WSTĘPNA OCENA ADENOMEKTOMII METODĄ JUVARA W ASPEKCIE WYSTĘPOWANIA ODPŁYWU PĘCHERZOWO-MOCZOWODOWEGO ORAZ WSPÓŁISTNIENIA ZAKAŻENIA W DROGACH MOCZOWYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/3.

Moczowód wraz z trójkątem pęcherzowym tworzą całość pod wzglą­ dem czynnościowym i anatomicznym (5, 6). Układ ten warunkuje dzia­ łanie czynnościowej zastawki połączenia pęcherzowo-moczowodowego.

Cały skomplikowany system mięśniowy jest niezbędny dla zabezpieczenia górnych dróg moczowych przed wysokim ciśnieniem panującym w pę­ cherzu podczas mikcji.

Stwierdzono, że chwilę przed wzrostem ciśnienia związanym z ak­tem oddawania moczu, trójkąt pęcherzowy kurczy się i powoduje ro­zwieranie szyi pęcherza. Rozwieraniu szyi towarzyszy silne pociąganie śródpęcherzowych odcinków moczowodów, dzięki czemu zostają one za­mknięte na czas zwiększonego ciśnienia w pęcherzu. Wynika z tego, że prawidłowe napięcie trójkąta jest niezbędnym warunkiem zapobiegają­cym odpływowi wstecznemu.

Przecięcie trójkąta poniżej ujścia, zniszczenie zwojów współczulnych, podanie izoproterenolu powoduje powstanie odpływu, co dowodzi słusz­ności powyższego mechanizmu (5).

Przedstawione doświadczenia sugerują możliwość wystąpienia odpły­wu po operacji usunięcia gruczolaka stercza.

MATERIAŁ I METODA

Badaliśmy chorych operowanych w Oddziale Urologii Szpitala Rejo­nowego w Lubartowie od 1 kwietnia 1982 r. do 30 marca 1983 r. Do badań zakwalifikowano 50 chorych z gruczolakiem stercza w wieku od 55 do 82 lat. Wszystkim, oprócz badań podstawowych, wykonano analizę moczu, posiew moczu, urografię i cystografię mikcyjną. U żadnego z nich nie stwierdzono cech odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Ade­nomektomię bez retrygonizacji trójkąta pęcherzowego wykonano metodą Juvara (adenomektomia nadłonowa, przezpęcherzowa z założeniem cza­sowego kapciuchowego szwu na lożę).

W 6 do 8 miesięcy po operacji wezwano wybranych losowo 26 cho­rych i wykonano im kontrolną analizę moczu, posiew moczu oraz cystografię mikcyjną. Cystografię wykonano sposobem kroplowym. Badania bakteriologiczne i analizę moczu robiliśmy w laboratorium naszego szpi­tala. Za bakteriomocz znamienny dla zakażenia dróg moczowych przy­jęliśmy wynik wyższy, niż 104 komórek/ml moczu.

WYNIKI

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy wykryliśmy u 2 chorych co sta­nowi 8,3%. Bakteriomocz znamienny stwierdziliśmy u 3 chorych (11,5%). Przed adenomektomią zakażenie dróg moczowych było u 9 chorych (34,6%). W kilka dni po operacji stwierdzono zakażenie u 21 chorych co stanowi 80,8% operowanych.

U obu chorych z odpływem pęcherzowo-moczowodowym wykryto bak­teriomocz znamienny.

DYSKUSJA

Podczas adenomektomii następuje przerwanie ciągłości cewki moczo­wej, uszkodzenie mięśniówki szyi pęcherza i trójkąta pęcherzowego w jego odcinku dystalnym. Powoduje to przesunięcie ku górze i do boku przyczepu końcowego trójkąta, a co za tym idzie i zmianę wektorów sił działających podczas mikcji. Zmiana ta prowadzi bez wątpienia do nie-fizjologioznego działania mięśni na pozostałe struktury pęcherza moczo­wego, a mianowicie na ,szyję i ujścia moczowodów. Zmienia się układ wektorów sił działających. Siła Fg (ryc. 1) w układzie fizjologicznym działa w osi długiej ujścia, a następnie kieruje się do wzgórka nasien­nego. Po wyłuszczeniu gruczolaka zmienia ona swój kierunek oraz war­tość i przebiega od ujścia moczowodu do środka uszkodzenia w obrębie trójkąta (ryc. 2). Jak widać na rycinach zmienia się dysproporcja po­między siłami Fl, a siłami Fgl w porównaniu do sił Fg. Ta dysproporcja z przewagą siły Fl (ryc. 2) powoduje, że ujście otwiera się.

