ROLA ALFAFETOPROTEINY (AFP) I GONADOTROPINY KOSMÓWKOWEJ (hCG) W ROZPOZNAWANIU, OKREŚLENIU STOPNIA ZAAWANSOWANIA, MONITOROWANIU LECZENIA I KONTROLI PO LECZENIU CHORYCH NA NOWOTWORY JĄDRA Z KOMÓREK ROZRODCZYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/4.

Nowotwory wytwarzają antygeny swoiste nowotworów i antygeny towarzyszące nowotworom (12). Te pierwsze wydają się mieć związek z onkogenezą. Karcinogen wywołuje transformacją nowotworową ko-mórki i ewentualną syntezę neoantygenów, którymi mogą być substan­cje syntetyzowane de novo, substancje, które uległy takiej zmianie, że różnią się od analogicznych substancji komórki prawidłowej oraz frag­menty czyli produkty niekompletnej syntezy substancji prawidłowych. Antygeny towarzyszące nowotworom powstają w wyniku uaktywnienia genów komórki. Wykrywane są w komórkach nowotworowych, tkan­kach łożyska (nowotworowo-łożyskowe), płodu (nowotworowo-płodowe) oraz w komórkach dojrzałych. Wymienione antygeny mogą być biał­kami lub węglowodanami związanymi z białkami (glikoproteidami) albo z lipidami (glikolipidami).

Nowotwory jądra z komórek rozrodczych, mimo że względnie rzad­kie (2,6 na 100.000 mężczyzn), są szóstą przyczyną zgonów z powodu wszystkich nowotworów wśród młodych mężczyzn (8). Ich rozpozna­wanie opiera się na cechach morfologicznych komórki nowotworowej oraz na histologicznym utkaniu tkanki nowotworowej (11). Zastosowa­nie swoistych metod immunodiagnostycznych, pozwalających na ozna­czenie w surowicy krwi pikogramowych (pg = 10-12 g) ilości AFP mar­kera nowotworowo-płodowego oraz hCG markera nowotworowo-łożyskowego, przyczyniło się znacząco do poprawy rozpoznawania, określenia stopnia zaawansowania, monitorowania leczenia i kontroli po leczeniu chorych na te nowotwory (3, 14, 15).

Przedstawiamy wyniki naszych, ponad 12-letnich badań, nad za­stosowaniem oznaczania AFP i hCG w omawianej grupie chorych.

MATERIAŁ I METODY

Chorzy. W latach 1974?1985 w Centrum Onkologii w Warsza­wie i w Klinice Urologii AM w Krakowie leczono 497 chorych. Markery oznaczano u 145 przed i po orchidektomii oraz u 352 tylko po orchi­dektomii. Wiek chorych w momencie orchidektomii wynosił od 14 do 67 lat (mediana 29 lat). 127 chorym z nowotworami nienasieniakowymi wy­konano limfadenektomię zaotrzewnową (RPLND) albo jako postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne, albo w wyniku badań obrazowych wskazu­jących na istnienie przerzutów. Zaawansowanie nowotworu określono według klasyfikacji Maiera i Sulaka (9): I° ? nowotwór ograniczony do jądra, II° ? przerzuty w węzłach zaotrzewnowych, III° ? przerzuty w narządach odległych.

Histopatologia. Materiał do badań patologicznych spoza Centrum Onkologii lub Kliniki Urologii obejmował po kilka prepara­tów i/lub bloczków parafinowych. Z własnego materiału chirurgicznego pobierano wiele wycinków. Skrawki parafinowe barwiono hematoksy­liną i eozyną, a w wybranych przypadkach także mucykarminem i kwa­sem nadjodowym Schiffa (PAS). Nowotwory klasyfikowano wg WHO (11) jako nasieniaki (typowe, anaplastyczne i spermatocytowe) i nowo­twory nienasieniakowe. Z tych ostatnich wyodrębniano potworniaki (dojrzałe, niedojrzałe i z przemianą złośliwą), raki zarodkowe (typ do­rosłych i dziecięcy ? yolk sac tumor), raka kosmówkowego, oraz guzy złożone, mogące zawierać kilka lut) wszystkie składniki.

