PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

PORÓWNAWCZE BADANIA BAKTERIOLOGICZNE MOCZU ZE STRUMIENIA ŚRODKOWEGO I MIEDNICZKI NERKOWEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/1.

autorzy

Janusz Dembowski, Ewa Mróz, Jarowit Stolarczyk
Z Katedry i Kliniki Urologii AM we Wrocławiu
Kierownik: doc. dr hab. med. J. Stolarczyk
Z Katedry i Zakładu Mikrobiologii AM we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr med. K. Grzybek-Hryncewicz

streszczenie

Przedstawiono badania porównawcze zgodności wyników posiewów bakteriologicznych moczu ze strumienia środkowego oraz pobranego z miedniczki nerkowej u 82 chorych operowanych z powodu kamicy nerkowej. Największy odsetek zgodnych wyników (86,0°/o) stwierdzono u chorych ze znamiennym bakteriomoczem oraz u chorych z jałowym moczem ze strumienia środkowego (81,0%). Obserwacje własne wskazują, że badanie bakteriologiczne moczu, pobranego z miedniczki w czasie operacji kamicy nerkowej, zwiększa możliwość wykrycia zakażenia układu narządów moczowych.

Rozpoznanie zakażenia układu narządów moczowych ustala się. na podstawie badania bakteriologicznego moczu. Powszechnie wykonuje się w tym celu posiewy moczu uzyskanego ze strumienia środkowego, przy czym stwierdzenie w 1 ml. obecności 104?105 drobnoustrojów sta­nowi potwierdzenie rozpoznania. Dodatni wynik powyższego badania nie umożliwia jednak pewnego określenia miejsca zakażenia. W tym celu, obok badania moczu oddawanego w sposób frakcjonowany, proponowano pobieranie moczu drogą nakłucia pęcherza moczowego lub cewnikowania moczowodów (13). Sposoby te nie zyskały szerszego zastosowania.

W związku z możliwością różnego umiejscowienia zakażenia w ukła­dzie narządów moczowych postanowiliśmy zbadać, w jakim stopniu wy­niki badania bakteriologicznego moczu ze strumienia środkowego są zgodne z wynikami posiewów moczu pobranego bezpośrednio z miedniczki nerkowej. Badania przeprowadzono u chorych, których operowano z po­wodu kamicy nerkowej.

MATERIAŁ I METODA

Badania przeprowadzono u 82 chorych na kamicę nerkową, w tym u 48 kobiet i 34 mężczyzn, operowanych w Klinice Urologii AM we Wrocławiu, którym nie podawano żadnych środków przeciwbakteryjnych. W dniu operacji pobierano u każdego chorego mocz ze strumienia środ­kowego. W czasie operacji pobierano płynną zawartość miedniczki ner­kowej jałową strzykawką. Gdy brak było płynnej zawartości w mied­niczce po jej nacięciu pobierano wymaz jałowym gazikiem. Wymaz posiewano na bulion cukrowy i płynne podłoże tioglikolanowe. Ilościowe posiewy moczu ze strumienia środkowego wykonywano metodą ez kali­browanych (2).

Mocz z miedniczki nerkowej wysiewano na agar z krwią, podłoże McConkeya, bulion cukrowy i płynne podłoże tioglikolanowe. Wymazy z miedniczki nerkowej umieszczone w bulionie cukrowym po 24 godz., inkubacji w temperaturze 37°C oraz materiały na podłożu tioglikolano-wym, po zauważeniu wzrostu bakterii, wysiewano na wyżej wymienione podłoża. Identyfikację drobnoustrojów przeprowadzono według powszech­nie przyjętych metod zalecanych przez PZH (3, 4). Posiewy materiałów na płynne podłoże tioglikolanowe wykonywano celem zabezpieczenia w czasie transportu do laboratorium. Za znamienny bakteriomocz przy­jęliśmy w naszych badaniach wartość 104 komórek w 1 ml. moczu.

WYNIKI

W tabeli I przedstawiono wyniki badań bakteriologicznych moczu ze strumienia środkowego i pobranego z miedniczki nerkowej z uwzględ­nieniem ich zgodności. Zgodne wyniki obu posiewów stwierdziliśmy u 60 badanych (73,0%). U 22 badanych (27,0°/o) były one różne. W gru­pie 32 chorych z jałowym moczem ze strumienia środkowego zgodność obu wyników obserwowano u 26 chorych (81,0%), a u 6 wyhodowano drobnoustroje z moczu pobranego z miedniczki. Wśród 20 chorych, u których wyhodowano z moczu drobnoustroje w ilości poniżej 10.000 kom/ml u 8 zawartość miedniczki była jałowa, u 8 z miedniczki izolowano takie same gatunki bakterii (40,0°/o), a u 4 stwierdzono w niej obecność innych drobnoustrojów. Zwraca uwagę fakt, że w razie obecności w moczu ziarniaków Gram-dodatnich w ilości poniżej 10.000 kom/ml, zawartość miedniczki była najczęściej jałowa, natomiast u większości badanych, u których wykazano w moczu obecność Gram-ujemnych pałeczek z ro­dziny Enterobacteriaceae, izolowano je również z materiału pobranego z miedniczki nerkowej. Największą zgodność wyników posiewów moczu ze strumienia środkowego i z miedniczki nerkowej stwierdzono u chorych z bakteriomoczem przekraczającym ilość 10.000 kom/ml. W tej grupie chorych zgodne wyniki uzyskano u 26 (86,7%) spośród 30 badanych.

