OCENA LECZENIA OPERACYJNEGO WRODZONYCH UCHYŁKÓW PĘCHERZA MOCZOWEGO Z DOSTĘPU ŚRÓDPĘCHERZOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/4.

Uchyłek pęcherza moczowego jest zaburzeniem rozwojowym, któremu mogą towarzyszyć wady wrodzone i nabyte układu moczowego: prze­szkoda podpęcherzowa, odpływy pęcherzowo-moczowodowe, poszerzenie górnych dróg moczowych z uszkodzeniem czynności nerek prowadzą­cym do ich niewydolności. Może on również występować w niektórych zespołach chorobowych np.: prune belly (zespół niedorozwoju mm. brzusznych, wad układu moczowego i wnętrostwa), kinky hair (zespół poskręcanych włosów), zespół Williamsa i Ehlers-Danlosa (2, 5, 9).

Wada częściej występuje u chłopców niż u dziewczynek, a okolicą w której najłatwiej dochodzi do tworzenia się uchyłków pęcherza jest połączenie moczowodowo-pęcherzowe i jego najbliższe sąsiedztwo (1, 3, 4, 16, 17 ? ryc. 1, 2).

Przyjęto następujący podział uchyłków pęcherza moczowego u dzieci (16, 17): I. Uchyłki wrodzone

1. Uchyłki okołomoczowodowe (ryc. 1, 2)

a)okołorozworowe (wada zewnętrznej podłużnej warstwy mięś­ niowej pęcherza)

b)rozworowe (wada powięzi Waldeyera)

c)rozworowe złożone (wada mięśni rozworu i powięzi Walde­ yera)

d)mieszane ? kombinacja rozworowych oraz okołorozworowych

2.Uchyłki innych okolic pęcherza (najczęściej ściany bocznej i tyl­ nej ? ryc. 3, 4)

3.Uchyłki moczownika (ryc. 5)

II. Uchyłki nabyte (pseudouchyłki ? ryc. 6, 7).

Mechanizm powstawania uchyłków nie jest całkowicie wyjaśniony (1, 3, 4, 14, 17). Uważa się, że są one następstwem przeszkody podpę­cherzowej powodującej wzrost ciśnienia śródpęcherzowego, ale spostrze­ga się je również u dzieci bez widocznego utrudnienia odpływu moczu. Obserwacja uchyłków pęcherza moczowego u dzieci, dowodzi, że ich pierwotną przyczyną jest ograniczony niedorozwój elementów mięśnio­wych ściany pęcherza i wada osłonki moczowodowej lub zaburzenie przy­czepu pączka moczowodowego do przewodu śródnercza względnie nie­prawidłowy proces zarastania moczownika (5, 16, 17).

W trakcie powstawania uchyłka często wytwarza się szyja uchyłka, co jest wynikiem zbliżania się podczas skurczu wypieracza wewnętrznej warstwy włókien okalających uchyłek (13). Szyja uchyłka zmienia hy­drodynamikę pęcherza i utrudnia odpływ moczu z uchyłka (ryc. 8). Opróżnienie uchyłka dodatkowo upośledza niedostateczna kurczliwość jego ściany oraz pozapalne zrosty z tkankami otaczającymi. Drażniące działanie zalegającego w uchyłku moczu prowadzi do rozwoju w jego ścianie przewlekłego zapalenia, owrzodzeń śluzówki, leukoplakii lub wy­jątkowo nowotworu (7). W wieku dziecięcym dotąd jeszcze nie opisano zmiany nowotworowej w uchyłku pęcherza (7). Uchyłki tylnej ściany pęcherza, wywierając ucisk na cewkę, mogą prowadzić do zaburzeń w oddawaniu moczu (6 ? ryc. 9). Ostre zatrzymanie moczu, stosunkowo rzadko obserwowane, zostało opisane przez E. Epsteina. Uchyłki poło­żone w pobliżu ujścia moczowodu mogą uciskać na jego dolny odcinek ograniczając odpływ moczu z nerki i powodując jego poszerzenie (10, 11, 12).

Ujście moczowodu do uchyłka lub jego przebieg w ścianie uchyłka zaburza zastawkowy mechanizm śródściennego odcinka moczowodu, co prowadzi do zwrotnych odpływów pęcherzowo-moczowodowych (ryc. 1, 2, 10). Są one zwykle związane z uchyłkami okołomoczowodowymi (1, 8, 10, 11, 16, 17, 18).

MATERIAŁ KLINICZNY

W latach 1966?1980 w Klinice Chirurgii Dziecięcej CKP WAM w Warszawie z powodu wrodzonego uchyłka pęcherza moczowego le­czono 30 dzieci, a w Oddziale Urologii Dziecięcej CZD w Warszawie w latach 1980?1983 11 dzieci.