Metody radioimmunologiczne. Stężenie AFP w surowi­cy krwi oznaczano metodą z jednym przeciwciałem z następnym strą­ceniem powstałego kompleksu AFP-przeciwciało glikolem polietyleno­wym (13, 14); czułość metody wynosiła 0,5 ng/ml, wartości prawidłowe dochodziły do 12,5 ng/ml wg pierwszego międzynarodowego standardu AFP (kod 72/225, 1 jm = l,l ng). hCG surowicy krwi oznaczano metodą podwójnych przeciwciał, stosując surowicę anty beta-hCG (SB-6, pool 2/72) jako pierwsze przeciwciało i surowicę kozią anty-IgG królika jako drugie przeciwciało (18); czułość metody wynosiła 0,3 ng/ml, wartości prawidłowe ? do 1,2 ng/ml wg pierwszego referencyjnego preparatu hCG do immunologicznych oznaczeń (kod 75/537, 9300 jm = l mg).

WYNIKI

Korelacja między stężeniem markerów w surowi­cy krwi przed orchidektomią, a typem histologicz­nym i zaawansowaniem nowotworu

Ze 145 chorych z markerami oznaczanymi przed i po orchidektomii, u 39 (26,9%) stwierdzono nasieniaki oraz u 106 (73,1%) guzy nienasie­niakowe.

Nasieniaki. Wszyscy chorzy mieli prawidłowe stężenia AFP. Natomiast stężenia hCG były podwyższone u części chorych w I° i II° oraz u wszystkich chorych w III° (ryc. 1). Stężenie hCG nie przekraczało zwykle 50 ng/ml; tylko u 3 (7,7%) chorych wynosiło od 50 do 300 ng/ml (ryc. 1).

Nowotwory nienasieniakowe. W podgrupie nowotworów niewydajnie wytwarzających markery u 21 (14,5%) chorych występo­wały potworniaki, rak zarodkowy typu dorosłych, względnie jeden z nich z domieszką nasieniaka. U części chorych z rakiem zarodkowym czys­tym lub z domieszką nasieniaka stężenie AFP było podwyższone do 2'65 ng/ml. U chorych tej podgrupy stężenia hCG nie przekraczały 10 ng/ml. Zarówno stężenia markerów, jak i odsetki chorych z podwyż­szonymi ich stężeniami wzrastały ze stopniem zaawansowania (ryc. 2).

W podgrupie nowotworów wydajnie wytwarzających markery, która obejmowała 85 (58,6%) chorych, rak zarodkowy typu dziecięcego wy­twarzał duże ilości AFP, rak kosmówkowy ? hCG, a nowotwory zło­żone z kilku elementów ? AFP i/lub hCG. Stężenia AFP dochodziły niekiedy do 80.000 ng/ml (ryc. 3), a stężenia hCG do 170.000 ng/ml (ryc. 4).

Podwyższone stężenie przynajmniej jednego markera stwierdzono u 80 0% chorych z nowotworem w I°, u 96,7% w II0, oraz u wszystkich w III. U 20,0% chorych w I° oraz u 3,3% w II° obserwowano pra­widłowe stężenia obu markerów (ryc. 5).

Zachowanie się stężeń markerów w surowicy krwi po orchidektomii i podczas dalszego leczenia

Z 497 chorych, u których seryjnie oznaczano markery po orchidek-tomn, u 148 (29,8%) stwierdzono nasieniaki i u 349 (70,2%) guzy nie­nasieniakowe.

Nasieniaki. Stężenia AFP pozostawały prawidłowe u wszystkich chorych z tej grupy. Po miesiącu od operacji odsetek chorych z pod­wyższonym stężeniem hCG zmniejszył się do 17,0% z nowotworem w IIo i do 33,3% w IIIo zaawansowania. Obniżyły się również stężenia hCG. Najwyższe wynosiło 35 ng/ml. Zarówno leczenie napromienianiem chorych w IIo , jak i skuteczne leczenie chemiczne chorych z nowotwo­rem w III0 powodowały powrót stężeń hCG do wartości prawidłowych.

Nowotwory nienasieniakowe. W podgrupie nowotworów niewydajnie wytwarzających markery, liczącej 85 (17,1%) chorych, stę­żenia AFP i hCG u wszystkich w I° zaawansowania powracały do war­tości prawidłowych. W wyższych stopniach stężenie AFP obniżało się ale pozostało podwyższone u 6,7% chorych w II° i u 17,9% w III0 Obniżało się również stężenie hCG, ale pozostawało podwyższone u 13 3% chorych w II° i 32,1%, w III°. Stężenie przynajmniej jednego markera było podwyższone u 20,0% chorych w II° i 42,9% w III°. Stężenie AFP osiągało niekiedy 50 ng/ml, a stężenie hCG ? 100 ng/ml (ryc. 6).

