Długotrwały proces zapalenia śródmiąższowego pęcherza moczowego (cystitis interstitialis), określany również chorobą Hunnera, jest przyczyną postępujących zmian czynnościowych i organicznych w całym układzie moczowym. Prowadzi to do marskości pęcherza moczowego, zaburzenia prawidłowego mechanizmu połączeń moczowodowo-pęcherzowych, odpływu wstecznego pęcherzowo-moczowodowego i wodonercza. Powikłaniem szczególnie groźnym dla życia chorych jest samoistne powstanie przetoki pęcherza z zaciekiem moczu do przestrzeni pozaotrzewnowej lub jamy otrzewnowej (1, 8, 13, 15, 17). Ten końcowy obraz rozwoju choroby jest następstwem ogniskowej martwicy ściany pęcherza moczowego usytuowanej w miejscu jego owrzodzenia (ulcus Hunneri).
Znany obraz kliniczny i przebieg choroby, częściej występującej u kobiet, nie znajduje dotychczas sposobów efektywnego leczenia. Powodem tego jest niedostateczna wiedza o etiopatogenezie tej patologii i tym -samym o metodach jej przyczynowego leczenia (1, 13, 15).
Z danych klinicznych wynika, iż u kobiet śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego rozwija się przy istnieniu ognisk chorobowych w miednicy mniejszej i narządach układu płciowego. Są to przewlekłe procesy zapalne, zmiany pozapalne w obrębie miednicy mniejszej, gruczolistość (endometrioza), bliznowate połączenie pęcherza i macicy powstałe po plastycznych operacjach przedniej ściany pochwy i operacjach cięcia cesarskiego. Ustalono również, iż czas wystąpienia objawów choroby Hunnera poprzedzony jest procesami chorobowymi narządów płciowych i tkanek miednicy mniejszej. Spostrzeżenia te mogą wskazywać na auto-immunizacyjne podłoże zmian chorobowych obecnych w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza moczowego (10, 11, 18, 19, 20).
Uzyskanie dalszych danych fizjopatologicznych, w zestawieniu z obrazem klinicznym procesu chorobowego w układzie moczowym, może być przydatne we wczesnym ustalaniu rozpoznania choroby, przyczynowym jej leczeniu, pełniejszej rehabilitacji i sprawdzającym się prognozowaniu.
Badania własne zmierzają do określenia rodzaju wstecznych zmian morfologicznych w tkankach i narządach, stopnia ich strefowego zaawansowania oraz zakresu redukcji i możliwości odnowy układu troficznego pęcherza moczowego.
MATERIAŁ I METODY
Badania drobnowidowe zmienionej chorobowo części pęcherza moczowego i przypęcherzowej tkanki łącznej przymacicz, przeprowadzono u sześciu operowanych kobiet z chorobą Hunnera. Znaczne zaawansowanie przewlekłego procesu śródmiąższowego zapalenia u leczonych chorych, wymagało wycięcia części ściany z owrzodzeniem (ulcus Hunneri) i rekonstrukcji pęcherza moczowego. U dwóch kobiet niezbędne było, po wycięciu zwężonego odcinka przypęcherzowego, przeszczepienie moczowodu.
Wykonywane jednocześnie operacje ginekologiczne na macicy, przydatkach i przymaciczach, dostarczały fragmentów tkanki łącznej z tych okolic do badań morfologicznych. Celem operacji ginekologicznych było wycięcie macicy i przydatków z gruczolistością (endometriozą), ropniaków jajowodowo-jajnikowych, zmian pozapalnych w przymaciczach i przecięcie niewłaściwych połączeń pęcherza moczowego z macicą, powstałych w operacjach plastycznych przedniej ściany pochwy i operacji cięcia cesarskiego.
W badaniach morfologicznych stosowano barwienia histologiczne i reakcje histochemiczne, umożliwiające ocenę zmian wstecznych powstałych w ścianie pęcherza moczowego, moczowodach, ich łącznotkankowym otoczeniu oraz w naczyniach krwionośnych i unerwieniu.
