SPRAWOZDANIE Z IV ŚWIATOWEGO KONGRESU ENDOUROLOGII I ESWL MADRYT 11?13 WRZEŚNIA 1986 R.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/3.

Tegoroczny, Światowy Kongres Endourologii i ESWL był czwartym z kolei. Pierwszy zorganizował J. E. A. Wickham i R. A. Miller w Londynie w 1983 r. Organizatorem drugiego kongresu w Moguncji (RFN) w 1984 r. był P. Alken, a trzeciego w Nowym Jorku w 1985 r. byli A. D. Smith, R. V. Clayman i J. W. Se­gura. Prezydentem tegorocznego kongresu był E. Perez-Castro Elendt. Kongres od­był się w madryckim hotelu Eurofouildung i trwał od 11 do 13 września. Wzięło w nim udział ponad 800 uczestników. Wśród nich znaleźli się najwybitniejsi znawcy endourologii i ESWL z USA, Japonii i krajów Europy, głównie z RFN, Włoch, Hiszpanii, Francji i Anglii. Z krajów socjalistycznych uczestniczyło w kongresie 3 urologów ? 1 z Węgier i 2 z Polski. Wszystkie liczące się w tych dziedzinach firmy zaprezentowały na bogatej wystawie swoje najnowsze osiągnięcia. Obrady odbywały się przez 3 dni od wczesnych godzin porannych do późnego wieczora. Pierwszego dnia omawiano ureterorenoskopię (URS), drugiego Przeskórne zabiegi endoskopowe na nerce, głównie przezskórną nefrostolitotrypsję (PCNL). Tematem obrad trzeciego dnia było kruszenie kamieni górnych dróg moczowych za pomocą fal wstrząsowych generowanych pozaustrojowo (extracorporeal shock wave litho­tripsy ? ESWL). Ogółem przedstawiono 260 doniesień, filmów i plakatów. W cza­sie konferencji okrągłego stołu, prowadzonych każdego dnia na zakończenie obrad, podsumowywano przedstawione doniesienia oraz stan wiedzy i kierunki rozwoju omawianej dziedziny.

Nie sposób jest streścić wszystkie wygłoszone na Kongresie referaty. Ogranicz­my się jedynie do przedstawienia aktualnych kierunków endourologii i ESWL. Nie będziemy przy tym omawiać poszczególnych metod leczenia według porządku przy­jętego na Kongresie. Aby uniknąć powtórzeń i uporządkować rozbieżne nierzadko opinie nadamy naszemu sprawozdaniu układ oparty o jednostki chorobowe le­czone metodami endourologicznymi i metodą ESWL.

Kamica moczowodowa. ESWL coraz skuteczniej wypiera endourologiczne metody leczenia kamicy moczowodowej. Metodą ureterorenoskopową można usuwać kamienie znajdujące się w dolnym, a nawet w środkowym i w górnym odcinku moczowodu. Do kamieni znajdujących się w górnym odcinku moczowodu i w po­łączeniu miedniczkowo-moczowodowym można dotrzeć od strony nerki po wy­tworzeniu przezskórnej przetoki nerkowej. Warunkiem powodzenia takiego po­stępowania jest poszerzenie moczowodu spowodowane zastojem moczu powy­żej kamienia. Liczba zwolenników ureterorenoskopii (URS) jako metody leczenia kamicy moczowodowej jest coraz mniejsza. URS stwarza bowiem niebezpieczeństwo następowego zwężenia moczowodu. M. Marberger (Wiedeń) dowiódł na podstawie badań doświadczalnych, że gwałtowne rozszerzanie ujścia moczowodowego i dolnego odcinka moczowodu do średnicy dwukrotnie przewyższającej prawidłową różnicę moczowodu stwarza duże ryzyko podłużnego pęknięcia mięśniówki moczowodu, co niechybnie prowadzi do powstania zwężenia. J E. A. Wickham (Londyn) oceniając krytycznie URS i podkreślając jej niebezpieczeństwa, zwrócił uwagę, że nie jesteśmy jeszcze w stanie ocenić rzeczywistego ryzyka odległych następstw rozszerzania (od­pływ pęcherzowo-moczowodowy, zwężenie) nie powodującego nawet pęknięcia mo­czowodu. M. Marberger, mający największe dotychczas doświadczenie w leczeniu kamicy moczowodowej metodą URS, jest obecnie jednym z nielicznych rzeczników tej metody.

