UWARUNKOWANIA ANATOMICZNE UNERWIENIA MIĘŚNIA ZWIERACZA ZEWNĘTRZNEGO CEWKI MOCZOWEJ U MĘŻCZYZN
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/2.

Według ogólnie przyjętych danych anatomicznych mięsień zwieracz wewnętrzny cewki moczowej zaopatrują nn. trzewne miedniczne (splot podbrzuszny dolny), natomiast mięsień zwieracz zewnętrzny cewki ga­łązki n. sromowego. Unerwienie mięśni zwieraczy cewki moczowej opi­sywane jest w oparciu o schemat, zaproponowany przez Learmontha (11). Schemat ten wykorzystuje wielu anatomów (2, 6, 12, 14, 15).

Odmienne stanowisko zajmuje Gil-Vernet {5), którzy przy pomocy metody histotopograficznej uzasadnia, że zarówno mięsień zwieracz ze­wnętrzny jak i wewnętrzny cewki moczowej unerwione są przez gałązki, pochodzące od splotu podbrzusznego dolnego.

Unerwienie mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej budzi od dawna wiele kontrowersji, na co wskazuje wielu autorów (1, 3, 9, 10, 16, 17) w badaniach doświadczalnych.

Celem niniejszej pracy jest opisanie przebiegu i pochodzenia nerwów, zdążających do części błoniastej cewki moczowej jej oraz zwieracza ze­wnętrznego.

MATERIAŁ I METODYKA

Unerwienie mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej zbadano obustronnie u 50 płodów ludzkich płci męskiej, o długości ciemieniowo--siedzeniowej (V?t) 110?290 mm i 10 osobników dorosłych (płci męs­kiej) w wieku 30?60 lat. Przy preparowaniu nerwów zaopatrujących mięsień zwieracz zewnętrzny cewki moczowej korzystano z mikroskopu operacyjnego OPM-1. Zwracano uwagę na ich przebieg oraz pochodzenie.

WYNIKI BADAŃ

U płodów ludzkich oraz osobników dorosłych przy pomocy metody mikropreparowania prześledzono dokładnie topografię gałęzi n. sromowego, a zwłaszcza n. grzbietowego prącia oraz n. kroczowego głębokiego, które to nerwy na podstawie danych z piśmiennictwa zaopatrują część błoniastą cewki moczowej oraz jej zwieracz zewnętrzny.

I tak po otwarciu kanału sromowego i wypreparowaniu n. grzbie­towego prącia nie zaobserwowano gałązek odchodzących od tego nerwu w kierunku części błoniastej cewki moczowej. Nerw ten w tej okolicy oddziela od cewki moczowej ściana przepony moczowo-płciowej, która uniemożliwia przejście drobnych włókien nerwowych.

Z kolei n. kroczowy głęboki po wyjściu z kanału sromowego krzy­żuje od przodu t. kroczową i kieruje się pod przeponę moczowo-płciową. Nerw ten dzieli się na 3?4 gałązki, z których jedna zaopatruje opuszkę, prącia, a druga część błoniastą cewki moczowej, natomiast pozostałe uner­wiają mięśnie przepony moczowo-płciowej.

Obserwacje własne wskazują, że włókna nerwowe do części błonias­tej cewki moczowej prowadzą także nn. trzewne miedniczne. Nerwy te biegną po tylno-bocznej ścianie odbytnicy, gdzie wraz z częścią miednicz­ną pnia współczulnego oraz nn. podbrzusznymi tworzą splot podbrzuszny dolny.

Włókna nerwowe do części błoniastej cewki moczowej odchodzą bez­pośrednio od splotu sterczowego, który stanowi splot wtórny pochodzący ze splotu podbrzusznego dolnego. Wyodrębnione włókna przebiegają po tylnej powierzchni gruczołu krokowego, a następnie między pęcherzem moczowym a gruczołem krokowym. Włókna te na przednio-bocznej ścia­nie części błoniastej cewki moczowej tworzą dwa pęczki (ryc. 1). Część gałązek kończy się w części błoniastej cewki oraz w mięśniu zwieraczu zewnętrznym, natomiast pozostałe przechodzą na prącie i przyjmują nazwę nn. jamistych prącia.