Najczęstszymi drobnoustrojami, zakażającymi układ narządów moczo­wych tych chorych, były Gram-ujemne pałeczki z rodziny Enterobacte-riaceae i Pseudomonadaceae. Tylko u 2 chorych stwierdzono zakażenie drożdżakami oraz zakażenie florą mieszaną (bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne). Wśród badanych chorych obserwowano obecność 2 ga­tunków bakterii w moczu w ilości powyżej 10.000 kom/ml, u 6 badanych (20,0%) oraz u 2 w ilości poniżej 10.000 kom/ml. (10%). Mieszaną florę izolowano z miedniczki nerkowej u 8 chorych, z czego u 5 była ona rów­nież obecna w moczu, natomiast u 3 izolowano z moczu ze strumienia środkowego tylko jeden z drobnoustrojów obecnych w miedniczce.

OMÓWIENIE

Związek pomiędzy kamicą nerkową i zakażeniem układu narządów moczowych jest powszechnie znany. Obecność konkrementu w drogach moczowych uznano za czynnik usposabiający do powstania zakażenia (9, 11). W populacji chorych na kamicę nerkową zakażenie układu narzą­dów moczowych, objawiające się znamiennym bakteriomoczem, występuje u 30,0?80,0% badanych (5, 11, 14, 15). Przeprowadzone przez nas ba­dania wykazały znamienny bakteriomocz u 36,5% chorych na kamicę nerkową wymagających leczenia operacyjnego, podczas gdy obecność bakterii w materiale pobranym śródoperacyjnie z miedniczki nerkowej stwierdzono u 56,0% badanych. Wskazuje to na możliwość istnienia za­każenia u niektórych chorych również wtedy, gdy z moczu ze strumienia środkowego izoluje się drobnoustroje w ilości poniżej 10.000 kom/ml., a nawet, choć bardzo rzadko, u chorych z jałowym moczem ze stru­mienia środkowego. Podobne obserwacje podają również inni autorzy, którzy uważają, że najbardziej miarodajną wskazówką świadczącą o obec­ności zakażenia są badania bakteriologiczne tkanki nerkowej i zawartości miedniczki nerkowej (7, 10, 14). Porównując wyniki badań bakteriolo­gicznych moczu ze strumienia środkowego i posiewów materiałów z mied­niczki pobranych w czasie operacji z powodu kamicy nerkowej stwier­dziliśmy ich zgodność u 73,0°/o badanych. Na uwagę zasługuje fakt, że odsetek zgodnych wyników jest większy od podanej wyżej liczby i wy­nosi 86,0% w grupie chorych z bakteriomoczem powyżej 10.000 kom/ml, oraz w grupie chorych z jałowym moczem ze strumienia środkowego. W tej ostatniej grupie zgodne wyniki obserwowano u 81,0% badanych. Niezgodne wyniki badań bakteriologicznych spostrzegano najczęściej u chorych, u których w moczu ze strumienia środkowego izolowano drob­noustroje w ilości poniżej 10.000 kom/ml. Zgodnie ze zdaniem innych autorów należy sądzić, że stwierdzenie w posiewie moczu ziarniaków Gram-dodatnich w ilości poniżej 10.000 kom/ml, świadczy jedynie o ich obecności w cewce moczowej, a nie o zakażeniu górnego odcinka dróg moczowych (12, 13). Obserwacje nasze potwierdzają tę opinię, bowiem u większości tych chorych mocz pobrany z miedniczki nerkowej był jałowy. Wykonane przez nas badania wskazują jednak, że u chorych na kamicę nerkową, u których obserwuje się w moczu obecność bakterii Gram-ujemnych z rodziny Enterobacteriaceae i Pseudomonadaceae w iloś­ci poniżej 10.000 kom/ml, należy liczyć się z możliwością współistnienia zakażenia górnego odcinka dróg moczowych. Podobnie jak inni autorzy stwierdziliśmy, że drobnoustrojami zakażającymi najczęściej układ na­rządów moczowych u chorych na kamicę nerkową są Gram-ujemne pałeczki z rodzaju Proteus, Escherichia coli lub Klebsiella (1, 7, 11, 14). Badania Móssnera wskazują na znacznie częstsze występowanie miesza­nej flory bakteryjnej w pęcherzu moczowym aniżeli w miedniczce ner­kowej (cyt. wg 10). W badanej przez nas grupie chorych zakażenie mie­szane występowało z jednakową częstością w miedniczce nerkowej i w moczu ze strumienia środkowego. U 3 chorych z zakażeniem mie­szanym miedniczki nerkowej wykazano w moczu obecność tylko jednego z drobnoustrojów. Obserwacje nasze wskazują, że u chorych na kamicę nerkową cennym uzupełnieniem rutynowo wykonywanych posiewów moczu ze strumienia środkowego mogą być badania bakteriologiczne ma­teriału pobranego w czasie operacji z miedniczki nerkowej. Badania te pozwalają wykazać obecność lub brak zakażenia górnych dróg moczo­wych, a sporządzone w oparciu o nie antybiogramy umożliwiają pro­wadzenie celowanej farmakoterapii u chorego po operacji kamicy ner­kowej.