Dostrzegając jednak związane z nią niebezpieczeństwa poleca, aby ujście mo­czowodu rozszerzać jak najdelikatniej i powoli, czasami nawet przez 24 godziny, każdy manewr ureterorenoskopem wykonywać pod kontrolą wzroku i nie usuwać kamieni, których średnica jest dwukrotnie większa od średnicy moczowodu. Inni autorzy zmierzają w dwóch kierunkach. Jednym jest zachowanie ureterorenoskopii jako metody leczenia kamicy moczowodowej, jednak przeprowadzanie jej przy użyciu sprzętu, który można wprowadzić do moczowodu po minimalnym rozsze­rzeniu ujścia lub nawet bez rozszerzania. Drugim natomiast jest zupełne odstąpie­nie od URS na rzecz ESWL. Ch. Chaussy (Monachium i UCLA Los Angeles) używa bardzo cienkiej sonotrody (wire probe ultrasound), którą można wprowadzić przez stosunkowo wąski ureterorenoskop (10,5 F), D.H. Bagley (Filadelfia), I. M. Bush (Burlington, USA) i Y. Aso (Hammatau, Japonia) propagują używanie giętkich ureterorenoskopów kalibru 9 F z kanałem roboczym 3 F, a nawet 7 F z kanałem roboczym 1,6 F. J. E. A. Wickham i F. Franck (Monachium) prowadzą prace nad za­stosowaniem cienkiej sondy przewodzącej energię laserową (laser pulsujący) i wy­twarzającą w pobliżu kamienia fale wstrząsowe. J. E. A. Wickham przedstawił 34 chorych, u których skruszył tą metodą kamienie w moczowodzie uzyskując 100,0% pomyślnych wyników i nie obserwując powikłań.

Pierwsze doświadczenia pozwalają przypuszczać, że jest to metoda bezpieczna dla moczowodu. Myśli się więc o możliwości wprowadzenia do moczowodu cienkiej sondy laserowej jedynie pod kontrolą fluoroskopia bez użycia ureterorenoskopu. Na­leży sądzić, że będzie to postępowanie jeszcze mniej uszkadzające moczowód, sta­nowiące kolejny krok w kierunku wyeliminowania URS,

Wielu urologów, doświadczonych w ESWL i umiejących precyzyjnie stosować tę metodę, zrezygnowano już zupełnie z rutynowego wykonywania URS. ESWL po­zwala bowiem na kruszenie kamieni moczowodowych in situ. Niedostępne dla fal wstrząsowych są jedynie kamienie znajdujące się w moczowodzie między grzebie­niem kości biodrowej i dolnym brzegiem miednicy. Kamienie leżące w moczowo­dzie poniżej dolnego brzegu miednicy można rozkruszyć kierując fale wstrząsowe przez dolny otwór miednicy (pelvic window) po specjalnym ułożeniu chorego w litotryptorze. Kamienie górnego odcinka moczowodu można kruszyć, układając chore­go w. wózku litotryptera tak, jak do kruszenia kamieni nerkowych. Części kamieni moczowodowych (około 15,0%) nie udaje się rozkruszyć in situ. Przyczyną jest zwykle brak przestrzeni umożliwiającej rozpadnięcie się kamienia (natural expan-daing chamber). Są to kamienie szczelnie objęte przez ścianę moczowodu, tkwiące w moczowodzie zwykle przez ponad 4 tygodnie. Niektórzy autorzy nie kruszą ka­mieni moczowodowych in situ, lecz polecają kruszenie metodą ESWL po prze­pchnięciu kamienia do układu kielichowo-miedniczkowego nerki.

