WRAŻENIA Z POBYTU W ODDZIALE UROLOGICZNYM KRANKENANSTALT RUDOLFSTIFTUNG WE WIEDNIU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1986/39/4.

Od 15. 10. 1985 r. do 9. 11. 1985 r. odbyłem szkolenie w Oddziale Urologicznym Krankenanstalt Rudolf stiftung we Wiedniu. Kierownikiem Oddziału jest prof. dr med. Michael Marberger, urolog o światowej sławie, zajmujący się m. in. przez­skórną chirurgią nerki i Ureterorenoskopią. Doświadczenie prof. M. Marbergera na tym polu jest powszechnie znane. Dzięki jego aktywności, wiedzy i umiejętnościom ośrodek wiedeński należy do najlepszych w świecie ośrodków specjalizujących się w endourologii.

Krankenanstalt Rudolf stijtung ma wieloletnią tradycję. W starym budynku szpitalnym znajduje się administracja, hotel dla personelu oraz sale wykładowe. W stojącym opodal, na wskroś nowoczesnym, olbrzymim, 15-kondygnacyjnym bu­dynku znajdują się oddziały szpitalne, blok operacyjny, zespół pomocy doraźnej, liczne ambulatoria oraz laboratorium analityczne, oddział diagnostyki rentgenowskiej i rozległe zaplecze techniczne szpitala.

Oddział urologiczny prof. M. Marbergera zajmuje jedno piętro tego wspaniałego budynku. W oddziale jest 60 łóżek rozmieszczonych w przestronnych salach dla 4 lub 8 chorych. Przy każdej sali znajduje się łazienka i toaleta dla chorych. Sale chorych wraz z sanitariatami zajmują jedną stronę oddziału. Na przeciwnej stro­nie znajdują się pokoje badań, pokoje lekarskie, dyżurki pielęgniarek, sale opa­trunkowe oraz pokoje dziennego pobytu chorych. W oddziale nie ma kuchni. Wszyst­kie posiłki przyrządza się w centralnej kuchni szpitalnej i z niej dowozi się je spec­jalnymi, szczelnymi transporterami w porcjach przygotowanych zgodnie z potrze­bami dietetycznymi poszczególnych chorych. Wszystkie pomieszczenia w oddziale są klimatyzowane.

Duża liczba pielęgniarek, sanitariuszy i salowych pozwala utrzymać wzorowy porządek i czystość we wszystkich pomieszczeniach oddziału i sprawia, że chorzy są otoczeni troskliwą opieką. W oddziale przebywają chorzy leczeni na koszt Ubez­pieczalni oraz prywatni pacjenci kierownika oddziału i asystentów. Nie widać żad­nej różnicy między zakresem i poziomem wszelkich świadczeń leczniczych i szpi­talnych między tymi grupami chorych. Zespół lekarski składa się z kilkunastu le­karzy. 1/3 tej liczby to doświadczeni urolodzy samodzielnie wykonujący zabiegi i operacje. Resztę stanowią młodzi lekarze specjalizujący się w urologii.

Lekarze rozpoczynają pracę o godz. 7.30 poranną odprawą, na której wraz z ra­diologiem analizuje się zdjęcia chorych nowoprzyjętych. W czasie odprawy Pro­fesor ustala wytyczne leczenia poszczególnych chorych. Po odprawie, która trwa zwykle nie dłużej niż pół godziny, lekarze udają się do pracy w bloku operacyjnym, bloku endourologicznym, ambulatorium oraz do pracy w oddziale. Planowe operacje andourologiczne i operacje przeprowadzane w bloku operacyjnym odbywają się co­dziennie od poniedziałku do piątku. W czasie mojego pobytu nigdy nie zdarzyło się, aby choć jeden z tych dni był wolny od operacji Praca w oddziale jest bardzo dobrze zorganizowana. Chorych przyjmuje się do oddziału zwykle w przeddzień za­planowanej operacji. Nigdy się nie zdarza, aby chory przygotowany do operacji czekał na jej przeprowadzenie choćby jeden dzień dłużej niż potrzeba na wyko­nanie niezbędnych badań Tak więc czas pobytu chorych w oddziale jest krótki. W październiku średni czas pobytu chorych w oddziale wynosił zaledwie 7,2 dnia.