WNIOSKI

1.Największy odsetek zgodnych wyników posiewów moczu ze stru­mienia środkowego oraz pobranego z miedniczki nerkowej obserwowano w grupie chorych ze znamiennym bakteriomoczem oraz w grupie bada­nych z jałowym moczem ze strumienia środkowego.

2.Obecność drobnoustrojów w moczu pobranym z miedniczki ner­kowej u badanych z jałowym moczem ze strumienia środkowego wska­zują, że wykonanie badań bakteriologicznych materiału pobranego w cza­sie operacji z powodu kamicy nerkowej zwiększa możliwość wykrycia zakażenia układu narządów moczowych oraz może stanowić cenną pomoc w ustaleniu celowości i rodzaju leczenia przeciwbakteryjnego.

Autorzy dziękują asystentom technicznym Zakładu Mikrobiologii pp. Wandzie Roszko, Urszuli Jandziszak i Barbarze Kozłowskiej za współpracę.

piśmiennictwo

  1. 1. Bryan Ch. S., Reynolds K. L.: Community ecquired bacteremic tract infection: epidemiology and outcome. J. Urol., 1984, 132, 490. ? 2. Gościniak G., Mróz E., Grzybek-Hryncewicz K., Grabińska J., Kuna J: Bakteryjne czynniki etiologiczne zakażeń układu moczowego u dzieci. Ped. Pol., 1981, 56, 825. ? 3. Kałużewski S.: Informator metodyczno-organizacyjny Zakładu Bakteriologii PZH dla wojewódzkich stacji sanitarno-epidemiologicznych. PZH, Warszawa, 1982. ? 4. Lachowicz K.: Wy­krywanie i różnicowanie drobnoustrojów rodziny Enterobacteriaceae. Wyd. Metod. PZH, 1964, 1, 4. ? 5. Modliński L.: Ocena laboratoryjnego badania 1.000 kamieni moczowych u chorych na kamicę narządu moczowego. Pol. Przeg. Chir., 1974, 11, 227. ? 6. Mróz E., Gościniak G., Choroszy J.: Bakteryjne czynniki etiologiczne za­każeń układu moczowego u dorosłych. Wiad. Lek., 1983, 36 ,3. ? 7. Nemoy N. J., Stamey T. A.: Surgical, bacteriological and biochemical management of infection stones. JAMA, 1971, 215, 1470. ? 8.. Lindmeyer R.I., Turck M., Petersdorf R. G.: Factors determining the outcome of chemotherapy in infections of the urinary tract. Ann. int. Med., 1963, 58, 201. ? 9. Rocha H., De Almeida S.: Experimental pyelonephritis in rats with glass bead in the bladder. Ann. int. Med., 1963, 58, 668. ? 10. Sarre H.: Choroby nerek. PZWL, Warszawa, 1971, 415. 11. Schena F. P., Selvaggi F. P., Salvatore C, Barbuti S., Marzullo F., Talla-rigo A., Bonomo L.: Immunological and bacteriological studies in. chronic pyelone­phritis associated with kidney stones. Nephron, 1979, 23, 162. ? 12. Schwarz H., Schirmer H. K. A., Ehlers B., Post B.: Urinary tract infections: correlations between organisms obtained simultaneously from the urine and feces of patients with bacteriuria and pyuria. J. Urol., 1969, 101, 765. ? 13. Stamey T. A., Govan D. E., Palmer J. M.: The localization and treatment of urinary tract infections: the role of bactericdal urine levels as opposed to serum levels. Medicine, 1965, 44, 1. ? 14. Stąpor K.: Kamica nerkowa a Odmiedniczkowe zapalenie nerek. Ann. Acad. Med. Łódź 1964, 5, 267. ? 15. Stolarczyk J., Lorenz J., Otręba L., Dembowski J.: Zakażenie drobnoustrojami rozkładającymi mocznik w kamicy nerkowej. Urol. Pol., 1981, 34, 47.