Preparaty tkankowe do badań histologicznych barwiono hematoksy-liną i eozyną, metodą Van Giesona i Mallory'ego oraz ?Azan" Heiden-heina (3). Dla oceny neurohistologicznej skrawki tkankowe srebrzono azotanem srebra metodą Bielschowsky'ego i Grosa w modyfikacji Koło-sowa (12). Metoda ta umożliwia ocenę zmian wstecznych w obwodowym unerwieniu somatycznym, pozwala również uzyskiwać dobre widzenie sieci naczyń krwionośnych oraz obrazy splotów unerwienia wegetatywnego na naczyniach krwionośnych. W badaniach histochemicznych przeprowadzono reakcje na mucyny nabłonkowe, glikogen i glikozaminoglika-ny (metoda Mac Manusa ? 3), kwasy nukleinowe, białka, glikozaminogli-kany i komórki tuczne (fluorescencja wtórna metodą Bertalanffy'ego ? 4, 5). Dla kontroli i oceny porównawczej uzyskiwanych w reakcjach histochemicznych wyników, stosowano techniki wytrawiania oraz barwienie gallocyjaniną według Einarsona, barwienie metachromatyczne błękitem toluidyny według Mayera i barwienie hialiny według Kiihnego określające stopień zwyrodnienia szklistego tkanek (3). Dodatkowo włączone zostały metody neurohistochemiczne pozwalające uwidaczniać Składowe wegetatywnego układu nerwowego, takie jak zwoje nerwowe, pojedyncze neurony wtrącone, włókna nerwowe adrenergiczne i cholinergiczne, komórki chromochłonne i tuczne (14). W tym celu wykonywano reakcję histochemiczną na katecholaminy i serotoninę według Falcka i Owmana (6) oraz reakcję histochemiczną na esterazę cholinową według Karnovsky'ego i Rootsa (9).
WYNIKI I OMÓWIENIE
Przeprowadzone drobnowidowe badania preparatów morfologicznych u kobiet w chorobie Hunnera, umożliwiły określenie istoty zamian wstecznych występujących w końcowym odcinku dróg moczowych i tkance łącznej przypęcherzowej. Istniejące u tych kobiet zmiany chorobowe w narządach wewnętrznych układu płciowego, wymagały dokonania oceny stanu tkanki łącznej przynarządowej w miednicy mniejszej, w celu wyjaśnienia pierwotnej przyczyny toczącego się w pęcherzu moczowym procesu zapalenia śródmiąższowego.
Rozpoznane histopatologicznie w obrębie przydatków macicy ropniaki, ogniska endometriozy, jak też urazy pooperacyjne pęcherza moczowego i macicy, zmieniły odczynowo tkankę łączną okolicy przypęcherzowej. W tkance tej w obrębie jednego z przymacicz bocznych, przy częściowym przejściu na przymacicze przednie, występowało bliznowacenie kontaktujące się z usztywnioną częścią ściany pęcherza moczowego.
W tym też miejscu występowało owrzodzenie z częściowo zachowanym nabłonkiem przejściowym, który ulegał odwarstwieniu w czasie wykonywania preparatów histologicznych.
W preparatach tkanki łącznej zmienionej odczynowo stwierdzono pasma hialinizacji i bliznowacenia. Zmiany te dotyczą nielicznych tu naczyń krwionośnych o zachowanym wąskim świetle i organizujących się zakrzepach. W obrębie hialinizacji i bliznowacenia zachowana jest tkanka łączna o cechach obrzęku i zmian włóknikowatych ? fibrynoidowych ze skupieniami limfocytów i monocytów kształtujących ogniska ziarniniako-podobne. Brak jest tu komórek chromochłonnych, liczne są natomiast komórki tuczne (ryc. 1, ryc. 2).
W ścianie pęcherza moczowego obrazy zmian strukturalnych oraz towarzyszące temu zmienione właściwości biochemiczne tkanek, pozwalają wyodrębnić w obszarze ogniska chorobowego ? owrzodzenia, trzy odrębne strefy.