Zakład diagnostyki radiologicznej jest w Krankenanstalt Rudolfstiftung bardzo rozbudowany. Pracuje w nim jednak stosunkowo niewielu lekarzy, natomiast liczba personelu technicznego i pielęgniarek jest bardzo duża. W zakładzie wykonuje się wszelkie specjalistyczne badania rentgenowskie, badania naczyniowe, tomografie komputerowe (bez potrzeby długiego wyczekiwania na badanie) oraz przeprowadza się diagnostykę ultrasonograficzną. Współpraca urologów z radiologami jest bardzo dobra i daje znakomite efekty.

Operacje urologiczne przeprowadza się na jednej lub dwóch salach olbrzymiego bloku operacyjnego zajmującego jedno piętro rozległej dolnej części budynku szpi­talnego. W bloku znajduje się 16 sal operacyjnych. Każda para sal tworzy oddzielną część, w skład której wchodzą: pomieszczenie do mycia rąk dla zespołów operacyj­nych, pokój do znieczulania i usypiania chorych, oddzielny pokój do wyprowadzania chorych z uśpienia oraz pomieszczenie na sprzęt i narzędzia chirurgiczne. Naprze­ciw ciągu sal operacyjnych znajdują się pokoje wypoczynkowe dla personelu (prze­bywa się w nich rzadko i przez krótki czas), szatnie dla lekarzy i pielęgniarek z toa­letami i licznymi natryskami, pomieszczenia na sprzęt i aparaturę oraz obszerne za­plecze techniczne. Praca w bloku operacyjnym przebiega bardzo sprawnie, bez przerw i opóźnień. Plan operacyjny jest dzięki temu wypełniany w całości i bez zakłóceń.

Prof. M. Marberger oraz kierownicy pozostałych oddziałów szpitala otrzymują raz w miesiącu komputerowe zestawienie liczby leczonych chorych, liczby prze­prowadzonych zabiegów i operacji, czasu pobytu chorych w oddziale oraz wy­liczenie kosztów leczenia. Pozwala to na względnie obiektywną ocenę pracy oddziału, szybko ujawnia wszelkie uchybienia i umożliwia wczesne korygowanie niedociągnięć w organizacji pracy.

Prof. M. Marberger zajmuje się niemal wszystkimi gałęziami urologii. Zakres zabiegów i operacji urologicznych jest bardzo szeroki. Liczba otwartych operacji jest jednak mniejsza od liczby operacji endourologicznych, głównie dlatego, że ka­micę układu narządów moczowych leczy się na ogół na drodze endoskopowej, zaś ponad 90,0% chorych na gruczolak stercza operuje się przezcewkowo W czasie pra­wie miesięcznego pobytu nie miałem okazji, aby obejrzeć operację kamicy nerkowej lub operację gruczolaka stercza. W oddziale prof. Marbergera widać wyraźnie, jak duże znaczenie w nowoczesnej urologii mają zabiegi i operacje przeprowadzane en­doskopowo.

Celem mojego pobytu w Krankenanstalt Rudolfstiftung było zaznajomienie się z techniką przezskórnego usuwania kamieni nerkowych oraz z techniką ureterore-noskopii. W oddziale prof. Marbergera ponad 90,% chorych na kamicę nerkową lub moczowodową, wymagających leczenia zabiegowego poddaje się przezskórnej nefrolitolapaksji (Percutaneous nephrolitholapaxy ? PCNL) lub usuwa się u nich kamienie z moczowodów za pomocą ureterorenoskopu. W czasie stażu umożliwiono mi obserwowanie wielu zabiegów przezskórnych i ureterorenoskopowych przez do­datkową optykę mocowaną do sprzętu endoskopowego (teaching attachment). Wszyst­kie operacje endourologiczne, w tym również elektroresekcje przezcewkowe, wykonu­je się w dwóch salach znajdujących się w ambulatoryjnej części oddziału, na par­terze szpitala. W tej niezbyt obszernej części oddziału przeprowadza się dziennie po kilka elektroresekcji przezcewkowych i zwykle 4 przezskórne lub ureterorenosko-nowe operacje kamicy nerkowej i moczowodowej. Wyposażenie w sprzęt i aparatu­rę jest dobre. Nie brakuje zużywanych w dużych ilościach zestawów do przezskór­nego wytwarzania przetok nerkowych, różnego rodzaju cewników, drutów pro­wadzących, rozszerzadeł i drobnego sprzętu jednorazowego użycia usprawniającego pracę. Z drugiej jednak strony zwraca uwagę wyraźna oszczędność w zużywaniu materiałów i sprzętu. Dobra organizacja pracy, perfekcyjna niemal fachowość pie­lęgniarek asystujących do zabiegów i harmonijna współpraca członków zespołu przyczyniają się niewątpliwie do uzyskania pomyślnych wyników leczenia. Chorych zakwalifikowanych do leczenia kamicy narządów układu moczowego metodami en-dourologicznymi przyjmuje sdę do oddziału w przeddzień zabiegu. Czas pobytu w oddziale po usunięciu kamieni nie jest zwykle dłuższy niż 2?4 dni.