Kamica nerkowa. W leczeniu kamicy nerkowej konkurują obecnie ze sobą dwie metody ? przezskórna nefrostolitotrypsja (PCNL i ESWL, skutecznie wypierające klasyczne metody leczenia operacyjnego. Gorącym zwolennikiem kla­sycznego operacyjnego leczenia kamicy nerkowej okazał się słynny J. M. Gil-Ver-net (Barcelona). Jego zdaniem skuteczność leczenia operacyjnego przewyższa sku­teczność nowoczesnych metod eliminowania kamieni nerkowych. Pozostali autorzy propagowali jednak ESWL i PCNL przyznając, że operacje otwarte mają nadal za­stosowanie w kamicy odlewowej nerek.

J. W. Thiiroff (Moguncja) przedstawił olbrzymie doświadczenie oparte na ma­teriale 3.000 Chorych na kamicę górnych dróg moczowych, leczonych w ostatnich 3 latach w ośrodku w Moguncji i w UCLA, San Francisco. 81.0% chorych z ka­mieniami miedniczkowymi o średnicy nie przekraczającej 2,5 cm lub kamieniami kielichowymi leczono jedynie za pomocą ESWL, 16,0% za pomocą PCNL i tylko 3,0% na drodze operacji otwartych. Najlepsze wynikli leczenia, zarówno metodą PCNL jaki ESWL, uzyskuje się u chorych z pojedynczymi kamieniami o średnicy nie większej niż 2,5 cm, znajdującymi się w miedniczce nerkowej. Zwolennicy PCNL podkreślają, że tą metodą można całkowicie usunąć kamień z nerki w jednym etapie. Po ESWL chorzy wydalają natomiast drobne fragmenty rozkruszonego ka­mienia przez różnie długi czas. Niekiedy dochodzi do nagromadzenia okruchów ka­mienia w moczowodzie w postaci słupa długości nawet kilku centymetrów. Frag­menty te wydalane są zwykle samoistnie. Potrzeba instrumentalnego ich usunięcia na drodze URS lub wprowadzenia do moczowodu cewnika (z reguły double ?J") istnieje wtedy; gdy dochodzi do znacznego upośledzenia odpływu moczu z nerki. Dołączające się zakażenie nerki zmusza do wytworzenia przezskórnej przetoki ner-kowei.

Z uwagi na długotrwałe niekiedy utrzymywanie się fragmentów kamieni po ich skruszeniu w drogach moczowych ustalono, że skuteczność ESWL należy oceniać po 3 miesiącach od zabiegu. W ocenie skuteczności metody bierze się również pod uwagę liczbę zabiegów ESWL potrzebnych do skruszenia kamieni oraz potrzebę stosowania pomocniczych metod leczenia (URS, cewnikowanie moczowodu, przez­skórna przetoka nerkowa, PCNL). Najistotniejsze znaczenie dla skuteczności ESWL ma masa kamieni, ich umiejscowienie w układzie kielichowo miedniczkowym, skład chemiczny oraz ukształtowanie układu kielichowo-miedniczkowego. M. Gallucci i wsp. (Rzym) stwierdzili, że całkowitemu wydaleniu ulega 89,0% kamieni o średnicy nie przekraczające i 3 cm, 75,0% kamieni o średnicy 3?4 cm, 79,0% kamieni o średnicy 4?8 cm oraz tylko 50,0% kamieni o średnicy większej niż 8 om. Ci sami autorzy zbadali zależność skuteczności ESWL od chemicznego składu kamieni, Stwierdzili, że całkowicie wydalonych zostało 92,0% kamieni struwitowych, 87,0% kamieni zbu­dowanych ze szczawianów wapnia, 84,0% kamieni złożonych ze szczawianów i fos­foranów wapnia oraz tylko 67,0% kamieni z kwasu moczowego i 60,0% kamieni cystynowych.