U wszystkich dzieci przed przyjęciem do szpitala wykonywano uro­grafię, cystouretrografię mikcyjną, u niektórych wziernikowanie pęche­rza oraz posiewy moczu i badania laboratoryjne oceniające czynność nerek.

Dzieci operowano tylko z dostępu śródpęcherzowego i wraz z usu­nięciem uchyłka wykonywano jednoczesną korekcję współistniejących nieprawidłowości.

WYNIKI BADAŃ

Objawami, które zwracały uwagę i zmuszały do przeprowadzenia badań narządów układu moczowego były: ropomocz (31 dzieci), za­burzenia w oddawaniu moczu (22 dzieci) zwykle w postaci moczenia nocnego i dziennego, bólów przy oddawaniu moczu, oddawania moczu kroplami oraz nawracające stany gorączkowe o nieustalonej przyczynie (19 dzieci). Cechy postępującej niewydolności nerek obserwowano u 6 dzieci.

Posiewy moczu wykonane przed operacją wykazały zakażenie u 30 dzieci (73,2%). Wśród czynników zakażenia układu moczowego domino­wały Escherichia coli (17 dzieci) oraz Proteus mirabilis i Klebsiella pneumoniae (6 dzieci).

Urografia wykonana u wszystkich dzieci przed operacją wykazała zmiany w górnych drogach moczowych i nerkach: wydłużenie i posze­rzenie moczowodów ? 12 dzieci, cechy odmiedniczkowego zapalenia nerek ? 10 dzieci oraz wodonercze ? 9 dzieci. Małą, marską nerkę stwierdzono u 6 dzieci, a brak wydzielania jednej z nerek u 4. Uchyłek pęcherza w badaniu urograficznym ujawnił się tylko u 1 dziecka (tab. I).

Istotne znaczenie w rozpoznawaniu uchyłka pęcherza moczowego ma cystouretrografia mikcyjna. Badaniem tym ujawniono uchyłek pęcherza u 35 dzieci. Współistnienie z Uchyłkiem odpływów pęcherzowo-moczo­wodowych stwierdzono u 24 dzieci, a przeszkody podpęcherzowej u 18 (tab. I).

Badaniem pomocniczym dla rozpoznawania uchyłka pęcherza jest wziernikowanie pęcherza. Poza tym umożliwia ono ocenę położenia ujść moczowodowych w stosunku do uchyłka. Ma to duże znaczenie dla przyszłego leczenia operacyjnego. Wziernikowaniem pęcherza znaleziono uchyłek u 11 dzieci (tab. I). Nieprawidłowe, patologicznie zmienione ujścia moczowodów stwierdzono u 14 dzieci, co było zwykle związane z występowaniem odpływów pęcherzowo-moczowodowych.

Operowano ,41 dzieci z wrodzonymi uchyłkami pęcherza moczowego. Wiek leczonych dzieci: od 3 miesięcy do 17 lat. Wśród operowanych było 28 chłopców i 13 dziewcząt.

Usunięto 48 uchyłków u 41 dzieci, w tym 7 obustronnych. Wśród nich dominowały uchyłki okołomoczowodowe ? 39 u 32 dzieci. Im towarzyszyły odpływy pęcherzowo-moczowodowe i przeszkoda podpęche­rzowa (tab. II).

Ze względu na współistniejące z Uchyłkiem u dzieci wady narządów układu moczowego oraz częsty związek z nim moczowodu stosowano dostęp śródpęcherzowy. Dostęp ten zapewnia równoczesne usunięcie wraz z wycięciem uchyłka towarzyszących zaburzeń. U 26 dzieci z usunię­ciem uchyłka wykonano przeszczepienie moczowodów (odpływy pęche­rzowo-moczowodowe, zwężenie ujść pęcherzowych moczowodu lub ścisły związek moczowodu z Uchyłkiem) i/lub ich sfałdowanie w przypadku moczowodów olbrzymich (tab. III).

Do badania kontrolnego zgłosiło się 36 dzieci (87,8% ogólnej liczby operowanych). Dobry wynik leczenia operacyjnego, za który uznano brak uchyłka, odpływów pęcherzowo-moczowodowych oraz zakażenia i poprawę stanu górnych dróg moczowych, uzyskano u 27 dzieci (75,0%).

Złe wyniki leczenia operacyjnego (9 dzieci ? 25,0%) były związane z pogarszaniem się czynności nerek i utrzymywaniem się zakażenia układu moczowego oraz przeszkody podpęcherzowej lub odpływów pę­cherzowo-moczowodowych (tab. III).

Porównanie wyników posiewów moczu przed i po operacji wykazało zdecydowane zmniejszenie liczby zakażeń u kontrolowanych dzieci (tab. IV).