Z tych prostych zależności wynika, że aby zapobiec odpływowi wstecz­nemu po adenomektomii, należy zniwelować działanie siły Fl bądź zwiększyć siłę Fgl poprzez retrygonizację trójkąta pęcherzowego.

Powyższe zagadnienie było kilkakrotnie opisywane w piśmiennictwie polskim na przestrzeni ostatnich lat. Kasztelan (3) analizuje na przykła­dzie 45 chorych odpływ pęcherzowo-moczowodowy po adenomektomii. Stwierdził odpływ u 26,6% badanych, wykonując ponadto badania cys-tometryczne zauważył wzmożone ciśnienie śródpęcherzowe u operowa­nych chorych. W aspekcie adenomektomii, z retrygonizacją trójkąta pę­cherzowego Borówka (1) stwierdza odpływ u 16, % badanych, u których nie odtworzył trójkąta pęcherzowego. Częstość odpływów była dwukrot­nie mniejsza w grupie chorych z wykonaną retrygonizacją. Na kontrol­nych cystogramach, wykonanych po 6?8 miesiącach, nie stwierdził od­pływu pęcherzowo-moczowodowego u chorych, którzy mieli odpływ po operacji. W badanej grupie zakażenie układu moczowego w kilkanaście dni po operacji wynosiło 81,3%.

Brewer i Bunds (2) stwierdzili, że odpływ pęcherzowo-moczowodowy występuje po elektroresekcji przezcewkowej u 2,4% operowanych.

Ciekawym wydaje się doświadczenie przeprowadzone przez Musiero-wicza (4). Wykonując głęboką koagulację szyi pęcherza u świń uzyskał on niecofający się refluks pęcherzowo-moczowodowy. Nie zawarł on jed­nak we wnioskach przyczyny występowania tego powikłania.

Musimy stwierdzić na podstawie naszych badań, że po adenomektomii sposobem Juvara może utrzymywać się odpływ pęcherzowo-moczowodo­wy dłużej niż pół roku oraz współistnieje on z zakażeniem dróg moczo­wych. Nie możemy odpowiedzieć autorytatywnie, czy adenomektomia sposobem Juvara sprzyja występowaniu długotrwałego odpływu. Możemy tylko to sugerować zalecając jednocześnie, w razie długo utrzymującego się zakażenia, wykonanie cystografii mikcyjnej, dla wykluczenia odpły­wu jako przyczyny bakteriomoczu.

1. 1. Borówka A.: Wartość retrygonizacji szyi pęcherza moczowego w zapobieganiu odpływowi pęcherzowo-moczowodowemu, po wyłuszczeniu gruczolaka stercza. Urol. Pol., 1981, 34, 3?4, 197. ? 2. Brever W., Bunds C: Cystourethrography in study transurethral prostatectomy. J. Urol., 1969, 101, 4, 1063. ? 3. Kasztelan Z.: Zwrotny odpływ pęcherzowo-moczowodowy po prostatektomii. Pamiętnik Dnia Urologicznego, Kołobrzeg, 1965, 165. ? 4. Musierowicz A.: Badanie nad zachowaniem się odpły­wów pęcherzowo-moczowodowych u świni z doświadczalnie wytworzoną przeszkodą w szyi pęcherza. Pol. Przeg. Chir., 1973, XLV, 2a, 205. ? 5. Smith D. R.: Podstawy Urologii, PZWL, Warszawa, 1973, 157. ? 6. Szymkiewicz Cz.: Budowa i czynność połączenia moczowodowo-pęcherzowego. Pol. Przeg. Chir., 1973, XVL, 2a, 227.