PCNL wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. U każdego chorego przed zabie­giem wprowadza się gruby cewnik moczowodowy do nerki przez cystokop. Cewnik pozostawia się przez cały czas trwania zabiegu. Zapobiega on przesunięciu się do moczowodu fragmentów kamieni skruszonych w nerce oraz umożliwia podanie środka cieniującego w celu wykonania pielografii wstępującej. Nie stosuje się cewników moczowodowych z balonem uszczelniającym moczowód. Cewniki tego typu są bowiem drogie, a ich praktyczna wartość nie przewyższa wartości zwykłych cewników moczowodowych.

Chorych do operacji przezskórnych układa się płasko na brzuchu na stole rentgenowskim, nad którym jest zawieszona lampa rtg. Automatyczne przesuwanie stołu w 4 kierunkach w płaszczyźnie poziomej pozwala na ułożenie chorego tak, aby operowana nerka znajdowała się w polu lampy. Pole objęte fluoroskopią można dowolnie zmniejszać regulując przesłonę lampy. Dodatkowe urządzenie umożliwia powiększenie obrazu na ekranie telewizora sprzężonego z aparatem rtg. Udogodnie­nia te pozwalają ograniczyć dawkę promieniowania rtg., na które narażony jest chory i personel uczestniczący w zabiegu. Dzięki płaskiemu ułożeniu chorego ręce operatora, manipulującego nefroskopem, znajdują się poza polem objętym napro­mieniowaniem. Zabieg przeprowadza zespół, w skład którego wchodzą: anestezjolog, radiolog, urolog, instrumentariuszka, jej pomoc, technik rentgenowski i sanitariusz. Wszystkie osoby biorące udział w zabiegu są osłonięte typowymi fartuchami chro­niącymi przed promieniowaniem rtg. Urolog i radiolog, znajdujący się najbliżej źródeł promieniowania, używają ponadto kołnierza osłaniającego szyję oraz spec­jalnych okularów ochronnych. Są oni wyposażeni w indykatory napromieniania ma­jące kształt płaskiej obrączki zakładanej na palec. Udział radiologa w zespole wy­konującym PCNL przyczynia się do ograniczenia dawki promieniowania, na jaką jest narażony urolog. Wszystko to świadczy o dużej dbałości o ochronę przed na­promieniowaniem personelu wykonującego zabiegi przezskórne.