Limfadenektomia zaotrzewnowa u chorych z II° lub 1-2 serie le­- czenia chemicznego chorych w III° powodowała powrót stężeń AFP i hCG do wartości prawidłowych.

W podgrupie nowotworów wydajnie wytwarzających markery li­czącej 264 (53,1%) chorych stężenia AFP i hCG powracały do wartości prawidłowych u wszystkich w I° oraz u 16,9% chorych w II°. U pozo-stałych chorych zarówno stężenia AFP, jak i hCG albo tylko nieznacz­nie obniżały się albo nawet wzrastały. Podwyższone stężenia AFP, nie­kiedy do 10.000 ng/ml z nowotworem w II° i do 100 000 ng/ml w III° obserwowano odpowiednio u 68,5% i 84,2% chorych. Podwyższone stężenia hCG, niekiedy do 100.000 ng/ml w II° i do 500.000 ng/ml, obser­wowano odpowiednio u 65,1% i 84,2% chorych. Stężenie przynajmniej jednego markera pozostawało podwyższone u 83,1% chorych z nowo­tworem w II° i u wszystkich chorych w III° (ryc. 7).

Limfadenektomia zaotrzewnowa u chorych w II° powodowała po­wrót stężeń AFP i hCG do wartości prawidłowych. Podwyższone stęże­nia markera (ów) były znakomitym sposobem monitorowania leczenia chemicznego chorych w II° i III° zaawansowania.

Strategia diagnostyczno-terapeutyczna. Można było rozpoznać I° zaawansowania jeżeli po orchidektomii stężenie mar­kera (ów) w surowicy krwi powracało do wartości prawidłowych w cza­sie zależnym od jego przedoperacyjnego stężenia oraz okresu biolo­gicznego półzaniku (4,5 dnia dla AFP i 24?36 godz. dla hCG) oraz gdy nie było innych cech przerzutów. Jednak chorzy z nasieniakami i z gu­zami nienasieniakowymi niewydajnie wytwarzającymi markery mieli pra­widłowe stężenia markerów w surowicy krwi, mimo przerzutów w węz­łach chłonnych zaotrzewnowych lub przerzutów odległych. Nawet w grupie nowotworów wydajnie wytwarzających markery, prawidłowe stę­żenia markerów występowały u 17,0% chorych z przerzutami do węzłów chłonnych zaotrzewnowych. Ale i u nich stężenia markerów wzrastały w miarę postępu choroby. Natomiast podwyższone stężenia AFP i/lub hCG zawsze przemawiały za II° lub III°, ponieważ nigdy nie stwierdzo­no wyników błędnie pozytywnych. Jeżeli po usunięciu lub napromienie­niu zaotrzewnowych węzłów chłonnych stężenia markera (ów) normali­zowały się, można było wtedy rozpoznać II0. Natomiast jeżeli stężenia markerów nie normalizowały się w odpowiednim czasie, a zwłaszcza gdy wzrastały, to należało przyjąć, że albo nie usunięto całej masy nowo­tworu, albo rozpoznać III° zaawansowania.

Seryjne oznaczenia w surowicy krwi stężeń markerów po orchidek­tomii ewentualnie po limfadenektomii, podczas leczenia chemicznego, oraz po leczeniu były zawsze przydatne dla wykrycia przerzutów, oce­ny odpowiedzi na leczenie, oraz rozpoznania wznowy.

Rycina 8 przedstawia przebieg choroby u chorego z pierwotnym gu­zem jądra typu teratocarcinoma (TEC) + choriocarcinoma (C) + semi­noma (S) oraz z przerzutami w węzłach zaotrzewnowych typu TEC + + yolk sac tumor (YST). Po orchidektomii, limfadenektomii zaotrzew­nowej (RPLND) i chemioterapii stężenia AFP i hCG obniżyły się do prawidłowych wartości. Jednakże, w czasie operacji wywiadowczej zna­leziono 6 węzłów chłonnych z żywymi komórkami potworniaka dojrza­łego.