Strefa obwodowa ? odczynu zapalnego, przedstawia obraz nacieku z niejednakowej wielkości komórek jednojądrżastych o zróżnicowanej wielkości jądrach komórkowych. W naciekach tych, wśród większej liczby limfocytów, występują histiocyty i monocyty. Cechy histochemiczne komórek nacieku wskazują na zachowaną ich aktywność biologiczną. Tkanka łączna śródścienna i mięśniówka ze znacznym nagromadzeniem glikozaminoglikanów, wykazują ogniskowe zmiany włóknikowate, hialini-zację i włóknienie, charakterystyczne dla procesu ogniskowej marskości (stromal fibrosis) pęcherza moczowego. Mniejsza tu jest liczba niezmienionych naczyń krwionośnych, przy których obecne są nadal komórki tuczne. W obszarze tym sporadycznie uwidaczniane są wiązki włókien nerwowych, wykazujące spiralizację, odcinki demielinizacji, dysplazję neurohistologiczną i rozpad ziarnisty włókien nerwowych typu Wallera (ryc. 3, ryc. 4).
W strefie środkowej ogniska chorobowego występują reaktywne zmiany strukturalne w naczyniach krwionośnych. Obecne są tu ogniska przekształceń i martwicy fibrynoidowej. Wzrasta liczba ziarniniaków oraz miejsc hialinizacji i 'bliznowacenia. W strefie tej naczynia krwionośne wykazują największe zmiany strukturalne o cechach uwstecznienia i nadmiernego rozrostu. Duża liczba naczyń jest całkowicie zamknięta w wyniku procesu hialinizacji i bliznowacenia. Obok tych uwstecznień występują rozbudowane formy naczyń krwionośnych o typie mikironaczynia-ków pozbawionych unerwienia wegetatywnego (ryc. 5, ryc. 6).
Strefę wewnętrzną ogniska chorobowego stanowi centralny Obszar zmian degeneracyjnych. Obszar ten jest ubogokomórkowy, wykazuje całkowite zatarcie anatomicznej budowy pęcherza moczowego. Liczne są tu miejsca hialinizacji, bliznowacenia, ogniskowej martwicy i rozpadu. Strefa ta może stanowić ?locus minoris resistentiae" ściany pęcherza moczowego i w sytuacji nadmiernego wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego, stać się miejscem samoistnie wytworzonej przetoki.
Z przeglądu preparatów morfologicznych wynika, iż szerokość poszczególnych stref owrzodzenia jest bardzo zróżnicowana. Zależeć to może od niejednakowej intensywności miejscowych procesów chorobowych, czasu ich trwania i klinicznego przebiegu choroby. W obrazie zmian chorobowych spostrzeganych w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza moczowego występuje istotna prawidłowość, wyrażająca się największą szerokością strefy zewnętrznej ? odczynu zapalnego, przy zawsze najwęższym obszarze strefy środkowej, charakteryzującej się zmianami reaktywnymi ? rozrostowymi w naczyniach krwionośnych. Wszystko to, jak też charakterystyczne odrębności zmian w strefach owrzodzenia pozwala sądzić, iż nieodwracalne uszkodzenia morfologiczne zachodzą w miejscu przekształceń reaktywnych i degeneracyjnych, odpowiadających strefie środkowej i wewnętrznej zasadniczego ogniska chorobowego.
Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego, uwzględniając wyniki badań morfologicznych własnych i innych autorów, przedstawia obraz przewlekłego procesu chorobowego, w którym uszkodzenia oraz przebudowa strukturalna i komórkowa, jak też zmiana właściwości biochemicznych tkanek, jest wynikiem uczynnienia wielu reakcji immunologicznych w ustroju (10, 11, 15, 16, 18).
Ograniczenie do pęcherza moczowego zasadniczej zmiany chorobowej ? owrzodzenia, ujawniającego obrazy zapalenia przewlekłego, przebudowy i uwstecznienia ? marskości, wskazywać może na toczący się miejscowy proces autoimmunizacyjnego uszkodzenia (2, 13, 18).
