod ESWL.

Dzięki osobistemu zaangażowaniu prof. Ackermanna w moje szkolenie, a także bardzo serdecznej atmosferze stworzonej przez Jego współpracowników uważam swój stosunkowo krótki pobyt za niezwykle pożyteczny.