Należy nadmienić, że z 36 chorych z histologicznie złożonymi pier­wotnymi guzami jądra i przerzutami w węzłach zaotrzewnowych, zna­leziono po leczeniu chemicznym u 10 (27,7%) chorych w węzłach za­otrzewnowych tylko komórki potworniaka dojrzałego.

Rycina 9 przedstawia przebieg choroby chorego z C + YST za­równo w guzie jądra, jak i w usuniętych węzłach zaotrzewnowych. Po orchidektomii i chemioterapii stężenia AFP i hCG powróciły do pra­widłowych wartości. Jednak w węzłach zaotrzewnowych znaleziono żywe komórki nowotworowe. Wydawało się, że leczenie chemiczne i RPLND doprowadziły do usunięcia nowotworu. Niestety, po pół roku od RPLND stężenia markerów ponownie znacznie wzrosły i powróciły do normy po dalszych 5 kursach chemioterapii. Tak więc jedynie markery sygna­lizowały wznowę i świadczyły o skuteczności leczenia.

OMÓWIENIE

Nasieniaki. W analizowanym materiale chorzy z monomorficz-nymi nasieniakami stanowili około 30% badanych. Rokowanie tej gru­py jest znacznie lepsze aniżeli chorych z guzami nienasieniakowymi (9), nawet jeżeli w utkaniu nasieniaka występują syncycjotrofoblastyczne ko­mórki olbrzymie ? STGC (2). Ponieważ komórki te są zdolne do wy­twarzania niewielkich ilości hCG, to u pewnego odsetka chorych z tym typem nowotworu obserwowano podwyższone stężenia tego markera w surowicy krwi. U około 90% chorych podwyższone stężenie hCG nie przekraczało 50 ng/ml. Wyższe stężenia hCG były podstawą do uznania z dużym prawdopodobieństwem, że u danego chorego istniał nierozpo­znany histologicznie rak kosmówkowy. Powrót stężenia hCG po orchi­dektomii do wartości prawidłowych, u wszystkich chorych z nowotwo­rem w I° zaawansowania oraz u znacznego odsetka chorych w pozo­stałych stopniach, świadczył o zniszczeniu jedynie komórek STGC, a nie całego nowotworu.

Nasieniaki nie wytwarzają AFP (3, 5, 14). Dlatego podwyższone stę­żenie tego markera świadczy, że w utkaniu występuje domieszka nowo­tworu zarodkowego o typie dziecięcym (16, 17). Opierano się wtedy na wynikach oznaczeń stężenia AFP i postępowano jak w przypadku no­wotworu złożonego.

Nowotwory nienasieniakowe niewydajnie wy­twarzające markery. Potworniaki czyste lub z domieszką na­sieniaka albo raki zarodkowe czyste, lub z domieszką nasieniaka roz­poznano u około 17% chorych. Potworniaki i rak zarodkowy nie wytwarzają żadnego z omawianych markerów (3, 5, 17, 19). Jeżeli jednak w utkaniu potworniaka lub raka zarodkowego stwierdza się komórki STGC, wtedy u chorych stężenia hCG są podwyższone (3, 5, 19). Ob­serwowane przez nas u ponad 60,0% chorych tej grupy w II° i III° zaawansowania podwyższone stężenia hCG należy wiązać z obecnością komórek STGC. Powrót po orchidektomii stężenia hCG do wartości pra­widłowych, obserwowany w podobnym odsetku chorych jak i u chorych na nasieniaki, świadczył wyłącznie o zniszczniu komórek STGC. Pod­wyższone wyjściowo i utrzymujące się po operacji podwyższone stężenia hCG przemawiało zawsze za obecnością nowotworu i mogło być dogod­nym wskaźnikiem monitorowania dalszego leczenia.

AFP nie jest wytwarzana przez komórki czystego raka zarodkowe­go (19) i podwyższony poziom tego markera w osoczu chorych jest wy­razem obecności w utkaniu nowotworu komórek raka zarodkowego typu dziecięcego, zdolnych do wytwarzania AFP (16, 17). Po orchidektomii tylko u nieznacznego odsetka chorych w II° i III° zaawansowania utrzy­mywały się podwyższone stężenia AFP. U tych chorych oznaczanie AFP służyło do monitorowania tylko początkowego okresu leczenia. Już po 1?2 kursach leczenia chemicznego stężenia AFP obniżały się do wartości prawidłowych. Dalsze leczenie monitorowano metodami obrazowymi.