G. Tailly (Gandawa, Belgia) przedstawił niezmiernie pouczający film, w którym zaprezentował znakomitą technikę PCNL. dzięki której udaje mu sdę usunąć całko­wicie nawet odlewowe kamienie nerki. Całkowite usunięcie kamienia odlewowego tą metodą wymaga jednak wytworzenia kilku przezskórnych przetok nerkowych i mistrzowskiego opanowania techniki zabiegu. Na ogół zabieg przeprowadza się w co najmniej dwóch etapach. Wielu autorów podkreślało jednak, że leczenie ka­micy odlewowej metodą PCNL jest bardzo trudne i nie przynosi zadowalających wyników. Ustalenie wskazań do leczenia kamicy odlewowej jedynie metodą ESWL wymaga również szczególnej rozwagi. Kruszenie przeprowadza się zwykle w kilku etapach tak, aby liczba impulsów w czasie jednego etapu nie przekraczała 2.000. Najlepszych wyników po ESWL, jako jedynej metodzie leczenia, można się spo­dziewać, jeśli kamień odlewowy wypełnia nie poszerzony układ kielichowo-mied­niczkowy oraz jeśli szyjki kielichów nerkowych nie są wąskie.

G. J. Fuchs (UCLA, Los Angeles) przedstawił wyniki leczenia kamieni odle­wowych metodą ESWL u chorych bez poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowe-go. Pomyślny wynik uzyskano u 83,00/o chorych z kamieniami struwitowymi, 86,0% chorych z kamieniami z kwasu moczowego i 57,0% chorych z kamieniami szczawia-nowymi. U chorych z poszerzeniem kielichów nerkowych odsetek ten nie przekra­cza 42,0%. Dlatego większość autorów podkreślała potrzebę kojarzenia PCNL i ESWL u chorych na kamicę odlewową oraz u chorych z mnogą kamicą miedniczkowo-klie-lichową. Niektórzy polecali przeprowadzenie PCNL przez jedną lub dwie przetoki nerkowe w celu usunięcia kamieni z kielichów grupy dolnej i środkowej oraz z miedniczki nerkowej, aby pozostawione w nerce fragmenty kamienia skruszyć później metodą ESWL utrzymując przetokę nerkową ułatwiającą całkowite wy­dalenie fragmentów kamieni z nerki.

Inni autorzy propagowali natomiast rozpoczęcie leczenia od ESWL w celu zmniejszenia masy kamienia wypełniającej miedniczkę i górną grupę kielichów i przeprowadzenie PCNL w następnym etapie, w celu usunięcia fragmentu odlewu znajdującego się w kielichach grupy dolnej. Wielu doświadczonych urologów w ESWL zwracało zgodnie uwagę na ograniczone znaczenie tej metody w leczeniu kamicy odlewowej, podkreślając nadal dużą rolę klasycznego leczenia operacyjnego tego rodzaju kamicy. J. W. Thiirofj na podstawie obszernego zestawienia udowodnił, że jedynie 25,0% kamieni, stanowiących częściowy lub całkowity odlew układu kielichowo-miedniczkowego, poddaje się ESWL jako jedynej metodzie leczenia, 33,0% samej PCNL, 21,0% tych kamieni trzeba leczyć przez skojarzenie PCNL z ESWL, a 21,0% wymaga klasycznego leczenia operacyjnego.

Wszyscy najwybitniejsi znawcy ESWL. biorący udział w Kongresie podkreślali, że obecnie jest to powszechnie akceptowana, bezpieczna i pewna metoda leczenia kamicy górnych dróg moczowych. Powszechna dostępność ESWL w RFN i ogromna jej popularność spowodowały wyraźną zmianę częstości występowania poszczegól­nych postaci kamicy. P. Alken (Moguncja) przedstawił interesujące dane liczbowe, z których wynika, że w ostatnich latach w ogólnej liczbie chorych leczonych me­todami operacyjnymi, endourologicznymi i metodą ESWL wzrasta odsetkowy udział chorych z pojedynczymi, małymi kamieniami kielichowymi i kamicą moczowodową. Zmniejsza się natomiast odsetek chorych z kamicą odlewową nerek i kamieniami w miedniczce nerkowej. Świadczy to, że powszechne stosowanie ESWL przyczynia się do zmniejszenia liczby chorych z ciężką kamicą nerkową. Autor wyraził przy­puszczenie, że metoda ESWL będzie stosowana w przyszłości również u chorych z małymi kamykami znajdującymi się w kielichach nerkowych i kamieniami moczowodowymi rokującymi samoistne odejście, a więc u chorych, u których obec­nie nie znajduje sdę wskazań do leczenia zabiegowego.

