PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ZMIANY MORFOLOGICZNE W ŚRÓDMIĄŻSZOWYM ZAPALENIU PĘCHERZA MOCZOWEGO U KOBIET
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/2.

autorzy

Wiktor Łotocki
Z Kliniki Ginekologii i Położnictwa Septycznego Instytutu Położnictwa i Chorób
Kobiecych AM w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. W. Łotocki
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. M. Szamatowicz

streszczenie

U sześciu operowanych kobiet z powodu śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego współistniejącego z przewlekłymi procesami cho­robowymi w wewnętrznych narządach płciowych, przeprowadzono ba­dania histologiczne i histochemiczne zmienionej chorobowo części pę­cherza moczowego i przypęcherzowej tkanki łącznej przymacicz. Oce­niono zmiany wsteczne biochemiczne i strukturalne, powstałe w tkance łącznej, mięśniówce, naczyniach krwionośnych i unerwieniu. W obsza­rze owrzodzenia ściany pęcherza moczowego stwierdzono obecność trzech stref zmian chorobowych. Strefa obwodowa charakteryzująca się ko­mórkowym odczynem zapalnym, środkowa o reaktywnych przekształce­niach w naczyniach krwionośnych i wewnętrzna z obrazem cech dege-neracyjnych. W owrzodzeniu i otoczeniu występują również zmiany włóknikowate, hialinowe oraz włóknienie, bliznowacenie i uwstecznienie naczyń i unerwienia. Wykazana w śródmiąższowym zapaleniu pęche­rza moczowego patologia może być uwarunkowana przewlekłymi proce­sami chorobowymi w wewnętrznych narządach płciowych i stwarzać podłoże autoimmunizacyjnego rozwoju ogniska chorobowego ? owrzo­dzenia.

Długotrwały proces zapalenia śródmiąższowego pęcherza moczowego (cystitis interstitialis), określany również chorobą Hunnera, jest przyczyną postępujących zmian czynnościowych i organicznych w całym układzie moczowym. Prowadzi to do marskości pęcherza moczowego, zaburzenia prawidłowego mechanizmu połączeń moczowodowo-pęcherzowych, odpły­wu wstecznego pęcherzowo-moczowodowego i wodonercza. Powikłaniem szczególnie groźnym dla życia chorych jest samoistne powstanie przetoki pęcherza z zaciekiem moczu do przestrzeni pozaotrzewnowej lub jamy otrzewnowej (1, 8, 13, 15, 17). Ten końcowy obraz rozwoju choroby jest następstwem ogniskowej martwicy ściany pęcherza moczowego usytuo­wanej w miejscu jego owrzodzenia (ulcus Hunneri).

Znany obraz kliniczny i przebieg choroby, częściej występującej u ko­biet, nie znajduje dotychczas sposobów efektywnego leczenia. Powodem tego jest niedostateczna wiedza o etiopatogenezie tej patologii i tym -sa­mym o metodach jej przyczynowego leczenia (1, 13, 15).

Z danych klinicznych wynika, iż u kobiet śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego rozwija się przy istnieniu ognisk chorobowych w miednicy mniejszej i narządach układu płciowego. Są to przewlekłe pro­cesy zapalne, zmiany pozapalne w obrębie miednicy mniejszej, gruczoli­stość (endometrioza), bliznowate połączenie pęcherza i macicy powstałe po plastycznych operacjach przedniej ściany pochwy i operacjach cięcia cesarskiego. Ustalono również, iż czas wystąpienia objawów choroby Hunnera poprzedzony jest procesami chorobowymi narządów płciowych i tkanek miednicy mniejszej. Spostrzeżenia te mogą wskazywać na auto-immunizacyjne podłoże zmian chorobowych obecnych w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza moczowego (10, 11, 18, 19, 20).

Uzyskanie dalszych danych fizjopatologicznych, w zestawieniu z ob­razem klinicznym procesu chorobowego w układzie moczowym, może być przydatne we wczesnym ustalaniu rozpoznania choroby, przyczynowym jej leczeniu, pełniejszej rehabilitacji i sprawdzającym się prognozowaniu.

Badania własne zmierzają do określenia rodzaju wstecznych zmian morfologicznych w tkankach i narządach, stopnia ich strefowego zaawan­sowania oraz zakresu redukcji i możliwości odnowy układu troficznego pęcherza moczowego.

