PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

WYTWORZENIE KANAŁU CEWKI WŁASNĄ METODĄ Z PŁATA SKÓRNEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/2.

autorzy

Andrzej Kowalski, Marek Jończyk, Mieczysław Gałęzia, Eligiusz Juda, Stanisław Resztak
Z Klinicznego Oddziału Urologicznego Szpitala w Czerwonej Górze
Ordynator Oddziału: dr med. A. Kowalski Dyrektor Szpitala: dr med. O. Stępniewska-Firko

streszczenie

Przedstawiono wytworzenie kanału cewki moczowe] u chorego po amputacji prącia z powodu raka, metodą płata pogrążonego, zmody­fikowaną wycięciem paska skóry w części środkowej.

Stałym zagadnieniem urologii plastycznej jest, między innymi, wy­tworzenie kanału cewki moczowej u chorych ze spodziectwem, wierzch­niactwem, zwężeniem cewki moczowej, po amputacji prącia z powodu raka i po amputacji urazowej. Stąd stałe poszukiwania nowych i mo­dyfikacja dotychczas stosowanych metod operacyjnych. Celem tych wszystkich poczynań jest, aby nowo wytworzony kanał cewki (posiadał odpowiednią szerokość, nie zwężał się i na swej powierzchni nie posia­dał włosów. Podobnie jak leczenie spodziectwa i zwężenie cewki moczo­wej, problemem w urologii nadal pozostaje wytworzenie cewki i prącia utraconego z powodu choroby lub urazu. Brak względnie ubytek prącia utrudnia lub uniemożliwia oddawanie moczu w normalnej pozycji i spół­kowanie. Celem operacji jest zatem wytworzenie brakującego odcinka cewki moczowej ze skóry moszny. Początkowo wykonywano operacje wytwórcze prącia wyłącznie u osobników młodych. Dlatego umożliwie­nie spółkowania było sprawą zasadniczą, ważniejszą niż wytworzenie brakującego odcinka cewki. U osobników starszych, po amputacji prącia z powodu raka, chodzi głównie o wytworzenie pseudoprącia, umożliwiają­cego normalne oddawanie moczu (2, 3, 4). Rekonstrukcja prącia po jego utracie stanowi dla chirurgii plastycznej trudne zadanie (1, 6, 8). Ogól­nie biorąc idzie o dwa rodzaje wskazań. Pierwsze zachodzi u starszych mężczyzn po odjęciu prącia z powodu raka, drugie u młodych po ura­zowej utracie prącia.

Michałowski i Modelski użyli skóry moszny dla wytworzenia zastęp­czego prącia po amputacji z powodu raka, nawiązując do propozycji Go­odwina i Scotta (4). Pseudoprącie tworzy się w następujący sposób: ra­kietowe okrojenie skóry dookoła pozostałego kikuta prącia, przedłużenie cięcia równolegle ma przednią powierzchnię moszny, brzegi płata skórnego zszywa się ponad wprowadzonym do pęcherza cewnikiem. Skórę moszny zszywa się ponad rurką. Po 4?6 tygodniach nacina się z obu stron skórę moszny w odpowiedniej odległości od linii zrostu z prąciem i oddziela prącie od podłoża. Szew na brzegi moszny i wolne brzegi skóry prącia. Michałowski uprościł to postępowanie, modyfikując je w sposób nastę­pujący: równoległe cięcie na mosznie prowadzi aż do końca i nie zszywa brzegów płatka w rurkę, aby nie upośledzić ukrwienia. Ponad płatkiem i cewnikiem pozostawionym w pęcherzu zszywa brzegi skóry moszny. W drugim etapie oddziela prącie od moszny. Michałowski (3, 5) przepro­wadza plastykę cewki 'bezpośrednio po amputacji prącia, oszczędzając w ten sposób choremu czas i konieczność drugiej operacji.