Nefrostomię przezskórną wytwarza z reguły radiolog. Przed nakłuciem układu kielichowo-miedniczkowego wykonuje on ultrasonografię nerki i zapamiętuje uło­żenie nerki oraz przestrzenne ułożenie kielichów nerkowych i miedniczki. Nakłucia nerki dokonuje już bez stałej kontroli ultrasonograficznej, niekiedy tylko korzysta z przeglądowego obrazu rentgenowskiego nerki lub z wstępującej ureteropielografii. Do nakłucia nerki i wytworzenia przetoki nerkowej używa się zestawu (Hruby Mar­berger Kidney Access Set) składającego się z igły punkcyjnej, dwóch drutów pro­wadzących ze sprężystym końcem (guide wire Lunderąuist), plastykowych rozsze­rzadeł i długiego, dość sztywnego cewnika używanego do badań naczyniowych oraz cewnika nefrostomijnego 14F. O celnym nakłuciu kielicha ? zwykle jest to jeden z kielichów grupy dolnej ? świadczy wypływanie moczu przez igłę. Dla upewnienia się, że igła jest wkłuta prawidłowo, można wykonać pielografię, wstrzykując środek cieniujący przez igłę. Po usunięciu wewnętrznej części igły wprowadza się przez światło jej zewnętrznej pochewka do nerki drut wprowadzający starając się, aby przebiegał on przez miedniczkę nerkową i dotarł końcem do jednego z górnych kie­lichów nerki. Następnie igłę usuwa się, a wzdłuż drutu wprowadza się do nerki cewnik naczyniowy. Z kolei rozszerza się kanał wkłucia plastykowymi rozszerzadła-mi tak, aby można było doń wprowadzić cewnik nefrostomijny 14 F. Przez cewnik zakłada się do nerki drugi drut prowadzący. Cewnik usuwa się i wzdłuż jednego drutu wprowadza się metalowe, tzw. teleskopowe rozszerzadła Alkena. Drugi drut, zwany drutem bezpieczeństwa (safety guide wire), pozostaje w kanale przetoki i w nerce, biegnąc na zewnątrz od rozszerzadeł i zakładanego później nefroskopu. Drut bezpieczeństwa, w przypadku nie zamierzonego wycofania nefroskopu poza nerkę i zgubienia kanału przetoki, pozwala łatwo dotrzeć do układu kielichowo-miednicz­kowego bez potrzeby ponownego nakłuwania nerki. Po rozszerzeniu przetoki ner­kowej wprowadza się do nerki wzdłuż rozszerzadeł pochewkę nefroskopu 24,5 F lub 27 F. Z jej wnętrza usuwa się wszystkie rozszerzadła wraz z biegnącym we­wnątrz drutem prowadzącym i zakłada się przez nią optyczną część nefroskopu z kanałem roboczym, przez który można wprowadzać sondę służącą do kruszenia kamieni za pomocą energii ultradźwiękowej (sonotroda) lub kleszczyki, (którymi kru­szy się i usuwa kamienie. W oddziale prof. Marbergera używa się wyłącznie sztyw­nego nefroskopu (rigid nephroscope) z optyką odchodzącą od niego pod kątem pros­tym (nefroskop typu Marberger). Nie stasuje się nefroskopu z optyką zamontowaną skośnie (nefroskop typu Wickham). Nie używa się również nefroskopu z dającą się zaginać częścią szczytową (flexible nephroscope), uważa się bowiem, że jest to sprzęt zbyt kosztowny i niewystarczająco trwały.

Kamienie można usuwać z nerki po upływie kilku dni od wytworzenia prze­toki nerkowej. Tak postępowano w pierwszym okresie stosowania metody. Rozsze­rzanie kanału przetoki nerkowej do kalibru nefroskopu jest wówczas łatwiejsze, a krwawienie w czasie zabiegu znikome. Obecnie, dzięki dużej wprawie operujących, PCNL przeprowadza się bezpośrednio po wytworzeniu przetoki nerkowej, w czasie tego samego znieczulenia chorego. Takie postępowanie znacznie skraca czas pobytu chorych w szpitalu.

Małe kamienie można usunąć w całości przez pochewkę nefroskopu. Usuwanie większych kamieni w całości wraz z nefroskopem i jego pochewką jest ryzykowne, ponieważ kamień może wypaść z kleszczyków i utkwić w kanale przetoki. Usu­nięcie takiego kamienia jest bardzo kłopotliwe i może wymagać operacji. U wszyst­kich chorych, jakich miałem możność obserwować, do kruszenia kamieni nie dają­cych się usunąć w całości używano energii ultradźwiękowej, przenoszonej przez so-notrodę. Niewielkie kamienie można całkowicie rozkruszyć na bardzo drobne fragmenty, które odsysa się przez wewnętrzny kanał sonotrody lub odchodzą one na zewnątrz przez kanał odpływowy nefroskopu. Większe kamienie rozbija się na części, dające się usunąć kleszczykami. Fragmenty kamieni, znajdujące się w kie­lichach niedostępnych dla nefroskopu, usuwa się po dodatkowym nakłuciu nerki. Niekiedy, aby usunąć wszystkie kamienie, trzeba wykonać kilka równoległych na­kłuć różnych kielichów tej samej nerki. W nielicznych przypadkach, szczególnie u chorych z kamicą odlewową, po usunięciu większej części kamieni na drodze ne­froskopowej pozostawia się nefrostomię, aby fragmenty kamieni znajdujące się w nerce rozkruszyć później falami uderzeniowymi (electric shock wave lithotripsy ? ESWL) w urządzeniu produkowanym przez firmę Dornier. Utrzymanie nefrostomii umożliwia wydalenie drobnych fragmentów kamieni po ESWL przez przetokę.