Za przyczynę wywoławczą tego stanu chorobowego u kobiet operowanych uważać należy wieloletnie istnienie ognisk patologicznych w narządach układu płciowego. Ogniska takie prowadzą do uwsteczniania tkanki łącznej przymacicz i okolicy przypęcherzowej. Stają się powodem ogniskowej redukcji układu troficznego narządów miednicy mniejszej. Wynikający z tego brak aktywności troficznej i regulacyjnej, zabezpieczanej siecią naczyń krwionośnych, zwojami nerwowymi i neuronami układu wegetatywnego, unerwieniem somatycznym i wegetatywnym oraz ko-mórkami biologicznie aktywnymi takimi, jak chromochłonne i tuczne, może stanowić istotę uszkodzeń organicznych i czynnościowych układu moczowego i być przyczyną złożonego mechanizmu powstawania groźnych zmian ogniskowych i ogólnych w chorobie Hunnera.
Przeprowadzone w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza moczowego u kobiet badania morfologiczne, w połączeniu z danymi klinicznego przebiegu choroby, stworzyły podstawy określenia istoty zmian biochemicznych i strukturalnych w pęcherzu moczowym. Uzyskano również możliwość powiązania tych zmian w narządzie z występującym odczynowym uszkodzeniem tkanki łącznej i układu troficznego przymacicz, wywołanym wcześniejszymi procesami patologicznymi w miednicy mniejszej i wewnętrznych narządach płciowych.
Z przedstawionych ustaleń ogólnych wyniknąć mogą wskazania dotyczące postępowania w zakresie profilaktyki, leczenia i rehabilitacji. Dlatego też za pierwszoplanowe uznać należy skuteczne leczenie farmakologiczne procesów zapalnych zlokalizowanych w miednicy mniejszej i chirurgiczne ich usuwanie, zabezpieczające przed następstwami przewlekłego stanu chorobowego.
Ginekologiczna interwencja chirurgiczna powinna dać możliwość oceny stanu otoczenia pęcherza moczowego i dokonanie jego uwolnienia z od-czynowych zmian tkanki łącznej. Zabieg taki może stworzyć warunki dla odbudowy unaczynienia i unerwienia ? podstawy troficznego zabezpieczenia tkanek i czynności narządów (7). Urologiczny zakres leczenia śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego wymaga, przy istniejącym owrzodzeniu, wycięcia fragmentu ściany z owrzodzeniem i odtworzenie tego narządu. Tym samym uznać można, iż usunięte zostaje zasadnicze ognisko autoimmunizacji w ustroju chorej.
Prawidłową czynność całego układu moczowego uzyskać można spełniając podstawowy warunek, jakim jest zabezpieczenie operowanej przed powikłaniami w czasie dalszego leczenia pooperacyjnego.
Proponowany zakres leczenia kobiet z rozpoznaną chorobą Hunnera, stwarza możliwości zażegnania rozwoju włóknienia i marskości pęcherza moczowego, uchronić może przed zwężeniem moczowodów i wodonerczem oraz miejscowymi i ogólnoustrojowymi uszkodzeniami. Propozycję leczenia chirurgicznego uzasadniają przeprowadzone badania morfologiczne, dokumentujące brak w obrębie owrzodzenia pęcherza moczowego procesów anatomicznej regeneracji tkanek.
WNIOSKI
6Obraz zmian morfologicznych w śródmiąższowym zapaleniu pę
cherza moczowego, może odpowiadać obrazowi ogniska chorobowego o autoimmunizacyjnej patogenezie. 7W ogniskach owrzodzeń pęcherza moczowego występuje niejedna kowy stopień objawów zwyrodnienia i procesów przekształceń, różnicu jących poszczególne strefy powstałych zmian tkankowych. 8Obecność objawów morfologicznego zwyrodnienia, przy braku cech odnowy w strefie wewnętrznej i środkowej owrzodzenia, uzasadnia ce lowość wczesnego wycięcia takiej zmiany.