Drugą technikę operacji podał Bogoraz (4, 8). Jest ona bardziej skom­plikowana i opiera się o zasadę plastyki za pomocą zwiniętego płata wędrującego. Powyżej linii pachwinowej lewej lub prawej tworzy się płat zwinięty, długości minimum 15 cm, przy czym podstawa doogonowa płata powinna być oddalona od kikuta cewki co najmniej o 7 cm. Wy­daje się, że sposób Goodwina?Scotta i Michalowskiego nadaje się szcze­gólnie do zastosowania u starszych chorych. Ujemną stroną tych metod są włosy, wyrastające z paska skórnego pobranego z moszny, a użytego dla wytworzenia nowego kanału cewki. W naszym przypadku zastoso­waliśmy zasadę płatka wgłobionego z tą różnicą, że w części centralnej na całej długości wycięto pasek skóry szerokości 1,5 cm. W ten sposób stwarza się cztery powierzchnie regenerujące, a tego następstwem kanał pozbawiony włosów. Tak przygotowane centrum do wtórnej epitalizacji, po wprowadzeniu cewnika do pęcherza pokryto skórą moszny, zszywając ją w linii środkowej (3).

OPIS PRZYPADKU

Chory W. J., lat 79, (Nr hist. chor. 3611/86) zgłosił się z powodu raka prącia Weryfikacja histologiczna ? Ca spinocellularae. Po całkowitej amputacji prącia i usunięciu powierzchownych i głębokich węzłów chłonnych pachwinowych wykonano uretroplastykę. Na przedniej, dokładnie wygolonej powierzchni moszny wy­krojono płat skóry szerokości 2 cm i długości około 10 om, a następnie wycięto w nim pasek skóry szerokości 1,5 cm na całej długości. Amputację wykonano w ten sposób, że pozostawiano znacznie dłuższy kikut cewki aniżeli zresekowane ciała jamiste. Następnie rozcięto w linii środkowej górną ścianę cewki na długości 1,5 cm przez co uzyskano dwa płatki cewki z możliwością zespolenia ich z paskami skórnymi bez napięcia, wytworzonymi uprzednio na mosznie. Cewkę zespolono z pa­skami skórnymi bez napięcia (ryc. 1).

W pęcherzu pozostawiono na stałe cewnik Nr 20 Charr., a ponad nim i pas-kaimd skórnymi zeszyto brzegi skóry moszny pojedynczymi szwami silkowymi z po-zostawieniem drenażu (ryc. 2).

Po trzech. Tygodniach zaszła konieczność wymiany cewnika z powodu jego nie-drożniaści, co wykonano bez trudności. Po 4 tygodniach usunięto cewnik i chory oddawał mocz swobodnie. Wypisany do domu zgłosił się ponownie po 2 miesiącach do następnego i ostatniego etapu operacji plastycznej cewki. Wyłoniono z łożyska mosznowego prącie skórne z wytworzoną samoistną cewką (ryc. 3).

Po dwóch tygodniach chorego wypisano do domu. Po 4 tygodniach chory zgło­sił się do kontroli podając, że mocz oddaje swobodnie, bez żadnych trudności. Cewka była drożna dla cewnika Nr 18 Charr. Nie wykonano uretrografii z przyczyn technicznych.

WNIOSKI

1.Z płata skórnego pogrążonego w tkanką podskórną wytwarza się po 4 tygodniach kanał na zasadzie samoregeneracji.

2.Wycięcie paska skórnego o szerokości 1,5 cm w płacie zasadniczym zmniejsza powierzchnię płata owłosionego, a równocześnie stwarza do­ datkowe powierzchnie dla wtórnej samoregeneracji.

3.Metoda ta pozwoliła uzyskać kanał cewki moczowej bez włosów i mieszków włosowych.

piśmiennictwo

  1. 1. Gelbke H.: Penishautplastiken. Ztbl. Chir., 1954, 79, 935. ? 2. Hope-Stone H. B.: Carcinomaof the penis. Proc. R. Soc. Med., 1975, 68, 777. ? 3. Kowalski A.: Zagadnienia leczenia spodziectwa ? nowa metoda operacyjna. Urol. Pol., 1986, 39, 2, 128. ? 4. Goodwin W.E., Scott W. W.: Phalloplasty. J. Urol., 1952, 68, 6. ? 5. Mi­chałowski E.: Urologia operacyjna. PZWL, Warszawa, 1954, 308. ? 6. Michałowski E.: Nowa operacja spodziectwa. Urol. Pol., 1952, 3, 78. ? 7. Redman J. F., Routree G. A., Bissada N. K.: Injures to scrotals eontens by blant trauma. Urology. 1976, 7, 190. ? 8. Stoltze M.: Zagadnienia operacyjne falloplastyki. Pamiętnik Dnda Urolo­gicznego, Katowice, 1963, 133. ? 9. Mpy H.: Reconstruction of scrotum and skin penis. Plastic, reconstr. surg., 1950, 6, 2.