NOWOTWÓR DOLNEGO ODCINKA MOCZOWODU ROZPOZNANY I LECZONY PRZY POMOCY URETERORENOSKOPII -(URS)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/4.

autorzy

Leszek Jeromin, Andrzej Prelich: Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Łodzi
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. L. Jeromin Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. A. Sołtysiak

streszczenie

Przedstawiono przypadek guza moczowodu u 60-letniego mężczyzny, rozpoznany i leczony przy pomocy URS. Guz zlokalizowany w 1/3 dolnej moczowodu usunięto kleszczykami, wprowadzonymi przez ureterorenoskop, a podstawę guza skoagulowano. Uzyskano bardzo dobry wynik leczenia. Kontrola urograficzna i wziernikowanie wykonane po 3 miesiącach nie wykazały wznowy guza.

Stały postąp w medycynie i rozwój sprzętu endoskopowego w ostatnim dziesięcioleciu rozszerzyły znacznie możliwości diagnostyczne i lecznicze w urologii. Dzięki nowoczesnym ureterorenoskopom można obejrzeć cały moczowód wraz z miedniczką nerkową u obu płci. Pierwsze wziernikowanie moczowodu wykonał Lyon w 1977 r. a w 1980 r. Perez-Castro Ellendt i Martinez Pineiro dotarli aż do miedniczki nerkowej u obu płci (3). Od tego czasu możliwości diagnostyczne w guzach moczowodu rozszerzyły się znacznie. Rozpoznanie guza moczowodu, które stanowią zaledwie około 1,0?2,0% nowotworów dróg moczowych, napotyka na duże trudności (1, 4, 7, 8). Urografia i Pielografia nie dają w pełni zadowalających rozpoznań przed operacją. Pomocny bywa objaw Chevassu ? Mocka, a czasami obserwuje się guz wyrastający z moczowodu do światła pęcherza (1, 5). Użycie ureterorenoskopu pozwala nie tylko stwierdzić guz w moczowodzie, lecz również pobrać wycinek do badania histopatologicznego. Dzięki kompleksowym badaniom radiologicznym i endoskopowym uzyskujemy pełną informację już przed operacją o stopniu naciekania i złośliwości.

Leczenie guzów moczowodu jest w zasadzie operacyjne (1, 2, 5, 6, 7, 8, 9). Większość autorów poleca operacje radykalne, polegające na usunięciu nerki wraz z moczowodem i częścią pęcherza (1, 5, '6, 7). Część autorów skłania się do operacji zachowawczych gdy guz jest łagodny, bądź gdy nowotwór złośliwy ograniczony jest do powierzchownej warstwy moczowodu (2, 5, 8, 9, 10). Radioterapia nie poprawia wyników leczenia (9). Huffman i współpracownicy uzyskali korzystne wyniki leczenia guzów moczowodu w stadium Tl?T3 wykonując ich elektroresekcję bądź elektrokoagulację (4). Zwergel w guzach wysokozróżnico-wanych, obustronnych, guzach w jedynej nerce, bądź niewydolności nerek, zaleca miejscowe leczenie cytostatyczne mitomycyną C w formie ciągłych wlewek do moczowodu przez wykonaną przetokę nerkową lub wprowadzony cewniczek do moczowodu. Proponuje zmniejszyć masę guza lub go usunąć na drodze operacji otwartych lub endoskopowych (10).

OPIS PRZYPADKU

Chory K. J., 1. 60 (Nr hist. chor. 1196/86), przeniesiony do Kliniki Urologii z Kliniki Chorób Wewnętrznych 15 sierpnia 1986 r. z powodu makroskopowego krwiomoczu. Chory przebył w 1982 r. rozległy zawał mięśnia sercowego i ostatnio był hospitalizowany z powodu napadowego częstoskurczu i choroby wieńcowej. Urografia wykazała nieco poszerzony prawy układ kielichowo-miedniczkowy oraz moczowód do wysokości kolca kulszowego z ubytkiem wypełnienia wielkości poziomki (ryc. 1).

Wziernikowaniem pęcherza moczowego stwierdzono guz brodawczakowate ? lity wielkości czereśni, leżący w okolicy lewego ujścia moczowodu. W dniu 1986. 08. 29 w znieczuleniu nadoponowym wykonano ureteroskopię (URS) prawostronną, wprowadzając, do rozszerzonego do nr. 10 Charr, ujścia moczowodu, ureteroskop diagnostyczny nr 9,5 Charr. Na wysokości 8 cm stwierdzono guz brodawczakowaty wielkości poziomki. Specjalnymi kleszczykami pobrano przez ureteroskop wycinek do badania histopatologicznego. Następnie wykonano elektroresekcję guza pęcherza. Otrzymane wyniki badań histopatologicznych wykazały: zmiana w pęcherzu ? co urotheliale II° w/g WHO, nr bad. 33496; zmiana w moczowodzie ? bardzo drobny strzęp, ca urotheliale, nr bad. 33497 (dr Giernat, Zakład Onkologii AM w Łodzi). Biorąc pod uwagę wiek chorego, przeszłość kardiologiczną i wieloogniskowość zmian nowotworowych zdecydowaliśmy wykonać elektrokoagulację guza moczowodu. W dniu 1986. 09. 15 w znieczuleniu podpajęczym wprowadzono do prawego moczowodu ureteroskop nr 9,5 Charr., sondą do elektrokoagulacji odcięto szypułę nowotworu i wypalono jego podstawę, a specjalnymi kleszczykami usunięto guz w całości. Następnie do moczowodu wprowadzono szynujący cewnik moczowodowy nr 5 Charr, na 3 dni. Przebieg pooperacyjny bez powikłań, w 4-tej dobie po zabiegu chorego wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym. Badaniem histopatologicznym wyciętego guza moczowodu rozpoznano przewlekły, zaostrzony stan zapalny z ziarninowaniem i normotypowymi rozrostami nabłonka, nr bad. 33655 (dr Eichelkraut, Zakład Onkologii AM w Łodzi). Po 3 miesiącach chorego przyjęto ponownie do Kliniki Urologii celem kontroli. Stan chorego dobry. Skarg nie zgłasza. W kontrolnej urografii poszerzenia ani zmian patologicznych w obrębie prawego moczowodu nie stwierdzono (ryc. 2).

Wziernikowaniem pęcherza moczowego oraz prawego moczowodu nie stwierdzono nawrotu nowotworów.

OMÓWIENIE

Przedstawiamy chorego jako przykład nowych możliwości diagnostycznych i leczniczych przy pomocy URS. Dzięki tej metodzie chory uniknął ciężkiej operacji, gdyż ze względu na jego stan ogólny istniały możliwości poważnych powikłań. O późnych efektach leczenia nie możemy obecnie wnioskować z powodu krótkiego czasu obserwacji, jednak wczesny wynik operacji oceniamy bardzo dobrze. Zwracamy uwagę na różnice w badaniach histopatologicznych przed i po operacji, co może być wynikiem uszkodzenia tkanek prądem diatermicznym. Ocenę guza należy dokonać przed operacją, gdy nie zadziałał jeszcze czynnik uszkadzający. Uważamy, że u każdego chorego z podejrzeniem na guz moczowodu należy wykonać URS, a u dobranych chorych również elektrokoagulację.

piśmiennictwo