OMÓWIENIE

W rozpoznawaniu uchyłka pęcherza moczowego nadal podstawowe i zasadnicze znaczenie ma cystouretrografia mikcyjna (15). Badaniem uzupełniającym jest wziernikowanie pęcherza informujące dodatkowo o istniejących zmianach w śluzówce pęcherza i uchyłka, położeniu ujść moczowodów w stosunku do szyi uchyłka i przeszkodzie podpęcherzowej (8).

Wskazaniem do leczenia operacyjnego są uchyłki o średnicy większej niż 1 cm, podtrzymujące zakażenie układu moczowego lub z towarzy­szącym odpływem pęcherzowo-moczowodowym względnie z zastojem w moczowodzie i miedniczce.

Ze względu na współistniejące z Uchyłkiem wady narządów układu moczowego powinno się go, jak najwcześniej po rozpoznaniu usunąć wraz z podjęciem próby kompleksowego leczenia wszystkich towarzy­szących mu nieprawidłowości. Zapewnia to śródpęcherzowy dostęp ope­racyjny, który z tego powodu ma szczególne zastosowanie u dzieci. Równocześnie, w tym sposobie operowania, unika się powikłań zwią­zanych z rozległym preparowaniem w miednicy mniejszej (uszkodzenie moczowodu, unerwienia pęcherza, ropień okołopęcherzowy), jak ma to miejsce w dostępie zewnątrzpęcherzowym.

Powikłania w śródpęcherzowym dostępie operacyjnym są związane nie z usuwaniem samego uchyłka, ale z towarzyszącymi mu zaburze­niami w obrębie górnych dróg moczowych i nerek. Złe wyniki leczenia operacyjnego są spowodowane utrzymywaniem się po operacji odpływów pęcherzowo-moczowodowych, poszerzenia górnych dróg moczowych i uporczywego zakażenia.

1. 1. Allen N. H., Atwell J. D.: The paraureteric diverticulum in childhood. Br. J. Urol., 1980, 52, 264. ? 2. Babbit D.P.: Multiple bladder diverticula in Williams ?Elfin-Facies" syndrome. Ped. Radiol., 1979, 8, 1, 29. ? 3. Barret D.M., Malek R.S.,Kelalis P. P.: Observations on vesical diverticulum in childhood. J. Urol., 1976, 116, 2, 234. ? 4. Boechat M. I., Lebowitz R. L.: Diverticula of the bladder in children. Ped. Radiol., 1978, 7, 22. ? 5. Cooper E. A., Kintzen W.: Patent urachus associated with abdominal muscle deficiency. Canad. med. Ass. J., 1982, 87, 27. ? 6. Epstein E. S., Siegel M. J., Manley C. B.: Acute urinary retention caused by vesical diver-ticula. Urol. Radiol., 1982, 4, 4, 263. ? 7. Fellows G. J.: The association between vesical carcinoma and diverticulum of the bladder. Eur. Urol., 1978, 4, 3, 185. ? 8. Gerridzen R. G.: Ten ? year review of vesical diverticula. Urology, 1982, 20, 1, 33. ? 9. Harcke H.T., Capitanio M.A., Grover W.D., Valdes-Dapena M.: Bladder diverticula and Menkes' syndrome. Radiology, 1977, 124, 2, 459. ? 10. Kaliciński Z H., Perdzyński W., Smigielski M., Zarzycka-Szczerbowska E., Kotarbińska B.: Wyniki leczenia operacyjnego uchyłków prawdziwych pęcherza moczowego. Pol. Przeg. Chir., 1979, 51, 9, 917.
2. 11. Kaliciński Z. H., Kotarbińska B., Zarzycka E., Zysk J.: Rzadko spotykana wada rozwojowa pęcherza moczowego u 10-letniego chłopca. Pol. Przeg. Chir., 1969, 41, 593. ? 12. Lebowitz R. L.: Neonatal hydronephrosis caused by vesical diver-ticula. Urology, 1979, 13, 3, 335. ? 13. Posta B.: Transurethral electroresection of the diverticular neck Indications technigue, results and analysis of ten surgical cases. Inter. Urol. Nephrol., 1977, 9, 297. ? 14. Prieto Diez M.: Congenital bladder diverticula in children. An. Esp. Pediatr., 1981, 15, 6, 519. ? 15. Sakso P.: Value of cystography in the diagnosis of diverticula of the bladder. Ugeskr. Laeg., 1981, 143, 8, 488. ? 16. Stephens F. D.: Vesicoureteral hiatus and paraureteral diverti-cula. J. Urol., 1979, 121, 786. ? 17. Takunaka S., Koyanagi T., Matsuno T., GotohT., Tsuji I.: Paraureteral diverticula. Clinical experience with 17 cases with associated renal dysmorphism. J. Urol., 1980, 124, 6, 791. ? 18. Vlatkovic G.: Bladder diver-ticula in children ? a clinical, radiological and endoscopic study. Int. J. Pediatr. Nephrol., 1982, 3, 229.