Opisane pęczki części błoniastej cewki moczowej stwierdzono obu­stronnie u wszystkich osobników dorosłych oraz u 82,0°/o płodów ludz­kich. Jedynie u 18,0% płodów ludzkich nie spotkano ich, co wynika za­pewne ze słabiej opanowanej techniki preparowania w początkowym okresie badań.

OMÓWIENIE

Utrzymanie moczu uwarunkowane jest prawidłową czynnością mięśni: zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego cewki moczowej oraz niewyjaś­nionymi czynnikami mechanicznymi. Mięsień zwieracz wewnętrzny cewki należy do mięśni gładkich i znajduje się w części sterczowej cewki, na­tomiast zwieracz zewnętrzny jest mięśniem poprzecznie prążkowanym, należącym do mięśni przepony moczowopłciowej (7).

W badaniach doświadczalnych autorzy (4, 8) opierają się na schema­cie (ryc. 2) unerwienia mięśni zwieraczy cewki moczowej, zaproponowa­nym przez Learmontha (11). Obiektem do badań czynności zwieracza pęcherza moczowego są chorzy po wyłuszczeniu gruczolaka gruczołu kro­kowego (adenomectomia prostatae). W czasie wyłuszczania gruczolaka gruczołu krokowego ulega uszkodzeniu u tych chorych mięsień zwieracz wewnętrzny cewki. Wówczas za utrzymanie moczu odpowiada wyłącz­nie mięsień zwieracz zewnętrzny cewki moczowej. W przypadku więc wy­łączenia nn. sromowych, zaopatrujących mięsień zwieracz zewnętrzny cewki moczowej należałoby się spodziewać u tych chorych nietrzymania moczu. Wyniki danych klinicznych są z reguły odmienne, na co zwracają uwagę Kleeman i Chute (9). Autorzy ci opisują u 13 chorych (po uprzed­niej adenomektomii) prawidłowe trzymanie moczu, pomimo wykonanej blokady no, sromowych. Uważają oni, że za utrzymanie moczu u ludzi po adenomektomii odpowiedzialne są mięśnie gładkie cewki moczowej.

Ryc. 2. Unerwienie mięśni zwieraczy cewki moczowej u mężczyzny (schemat). A ? według Learmontha (1931), B ? według Gil-Verneta (1964), C ? na podstawie ba­dań własnych (1986). Objaśnienia: L ? lumbalis, S ? sacralis, 1 ? plexus mesen-tericus inferior, 2 ? n. presacralis, 3 ? nn. hypogastrici, 4 ? nn. splanchnici pel-vini, 5 ? plexus hypogastricus inferior, 6 ? n. pudendus, 7 ? musculus sphincter urethrae externus, 9 ? włókna czuciowe (dośrodkowe), 10 ? włókna ruchowe (od­środkowe), 11 ? włókna hamujące (odśrodkowe).

Badania własne wskazują, że unerwienie mięśnia zwieracza zewnętrz­nego cewki moczowej odbiega od opisu podanego przez Learmontha (11). Włókna nerwowe do mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki (ryc. 2) po­chodzą zarówno od n. kroczowego głębokiego (gałęzi n. sromowego) jak i nn. trzewnych miednicznych (splotu podbrzusznego dolnego). Te ostatnie odchodzą od splotu podbrzusznego dolnego w postaci dwóch pęczków i biegną na przednio-bocznej powierzchni części błoniastej cewki moczowej. W badanym materiale płodów stwierdzono je obustronnie u 82,0% oraz u osobników dorosłych w 100%.

Podobne włókna do części błoniastej cewki moczowej oraz jej mięś­nia zwieracza zewnętrznego opisuje Gil-Vernet (5). Sądzi on jednak, że n. sromowy (ryc. 2) nie zaopatruje części błoniastej cewki, co nie pokry­wa się z obserwacjami naszymi. Gil-Vernet (5) podaje w uzasadnieniu, iż pęcherz moczowy, gruczoł krokowy i część błoniasta cewki moczowej tworzą jedną anatomiczną oraz czynnościową całość, unerwioną wyłącznie przez gałązki odchodzące od splotu podbrzusznego dolnego.