MATERIAŁ I METODY

Badania drobnowidowe zmienionej chorobowo części pęcherza mo­czowego i przypęcherzowej tkanki łącznej przymacicz, przeprowadzono u sześciu operowanych kobiet z chorobą Hunnera. Znaczne zaawanso­wanie przewlekłego procesu śródmiąższowego zapalenia u leczonych cho­rych, wymagało wycięcia części ściany z owrzodzeniem (ulcus Hunneri) i rekonstrukcji pęcherza moczowego. U dwóch kobiet niezbędne było, po wycięciu zwężonego odcinka przypęcherzowego, przeszczepienie moczo­wodu.

Wykonywane jednocześnie operacje ginekologiczne na macicy, przy­datkach i przymaciczach, dostarczały fragmentów tkanki łącznej z tych okolic do badań morfologicznych. Celem operacji ginekologicznych było wycięcie macicy i przydatków z gruczolistością (endometriozą), ropnia­ków jajowodowo-jajnikowych, zmian pozapalnych w przymaciczach i prze­cięcie niewłaściwych połączeń pęcherza moczowego z macicą, powstałych w operacjach plastycznych przedniej ściany pochwy i operacji cięcia cesarskiego.

W badaniach morfologicznych stosowano barwienia histologiczne i re­akcje histochemiczne, umożliwiające ocenę zmian wstecznych powstałych w ścianie pęcherza moczowego, moczowodach, ich łącznotkankowym oto­czeniu oraz w naczyniach krwionośnych i unerwieniu.

Preparaty tkankowe do badań histologicznych barwiono hematoksy-liną i eozyną, metodą Van Giesona i Mallory'ego oraz ?Azan" Heiden-heina (3). Dla oceny neurohistologicznej skrawki tkankowe srebrzono azotanem srebra metodą Bielschowsky'ego i Grosa w modyfikacji Koło-sowa (12). Metoda ta umożliwia ocenę zmian wstecznych w obwodowym unerwieniu somatycznym, pozwala również uzyskiwać dobre widzenie sieci naczyń krwionośnych oraz obrazy splotów unerwienia wegetatyw­nego na naczyniach krwionośnych. W badaniach histochemicznych prze­prowadzono reakcje na mucyny nabłonkowe, glikogen i glikozaminoglika-ny (metoda Mac Manusa ? 3), kwasy nukleinowe, białka, glikozaminogli-kany i komórki tuczne (fluorescencja wtórna metodą Bertalanffy'ego ? 4, 5). Dla kontroli i oceny porównawczej uzyskiwanych w reakcjach histo­chemicznych wyników, stosowano techniki wytrawiania oraz barwienie gallocyjaniną według Einarsona, barwienie metachromatyczne błękitem toluidyny według Mayera i barwienie hialiny według Kiihnego określają­ce stopień zwyrodnienia szklistego tkanek (3). Dodatkowo włączone zostały metody neurohistochemiczne pozwalające uwidaczniać Składowe wegetatywnego układu nerwowego, takie jak zwoje nerwowe, pojedyncze neu­rony wtrącone, włókna nerwowe adrenergiczne i cholinergiczne, komórki chromochłonne i tuczne (14). W tym celu wykonywano reakcję histo­chemiczną na katecholaminy i serotoninę według Falcka i Owmana (6) oraz reakcję histochemiczną na esterazę cholinową według Karnovsky'ego i Rootsa (9).

WYNIKI I OMÓWIENIE

Przeprowadzone drobnowidowe badania preparatów morfologicznych u kobiet w chorobie Hunnera, umożliwiły określenie istoty zamian wstecz­nych występujących w końcowym odcinku dróg moczowych i tkance łącz­nej przypęcherzowej. Istniejące u tych kobiet zmiany chorobowe w na­rządach wewnętrznych układu płciowego, wymagały dokonania oceny stanu tkanki łącznej przynarządowej w miednicy mniejszej, w celu wy­jaśnienia pierwotnej przyczyny toczącego się w pęcherzu moczowym pro­cesu zapalenia śródmiąższowego.

Rozpoznane histopatologicznie w obrębie przydatków macicy ropniaki, ogniska endometriozy, jak też urazy pooperacyjne pęcherza moczowego i macicy, zmieniły odczynowo tkankę łączną okolicy przypęcherzowej. W tkance tej w obrębie jednego z przymacicz bocznych, przy częściowym przejściu na przymacicze przednie, występowało bliznowacenie kontak­tujące się z usztywnioną częścią ściany pęcherza moczowego.