Zwężenia górnych dróg moczowych. Wiele doniesień, filmów i vi­deo kaset dotyczyło endourologicznego leczenia zwężeń górnych dróg moczowych o rożnej etiologii (wrodzone, gruźlicze, pooperacyjne) i o różnym umiejscowieniu (zwężenie połączenia moczowodowo-pęcherzowego, zwężenie moczowodu, zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego oraz zwężenie szyjek kielichów nerko-wycn). Zwężenia szyjek kielichów u chorych leczonych metodą PCNL z powodu kamicy nerkowej można rozszerzać rozszerzadłami lub ostrożnie nacinać. Zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego można nacinać za pomocą uretrotomu optycznego (Sachse) wprowadzonego do układu kielichowo-miedniczkowego przez przetokę nerkową wytworzoną metodą nakłucia przezskórnego. Po zabiegu obowią­zuje pozostawienie samoutrzymującego się cewnika (double ?J") modelującego na­cięty moczowód. Najbardziej rozpowszechnioną metodą leczenia zwężeń niższych odcinków moczowodu oraz zwężeń połączenia moczowodowo-pęcherzowego, zwłasz­cza wtórnych zwężeń pooperacyjnych, jest rozszerzanie za pomocą cewnika z ba­lonem.

Zwolennicy wewnętrznej ureterotomii optycznej uważają, że jest ona szcze­gólnie uzasadniona w leczeniu pooperacyjnych zwężeń połączenia miedniczkowo­-moczowodowego. Podkreślają oni, że ta metoda pozwala uzyskać około 50,0% po­myślnych wyników odległych (w niektórych seriach nawet 85,0%) umożliwiając co najmniej połowie chorych uniknięcie otwartej operacji. Znaczne kontrowersje budzi ureterotomia u chorych z wrodzonym zwężeniem połączenia miedniczkowo--moczowodowego. Nawet najbardziej doświadczeni w endourologii (np. K. Korth ? Freiburg, RFN) uzyskują u takich chorych jedynie 70,0°/o dobrych wyników. Więk­szość autorów skłania się ku poglądowi, że tego rodzaju zwężenia należy leczyć wyłącznie operacyjnie. Ureterotomię wewnętrzną uznaje się natomiast za metodę z wyboru w leczeniu zwężeń zespoleń moczowodowo-jelitowych.

Nowotwory górnych dróg moczowych. Wobec przewagi krytycz­nych opinii na temat URS jako metody leczenia kamicy moczowodowej można by z pewną dozą przesady stwierdzić, że w przyszłości jedynie nowotwory górnych dróg moczowych będą stanowiły wskazanie do URS. W czasie Kongresu akcento­wano diagnostyczne znaczenie URS i nefroskopu u chorych z nowotworami wywo­dzącymi się z nabłonka moczowodów u układów kielichowo-miedniczkowych oraz u chorych z krwawieniem z górnych dróg moczowych, którego przyczyny nie udaje się ustalić innymi metodami. J. A. Martinez-Pineiro (Madryt), J. M. Dubernard (Lyon) i J. L. Huffman (San Diego) podkreślali, że metody endourologiczne pozwa­lają nie tylko na obejrzenie nowotworu i pobranie wycinków, lecz także umożli­wiają zniszczenie guza. Radykalne leczenie operacyjne nowotworów złośliwych gór­nych dróg moczowych obowiązuje nadal. Leczenie metodami endourologicznymi można podejmować tylko u chorych z nerką jedyną lub nowotworami występu­jącymi obustronnie oraz u chorych z brodawczakami łagodnymi i dobrze zróżni­cowanymi guzami powierzchownymi. Niektórzy autorzy propagowali elektrokoagula­cję tych zmian, inni elektroresekcję. Wydaje się jednak, że w przyszłości tego ro-dzaju nowotwory będzie można niszczyć za pomocą lasera. Przeprowadzenie elektro­koagulacji lub elektroresekcji na drodze przezskórnej stwarza ryzyko wszczepienia komórek nowotworowych w obrębie przetoki nerkowej. Ma 'temu zapobiegać prze­płukiwanie kanału przetoki cytostatykami lub pozostawienie w nim drutu radio­aktywnego.