Limfadenektomia zaotrzewnowa była u chorych tej grupy postępo­waniem diagnostyczno-terapeutycznym z wyboru.

Nowotwory nienasieniakowe wydajnie wytwarza­jące markery. U około 50% chorych rozpoznano nowotwory zło­żone, które w swym utkaniu zawierały raka zarodkowego typu dzie-cięcego wytwarzającego AFP lub raka kosmówkowego cechującego się zdolnością wytwarzania dużych ilości hCG, względnie oba typy jedno­cześnie (3, 14, 15, 16, 17, 19). Stężenie obu markerów lub przynajmniej jednego były u bardzo znacznego odsetka chorych podwyższone, osiąga­jąc u niektórych chorych wartości setek tysięcy ng/ml. U chorych w I° zaawansowania orchidenektomia powodowała powrót stężeń markerów do wartości prawidłowych, przy czym ze względu na 4,5 dniowy okres półzaniku, spadek AFP trwał niekiedy bardzo długo. U chorych w wyż­szych stopniach zaawansowania sytuacja ta przedstawiała się w sposób bardziej złożony; u niektórych chorych zwłaszcza w III° dochodziło nie­kiedy do dramatycznego wzrostu stężenia jednego lub obu markerów.

Limfadenektomia zaotrzewnowa u chorych z nowotworem w II0 za­awansowania oraz leczenie chemiczne chorych z nowotworem w II° lub III° powodowały cofanie się nowotworu i powrót stężeń markera(ów) do normy. Po leczeniu chemicznym u około 28% chorych znajdowano w zmianach nowotworowych tylko potworniaka dojrzałego. Na podkreś­lenie zasługuje, że potworniak dojrzały występujący po chemioterapii może ulec klonalnej ewolucji i stać się klinicznie złośliwy (6, 7, 10). Wielokrotnie obserwowano rozsianie się takiego potworniaka dojrzałego (4, 6). Stąd znalezienie po chemioterapii potworniaka dojrzałego nie można uważać za wyleczenie chorego. Stwierdzenie za pomocą kompu­terowej tomografii (KT) podejrzanych mas węzłowych wymaga zawsze wykonania limfadenektomii, ponieważ wznowa pojawia się u jednej trzeciej takich chorych (1).

Limfadenektomia zaotrzewnowa nie jest wymagana jako postępowa­nie rutynowe po uzyskaniu remisji zupełnej za pomocą leczenia che­micznego, tj. przy prawidłowych stężeniach markerów i negatywnych wynikach badań KT, ponieważ nawroty występują tylko u 10,0% ta­kich chorych (1). Jeżeli jednak w pewien czas po każdej serii leczenia pojawiają się kolejne nawroty choroby, sygnalizowane wzrostem stę­żenia maarkera(ów), należy rozważyć wykonanie limfadenektomii nawet, jeżeli badaniami obrazowymi nie stwierdza się zmian (1).

WNIOSKI

a)Podwyższone stężenia markera(ów) jest pomocne dla rozpoznania odpowiednich składników histologicznych nowotworu, określenia stop­ nia zaawansowania, monitorowania leczenia, oraz kontroli po leczeniu.

b)Podwyższone po orchidektomii lub limfadenektomii stężenia mar­ kerów są zawsze przydatne dla rozpoznania tych składników histolo­ gicznych, które dały przerzuty.

c)Podwyższone lub rosnące w czasie leczenia chemicznego stężenia markera(ów) wskazują na nieskuteczność stosowanego leczenia, a u cho­ rego w okresie remisji ? na nawrót.

d)Obniżające się stężenie markera(ów) wskazuje na regresję nowo- tworu. Jednak powrót stężenia do wartości prawidłowych, chociaż może świadczyć o zniszczeniu nowotworu, nie musi świadczyć o trwałym wy­ leczeniu.

Podziękowanie. Badania te wykonano w ramach Programu Rządowego PR-6 problemy 0209 i 0301, oraz Centralnego Programu CPBR ? 11,5, problem 0901.