W oddziale prof. Marbergera nie ma urządzenia do ESWL. Chorych wymaga­jących leczenia tą metodą po niedoszczętnej PCNL kieruje się do oddziału urolo­gicznego szpitala w Lainz we Wiedniu. Miałem możność obserwować kruszenie ka­mienia znajdującego się w miedniczce nerkowej za pomocą ESWL. Zabieg wykonano w ciągłym znieczuleniu zewnątrzoponowym. Kamień miał średnicę nieco większą niż 1 cm. Całkowite jego skruszenie trwało nie dłużej niż 10 min.., jeśli nie liczyć przygotowań do zabiegu. Chory opuścił oddział następnego dnia po zabiegu.

Metoda ESWL polega na kruszeniu kamieni przez falę uderzeniową, powstającą pod wpływem wyładowania elektrycznego między elektrodami urządzenia działają­cego na zasadzie działania świecy samochodowej. Fala uderzeniowa rozprzestrzenia się swobodnie w środowisku płynnym i bez przeszkód przenika przez tkanki mięk­kie. Wywiera natomiast działanie kruszące na elementy o dużej twardości takie, jak np. kości lub kamienie moczowe. Świeca znajduje się w eliptycznym zwierciadle na dnie wanny wypełnionej odgazowaną wodą, w której zanurza się tułów cho­rego. Zwierciadło skupia energię wyładowania elektrycznego w punkcie, w którym powinien się znaleźć kamień nerkowy. Położeniem chorego steruje lekarz przepro­wadzający zabieg, kontrolując lokalizację kamienia na ekranach dwóch sprzężo­nych z lampami rentgenowskimi telewizorów. Obraz telewizyjny umożliwia śledze­nie przebiegu kruszenia kamieni. Promieniowanie rtg w czasie zabiegu jest nie­wielkie dzięki elektronicznemu systemowi wzmocnienia obrazu. Do kruszenia ka­mieni średniej wielkości potrzeba około 1000 impulsów. Maksymalna liczba impul­sów w czasie jednego zabiegu nie powinna przekroczyć 2000. W następstwie zasto­sowania większej liczby impulsów może bowiem dojść do wylewów krwawych w nerce lub do powstania krwiaka okołonerkowego. U chorych z rozległą kamicą istnie­je więc potrzeba rozłożenia litotrypsji na kilka etapów.

Urządzenie do ESWL jest bardzo drogie. Jego eksploatacja jest również kosz­towna, między innymi z powodu ograniczonej trwałości świecy, którą trzeba wy­mienić po około 700 wyładowaniach. Z ekonomicznego punktu widzenia stosowanie ESWL jest jednak opłacalne, ponieważ czas pobytu w szpitalu chorych leczonych tą metodą i czas ich rekonwalescencji są bardzo krótkie. Oddziały, w których leczy się chorych metodą ESWL muszą być wyposażone w sprzęt do PCNL i uretero­renoskopu. Może się bowiem zdarzyć, że fragmenty rozkruszonego kamienia utkwią w moczowodzie lub w nerce i trzeba je wówczas usunąć na drodze endoskopowej. ESWL wywarła na mnie duże wrażenie. Znałem wprawdzie wcześniej zasadę dzia­łania tej aparatury, jednak teraz naocznie przekonałem się o jej niezwykłej skutecz­ności i przydatności.