W tym też miejscu występowało owrzodzenie z częściowo zachowanym nabłonkiem przejściowym, który ulegał odwarstwieniu w czasie wykony­wania preparatów histologicznych.

W preparatach tkanki łącznej zmienionej odczynowo stwierdzono pas­ma hialinizacji i bliznowacenia. Zmiany te dotyczą nielicznych tu na­czyń krwionośnych o zachowanym wąskim świetle i organizujących się zakrzepach. W obrębie hialinizacji i bliznowacenia zachowana jest tkanka łączna o cechach obrzęku i zmian włóknikowatych ? fibrynoidowych ze skupieniami limfocytów i monocytów kształtujących ogniska ziarniniako-podobne. Brak jest tu komórek chromochłonnych, liczne są natomiast ko­mórki tuczne (ryc. 1, ryc. 2).

W ścianie pęcherza moczowego obrazy zmian strukturalnych oraz towarzyszące temu zmienione właściwości biochemiczne tkanek, pozwa­lają wyodrębnić w obszarze ogniska chorobowego ? owrzodzenia, trzy odrębne strefy.

Strefa obwodowa ? odczynu zapalnego, przedstawia obraz nacieku z niejednakowej wielkości komórek jednojądrżastych o zróżnicowanej wielkości jądrach komórkowych. W naciekach tych, wśród większej licz­by limfocytów, występują histiocyty i monocyty. Cechy histochemiczne komórek nacieku wskazują na zachowaną ich aktywność biologiczną. Tkanka łączna śródścienna i mięśniówka ze znacznym nagromadzeniem glikozaminoglikanów, wykazują ogniskowe zmiany włóknikowate, hialini-zację i włóknienie, charakterystyczne dla procesu ogniskowej marskości (stromal fibrosis) pęcherza moczowego. Mniejsza tu jest liczba niezmie­nionych naczyń krwionośnych, przy których obecne są nadal komórki tuczne. W obszarze tym sporadycznie uwidaczniane są wiązki włókien nerwowych, wykazujące spiralizację, odcinki demielinizacji, dysplazję neurohistologiczną i rozpad ziarnisty włókien nerwowych typu Wallera (ryc. 3, ryc. 4).

W strefie środkowej ogniska chorobowego występują reaktywne zmia­ny strukturalne w naczyniach krwionośnych. Obecne są tu ogniska prze­kształceń i martwicy fibrynoidowej. Wzrasta liczba ziarniniaków oraz miejsc hialinizacji i 'bliznowacenia. W strefie tej naczynia krwionośne wy­kazują największe zmiany strukturalne o cechach uwstecznienia i nad­miernego rozrostu. Duża liczba naczyń jest całkowicie zamknięta w wy­niku procesu hialinizacji i bliznowacenia. Obok tych uwstecznień wys­tępują rozbudowane formy naczyń krwionośnych o typie mikironaczynia-ków pozbawionych unerwienia wegetatywnego (ryc. 5, ryc. 6).

Strefę wewnętrzną ogniska chorobowego stanowi centralny Obszar zmian degeneracyjnych. Obszar ten jest ubogokomórkowy, wykazuje cał­kowite zatarcie anatomicznej budowy pęcherza moczowego. Liczne są tu miejsca hialinizacji, bliznowacenia, ogniskowej martwicy i rozpadu. Stre­fa ta może stanowić ?locus minoris resistentiae" ściany pęcherza moczo­wego i w sytuacji nadmiernego wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego, stać się miejscem samoistnie wytworzonej przetoki.

Z przeglądu preparatów morfologicznych wynika, iż szerokość poszcze­gólnych stref owrzodzenia jest bardzo zróżnicowana. Zależeć to może od niejednakowej intensywności miejscowych procesów chorobowych, czasu ich trwania i klinicznego przebiegu choroby. W obrazie zmian chorobo­wych spostrzeganych w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza moczowego występuje istotna prawidłowość, wyrażająca się największą szerokością strefy zewnętrznej ? odczynu zapalnego, przy zawsze najwęższym obsza­rze strefy środkowej, charakteryzującej się zmianami reaktywnymi ? rozrostowymi w naczyniach krwionośnych. Wszystko to, jak też charak­terystyczne odrębności zmian w strefach owrzodzenia pozwala sądzić, iż nieodwracalne uszkodzenia morfologiczne zachodzą w miejscu przekształ­ceń reaktywnych i degeneracyjnych, odpowiadających strefie środkowej i wewnętrznej zasadniczego ogniska chorobowego.