Kierunki rozwoju ESWL. Na zakończenie Kongresu odbyła się bardzo interesująca konferencja okrągłego stołu prowadzona przez E. Perez-Castro Elendta (Madryt). Wzięli w niej udział najwybitniejsi specjaliści od ESWL: P. Alken (Mo­guncja), Ch. Chaussy (Monachium), J.M. Dubernard (Lyon), F. Eisenberger (Stutt­gart), J. W. Segura (Mayo Clinic, Rochester) i P. Thibault (Paryż). W czasie kon­ferencji dyskutowano nad rozwojem ESWL i porównywano cechy różnych urzą­dzeń do litotrypsji pozaustrojowej. Obecnie istnieje 5 rodzajów litotrypterów. Naj­starszym z nich jest litotrypter produkowany przez firmę Dornier (RFN). Na świe­cie, głównie w RFN, USA i Japonii pracuje około 180 urządzeń tego rodzaju,. Liczba titotrypsji przeprowadzonych za ich pomocą zbliża się już do 20000. Po­wszechnie uznaje się dużą skuteczność litotrypterów dornierowskich. Dostrzega się jednak ich wysoką cenę i wysokie koszty eksploatacji. Głosy krytyki wywołuje potrzeba znieczulenia chorego do zabiegu, konieczność zanurzenia chorego w wo­dzie oraz duże rozmiary litotryptera. Dlatego rozwój ESWL zmierza w kierunku zwiększenia trwałości generatorów fal wstrząsowych i maksymalnego wykorzystania energii fali wstrząsowej przez wprowadzenie generatora piezoelektrycznego, wyeliminiowanie rentgenowskiego systemu lokalizacji kamienia i wprowadzenie systemu ultrasonograficznego, umożliwienie przeprowadzania zabiegów bez znieczulenia cho-regOj rezygnacji z konieczności zanurzania chorego w kąpieli wodnej, zmniejszenia rozmiarów urządzenia oraz obniżenie ceny i kosztów eksploatacji litotrypterów. Cztery rodzaje litotrypterów nowej generacji, w tej liczbie dwa produkcji francus­kiej (LT. 01. firmy Edap i Sonolith firmy Technomed International) oraz dwa pro­dukowane w RFN (Piezolith 2200 firmy Wolf i Litostar firmy Siemns) są tak skonstruowane, że nie wymagają zanurzania chorego w wodzie. W rentgenowski system lokalizowania kamieni jest wyposażony jedynie Litostar będący jednocześ­nie wielofunkcyjnym aparatem rtg do badań urologicznych. W pozostałych litotryp-teraoh kamienie lokalizuje się ultrasonograficznie. W czasie konferencji podkreśla­no jednak, że kontrola USG nie stwarza jeszcze możliwości dokładnej oceny stopnia rozkruszenia kamienia i wymaga dalszego udoskonalania. Urządzenia firmy Edap i Wolf posiadają generatory fal wstrząsowych działające w oparciu o efekt piezo­elektryczny. Generatory tego rodzaju są bardzo trwałe. Koszty eksploatacji litotryp­terów piezoelektrycznych są więc stosunkowo niskie.

Niewielka liczba chorych, leczonych za pomocą litotrypterów nowej generacji, nie pozwala jeszcze na dokonanie ostatecznej oceny ich skuteczności. Wprowadzanie nowych urządzeń do ESWL świadczy jednak o dynamicznym rozwoju tej metody leczenia. Kongres madrycki ujawnił, że ESWL stanie się w przyszłości podstawową metodą leczenia kamicy górnych dróg moczowych. Zabiegi endourologiczne będą na­tomiast miały jedynie pomocnicze znaczenie. Z rozwijania endourologii nie można jednak rezygnować. Metody endourologicznego leczenia kamicy nerek i moczowo­dów stają się bowiem metodami z wyboru w przypadku niemożności użycia ESWL lub jej nieskuteczności oraz służą leczeniu niektórych powikłań po litotrypsji poza­ustrojowej.