Leczenie kamicy moczowodowej w oddziale prof. Marbergera było następujące. Jeśli kamień znajdował się w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym lub w gór­nej części moczowodu i upośledzał odpływ moczu z nerki, wytwarzano nefrostomię i następnie usiłowano przepchnąć kamień cewnikiem wprowadzonym do moczowodu przez cystoskop. W razie niepowodzenia wstrzykiwano pod ciśnieniem wodę przez oewnik, którego szczyt znajdował się tuż poniżej kamienia. Na ogół udawało się przesunąć kamień do miedniczki. Stamtąd usuwano go za pomocą nefroskopu w opisany już sposób. Do kamieni tkwiących nieruchomo w połączeniu miedniczkowo­moczowodowym lub nieco niżej docierano nefroskopem przez przetokę nerkową i kruszono je przy użyciu sonotrody. Kamienie znajdujące się w dolnym odcinku moczowodu usuwano zwykle pętlą Zeissa lub koszyczkiem Dormii. Do kamieni, których nie udało się usunąć tymi metodami, docierano ureterorenoskopem. Ure­terorenoskopu używano również u chorych z kamieniami wklinowanymi w środko­wej i górnej części moczowodu. Przed wprowadzeniem tego przyrządu do moczowodu rozszerzano ujście moczowodowe do kalibru 12 F. Po dotarciu do kamienia usuwano go kleszczykami lub rozbijano energią ultradźwiękową, wprowadzając długą, cienką sonotrodę przez kanał roboczy ureterorenoskopu. Po zabiegu pozostawiano zwykle w moczowodzie na kilka dni cewnik double pig toil, aby obrzęk nie doprowadził do zamknięcia światła moczowodu.

Przezskórna nefroskopia, nefrolitolapaksja i Ureterorenoskopia wymagają dużej wprawy i doświadczenia. Bardzo istotną jest umiejętność nakłuwania układu kie­lichowo-miedniczkowego przez wybrany kielich. Zabieg ten jest trudny, zwłaszcza jeśli dostęp do nerki wytwarza się przez nakłucie wąskiego i długiego kielicha nerkowego. Tę trudną umiejętność posiadł w stopniu mistrzowskim dr Walter Hru­by, radiolog współpracujący z prof. Marbergerem. Urolodzy w Krankenanstalt Ru­dolfstiftung potrafią również wytwarzać przezskórne przetoki nerkowe, dzięki czemu PCNL można wykonywać z powodzeniem także w czasie nieobecności dr Hrubego. Prof. Marberger i jego bliski współpracownik dr Walter Stackl usuwają kamienie nerkowe i moczowodowe z ogromną wprawą. Zabiegi w ich wykonaniu wydają się łatwe i proste. O znaczeniu doświadczenia, potrzebnego w PCNL, miałem okazję przekonać się obserwując ją w wykonaniu mniej wprawnych urologów, w czasie nieobecności prof. Marbergera i dr Stackla. Należy jednak podkreślić, iż mimo wy­raźnie większych trudności, na jakie napotykali ci urolodzy, wszystkie przepro­wadzone przez nich zabiegi zakończyły się pomyślnie i u żadnego chorego nie było potrzeby wykonywania operacji krwawej.

Z satysfakcją wspominam pobyt w oddziale prof. M. Marbergera. Bardzo wiele w tym czasie zaobserwowałem i wiele się nauczyłem. Prof. Marberger i dr Stackl poświęcili wiele cennego czasu, aby przekazać mi swoje rady i praktyczne wska­zania. Prof. Marberger w czasie spotkania przy pożegnaniu przedstawił mi swoje poglądy na miejsce i znaczenie endourologii w praktyce urologicznej. Można je w skrócie sformułować: zabiegi endoskopowe w obrębie górnych dróg moczowych stały się postępowaniem rutynowym w nowoczesnej urologii. Nefroskopię i uretero-renoskopię włączono do standardowego programu szkolenia urologów. Endourolo-gia znajduje się wprawdzie w okresie początkowym, jednak jej możliwości gwał­townie się zwiększają. Dzięki temu jesteśmy świadkami stałego postępu w leczeniu kamicy nerek i moczowodów oraz w rozpoznawaniu i leczeniu nowotworów gór­nych dróg moczowych. Skomplikowany technologicznie sprzęt endoskopowy jest kosztowny. Jednak niewątpliwe korzyści wynikające z jego stosowania są bardzo duże, zarówno jeśli ocenia się je z punktu widzenia dobra chorego, jak i w kate­goriach ekonomicznych. Endourologia stała sdę więc dziedziną, od której nie ma odwrotu i której nie można pomijać.

Staż w Krankenanstalt Rudolfstiftung odbyłem dzięki stypendium uzyskanemu z Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. Mój pobyt w Wiedniu był bardzo dob­rze zorganizowany, a jego wartość praktyczną i naukową oceniam bardzo wysoko.