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego, uwzględniając wyniki badań morfologicznych własnych i innych autorów, przedstawia obraz przewlekłego procesu chorobowego, w którym uszkodzenia oraz przebu­dowa strukturalna i komórkowa, jak też zmiana właściwości biochemicz­nych tkanek, jest wynikiem uczynnienia wielu reakcji immunologicznych w ustroju (10, 11, 15, 16, 18).

Ograniczenie do pęcherza moczowego zasadniczej zmiany chorobowej ? owrzodzenia, ujawniającego obrazy zapalenia przewlekłego, przebudo­wy i uwstecznienia ? marskości, wskazywać może na toczący się miejs­cowy proces autoimmunizacyjnego uszkodzenia (2, 13, 18).

Za przyczynę wywoławczą tego stanu chorobowego u kobiet operowa­nych uważać należy wieloletnie istnienie ognisk patologicznych w narzą­dach układu płciowego. Ogniska takie prowadzą do uwsteczniania tkanki łącznej przymacicz i okolicy przypęcherzowej. Stają się powodem ognis­kowej redukcji układu troficznego narządów miednicy mniejszej. Wyni­kający z tego brak aktywności troficznej i regulacyjnej, zabezpieczanej siecią naczyń krwionośnych, zwojami nerwowymi i neuronami układu wegetatywnego, unerwieniem somatycznym i wegetatywnym oraz ko-mórkami biologicznie aktywnymi takimi, jak chromochłonne i tuczne, może stanowić istotę uszkodzeń organicznych i czynnościowych układu moczowego i być przyczyną złożonego mechanizmu powstawania groź­nych zmian ogniskowych i ogólnych w chorobie Hunnera.

Przeprowadzone w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza moczowego u kobiet badania morfologiczne, w połączeniu z danymi klinicznego prze­biegu choroby, stworzyły podstawy określenia istoty zmian biochemicznych i strukturalnych w pęcherzu moczowym. Uzyskano również moż­liwość powiązania tych zmian w narządzie z występującym odczynowym uszkodzeniem tkanki łącznej i układu troficznego przymacicz, wywoła­nym wcześniejszymi procesami patologicznymi w miednicy mniejszej i wewnętrznych narządach płciowych.

Z przedstawionych ustaleń ogólnych wyniknąć mogą wskazania do­tyczące postępowania w zakresie profilaktyki, leczenia i rehabilitacji. Dlatego też za pierwszoplanowe uznać należy skuteczne leczenie farma­kologiczne procesów zapalnych zlokalizowanych w miednicy mniejszej i chirurgiczne ich usuwanie, zabezpieczające przed następstwami prze­wlekłego stanu chorobowego.

Ginekologiczna interwencja chirurgiczna powinna dać możliwość oce­ny stanu otoczenia pęcherza moczowego i dokonanie jego uwolnienia z od-czynowych zmian tkanki łącznej. Zabieg taki może stworzyć warunki dla odbudowy unaczynienia i unerwienia ? podstawy troficznego za­bezpieczenia tkanek i czynności narządów (7). Urologiczny zakres leczenia śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego wymaga, przy istnieją­cym owrzodzeniu, wycięcia fragmentu ściany z owrzodzeniem i odtwo­rzenie tego narządu. Tym samym uznać można, iż usunięte zostaje za­sadnicze ognisko autoimmunizacji w ustroju chorej.

Prawidłową czynność całego układu moczowego uzyskać można speł­niając podstawowy warunek, jakim jest zabezpieczenie operowanej przed powikłaniami w czasie dalszego leczenia pooperacyjnego.

Proponowany zakres leczenia kobiet z rozpoznaną chorobą Hunnera, stwarza możliwości zażegnania rozwoju włóknienia i marskości pęcherza moczowego, uchronić może przed zwężeniem moczowodów i wodoner­czem oraz miejscowymi i ogólnoustrojowymi uszkodzeniami. Propozycję leczenia chirurgicznego uzasadniają przeprowadzone badania morfologicz­ne, dokumentujące brak w obrębie owrzodzenia pęcherza moczowego procesów anatomicznej regeneracji tkanek.