W niniejszym doniesieniu przedstawiono dwie drogi włókien nerwo­wych, zdążających do mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej (n. sromowy i nn. trzewne miedniczne). Przypuszcza się, że nn. trzewne miedniczne zawierają włókna somatyczne podobnie jak n. sromowy. Zwłaszcza, iż powstają one z tych samych gałęzi brzusznych nn. krzyżo­wych ,(S2?S4), co n. sromowy (13). Powyższa hipoteza wymaga potwier­dzenia w dalszych badaniach mikro- i ultramikroskopowych.

WNIOSKI

6Włókna nerwowe do mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki mo­ czowej pochodzą od n. kroczowego głębokiego (gałęzi n. sromowego) oraz nn. trzewnych miednicznych (splotu podbrzusznego dolnego). 7W badanym materiale płodów ludzkich i osobników dorosłych stwierdzono występowanie dwóch pęczków nerwowych, które odchodzą od splotu podbrzusznego dolnego (odpowiednio w 82,0% i 100%) i za­ opatrują część błoniastą cewki moczowej oraz mięsień zwieracz zewnętrz­ ny cewki.

1. 1. Bors E., Comarr A. E.: Effect of pudendal nerve operations on the neuroge­
2. nic bladder. J. Urol., 1954, 72,666. ? 2. Clara M.: Das Nervensystem des Mensehen.
3. J. A. Barth, Leipzig, 1959. ? 3. Elliot J.S.: Postoperative urinary incontinence. A
4. revised concept of the external sphincter. J.Urol., 1954, 71, 49, ? 4. Gargour G.W.,
5. Toczek S. K., McCollough D. C: Selective sacral rootlet section for experimental
6. detrusor inhibition. J. Neurosurg,, 1973, 38, 494. ? 5. Gil-Vernet S.: Innervation
7. somatique et vegetative des organs genito-uninaires. J. d'Urol, Nephrol., 1964, 70,
8. 45. ? 6. Gruber C. M,: The autonomie ininervation of the genito-urinary system.
9. Physiol. Rev., 1933, 13, 497. ? 7. Hayek H.: Zur Anatomie des Sphincter Urethrae.
10. Z. Anat. Entw. Gesch., 1962, 123, 121. ? 8. Ingersoll E.H., Louise L.J., Hegre E.S.:
11. Effect on urinary bladder of unilateral stimulation of pelvic nerves in the dog.
12. Am. J. Physiol., 1957, 189, 167. ? 9. Kleeman F.J., Chute R.: Pudendal neurectomy
13. in cases of bladder dysfunction and the use of pudendal nerv anasthesia on uri­
14. nary continence after prostatectomy. J.Urol., 1967, 97, 1029. ? 10. Krahn H. J., Mo­
15. rales . P. A.; The effect of pudendal nerve anaesthesia on urinary continence after
16. prostatectomy. J. Urol.. 1965, 94, 282.
17. 11. Learmonth J.R.: A contribution to the neurophysiology of the urinary blad­
18. der in man. Brain, 1931, 54, 147. ? 12. Oikawa M.: Sensory innervation of uroge­
19. nital organs of fourth month female embryo. Tohoku. J.Exp. Med., 1934, 61, 55. ?
20. 13. Olszewski J.: Variation of the pudendal nerve in man. Folia Morphol. (Warsz.),
21. 1982, 41, 245. ? 14. Paturet G.: Traite d'anatomie humaine. Masson, Paris, 1951, II.
22. ? 15. Rockswold G. L., Bradley W. E., Chou S. N.: Innervation of the external
23. urethral and external anal sphincters in highe primates. J. Comp. Neurol., 1980,
24. 193, 331. ? 16. Ross J. C, Damański M.: Pudendal neurectomy in treatment of the
25. bladder in spinal injury. Brit. J. Urol., 1953, 25, 45. ? 17. Tasker J. H.: Pudendal
26. neurectomy. Brit. J. Urol., 1961, 33, 397.