1. 1. Bracken R. B., Johnson D.E., Frazier O. H., Logothetis C.J., Trindade A.,
2. Samuels M. L.: The role of surgery following chemotherapy in stage III germ
3. cell neoplasms. J. Urol., 1983, 129, 39. ? 2. Butcher D. N., Gregory W. M, Gunter
4. P. A., Masters J. R. W., Parkinson M. C: The biological and clinical significance
5. of HCG-containing cells in seminoma. Br. J. Cancer, 1985, 51, 473. ? 3. Javad-
6. pour N.: The role of bio1ogic tumor markers in testicular cancer. Cancer, 1980, 45,
7. 1755. ? 4. Kamer M., Rowland R.G., Einhorn L.H., Donohue J.P.: Recurrent tes­
8. tis cancer: seeding from retroperitoneal nodes after complete remissions by che­
9. motherapy. J.Urol., 1983, 130, 1196. ? 5. Kurman R. J., Scardino P.T., Mclntire K.
10. R., Walamann T. A., Javadpour N.: Cellular localization of alpha-fetoprotein and
11. human chorionic gonadotropin in germ cell tumors of the testis using an indirect
12. immunoperoxidase techniąue. Cancer, 1977, 40, 2136. ? 6. Kusuda L., Leidich R. B.,
13. Das S.: Mature teratoma of the testis metastasizing as mature teratoma. J. Urol.,
14. 1986, 135, 1020. ? 7. Loehrer P. J., Sr., Hui S., Clark S., Seal M., Einhorn L. U.,
15. Wiliams S. D., Ulbright T., Mandelbaum I., Rowland R., Donohiie J. P.: Teratoma
16. following cisplatin-based Combination chemotherapy for nonseminomatous germ
17. cell tumors: a clonicopathological correlation. J.Urol., 1986, 135, 1183. ? 8. Madej G.,
18. Didkowska J, Zatoński W.: Epidemiologia nowotworów złośliwych jądra w Polsce.
19. Epidemiologiczna analiza umieralności. Nowotwory, 1984, 34, 245. ? 9. Maier J. G.,
20. Sulak M. H.: Radiation therapy in malignant testis tumors. Part I Seminoma. Can­
21. cer, 1973, 32, 1212. ? 10. Molenaar W.M., Oosterhuis J.W., Meiring A., Sleyfer
22. D. T., Schraffordt Koops H., Cornelisse C. J.: Histology and DNA contents of a se­
23. condary malignancy arising in a mature residual lesion six years after chemo­
24. therapy for a disseminated nonseminomatous testicular tumor, Cancer, 1986, 58, 264.
25. 11. Mostofi F. K., Sobin L. H.: Histological typing of testis tumours. Internatio­
26. nal histological classification of tumours No. 16. World Health Organization. Ge-
27. neva, 1977. ? 12. Reynoso G.: CEA: basic concepts, clinical applications. Diagnos­
28. tic Med., 1981, 4, 41. ? 13. Ruoslahti E., Seppala M.: Studies of carcino-fetal pro­
29. teins. III. Development of a radioimmunoassay for alpha-fetoprotein. Demonstra­
30. tion of alpha-fetoprotein in serum of healthy human adults. Int. J. Cancer, 1971,
31. 8, 374. ? 14. Szymendera J. J., Zborzil J., Sikorowa L., Kamińska J. A., Gadek A.:
32. Value of five tumor markers (AFP, CEA, hCG, hPL and SPI) in diagnosis and
33. staging of testicular germ cell tumours. Oncology, 1981, 38, 222. ? 15. Szymendera
34. J. J., Zborzil J., Sikorowa L., Leńko J., Kamińska J. A., Gadek A.: Evaluation of
35. five tumor markers (AFP, CEA, hCG, hPL and SPI) in monitoring therapy and
36. follow-up of patients with testicular germ cell tumors. Oncology, 1983, 40, 1. ? 16.
37. Talerman A.: The incidence of yolk sac tumor (endodermal sinus tumor) elernents
38. in germ cell tumors of the testis in adults. Cancer, 1975, 36, 211. ? 17. Taler­
39. man A., Haije W. G: Alphafetoprotein and germ cell tumors: a possible role of
40. yolk sac tumor in production of alpha-fetoprotein. Cancer, 1974, 34, 1722. ? 18.
41. Vaitukaitis J L, Braunstein G. D., Ross G. T.: A radioimmunoassay which speci-
42. ficaUy measures human chorionic gonadotropin in the presence of human luteini­
43. zing hormone. Am. J. Obstet. Gynecol., 1972, 113, 751. ? 19. Wittekind C, Wich-
44. mann T, von Kleist S.: Immunohistological localization of AFP and hCG in uni-
45. form"y classified testis tumors. Anticancer Res., 1983, 3, 327.