WNIOSKI

6Obraz zmian morfologicznych w śródmiąższowym zapaleniu pę­ cherza moczowego, może odpowiadać obrazowi ogniska chorobowego o autoimmunizacyjnej patogenezie. 7W ogniskach owrzodzeń pęcherza moczowego występuje niejedna­ kowy stopień objawów zwyrodnienia i procesów przekształceń, różnicu­ jących poszczególne strefy powstałych zmian tkankowych. 8Obecność objawów morfologicznego zwyrodnienia, przy braku cech odnowy w strefie wewnętrznej i środkowej owrzodzenia, uzasadnia ce­ lowość wczesnego wycięcia takiej zmiany.

piśmiennictwo

  1. 1. Ajwazjan A. W., Wojno-Jaseneckij A.M.: Ostrye zabolewanija poczek i mo-
  2. czewych putej. Nauka, Moskwa, 1985, 173. ? 2. Alexander J. W., Good R. A.: Im-
  3. muinoibMiogy for surgeons. W. B. Saunders, Philadelphia, London, Toronto, 1970. ?
  4. 3. Bagiński St.: Technika mikroskopowa, P. W. N., Warszawa, 1965. ? 4. Berta-
  5. lanjjy L., Massin F., Massin M.: Acridine orange fluorescence technics in exfolia-
  6. tive cytology. Science, 1956, 124, 1024. ? 5. Bertalanffy N.: Acridine orange fluo­
  7. rescence in cell physiology, cytochemistry and medicine. Protoplasma, 1963, 57, 1. ?
  8. 6. Falck B., Owman Ch.: A detailed methodological description of the fluosescence
  9. method for the cellular demonstration of biogenic monoamines. Acta Univ. Lund,
  10. 1965, 2, 7. ? Golub D. M.: Regeneracija nerwow i reinnerwacja organow. Nauka
  11. i technika, Mińsk, 1981. ? 8. De Juana C.P., Everett J.C.: Interstitial cystitis.
  12. Experience and review of recent literature. Urology, 1977, 10, 325. ? 9. Karnovsky
  13. M. J., Roots L.: Direct coloring thiocholine method for cholinesterases. J. Histo-
  14. chem., 1964, 12, 219. ? 10. Karpati F., Antal A.: Uber die lokale Blasenbehand-
  15. lung von Patienten mit interstitiellar Zysffitis im Spiegel der Regranulation der
  16. Mastozyten. Z. Urol., 1975, 68, 625.
  17. 11. Karpati F., Denes L., Buttner K.: Initerstitielle Zystitis = autoimmune Zys-
  18. titis? Interstitiielle Zystitis als Teilkrainfeheit des Lupus erythematosus. Z. Urol.,
  19. 1975, 68, 633. ? 12. Kolosow N. G.: Nerwnaja sistema piszczewaritelnogo trakta po-
  20. zwonocznych i czełoweka. Nauka, Leningrad, 1968. ? 13. Kremling H., Lutzeyer W.,
  21. Heintz R.: Gynakologische Urologie und Nephrologie. Urban, Schwarzenberg, 1982,
  22. 225. ? 14. Łotocki W.: Obraz morfologiczny tkanki łącznej miednicy u niektórych
  23. zwierząt doświadczalnych. Pat. Pol., 1980, 31, 89. ? 15. Oravisto K. J., Alfthan O.S.,
  24. Jokinen E. J.: Interstitial cystitis. Clinical and immunological findings. Scand. J.
  25. Urol. Nephrol., 1970, 4, 37. ? 16. Selhye H.: The general adaptation syndrome and
  26. the diseases of adaptation. J. clin. Endocr., 1946, 6, 117. ? 17. Shipton E. A.:
  27. Hunner's ulcus (chronic interstitial cystitis). A manifestation of collagen disease.
  28. Brit. J. Urol., 1965, 37, 443. ? 18. Silk M. R.: Bladder antibodies to interstitial cys­
  29. titis. J. Urol., 1970, 103, 307. ? 19. Smith D.R.: Podstawy urologii. PZWL., War­
  30. szawa, 1973, 477. ? 20. Weaver R.G.. Douaerthy T.F., Ńatoli CA.: Recent con­
  31. cepts of interstitial cystitis. J. Urol. 1963, 89, 377.