OBRAZ KLINICZNY USZKODZEŃ UKŁADU NARZĄDÓW MOCZOWYCH W ZAPALENIU ŚRÓDMIĄŻSZOWYM PĘCHERZA MOCZOWEGO U KOBIET
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1986/39/4.

Przewlekły proces zapalenia śródmiąższowego pęcherza może być przy­czyną czynnościowych i organicznych uszkodzeń całego układu moczowe­go. Długi czas trwania choroby, przy mało efektywnych sposobach le­czenia, doprowadza do postępującego rozwoju zmian wstecznych ? dys-troficznych w pęcherzu moczowym i jego otoczeniu łącznotkankowym, jak też w przypęcherzowych odcinkach moczowodów (1, 4, 9, 12, 13). Tego rodzaju zmiany organiczne w końcowym odcinku dróg moczowych są przyczyną zaburzeń czynnościowych i uszkodzeń anatomicznych w górnych drogach moczowych i nerkach. Postępująca niewydolność nerek, zależna od zwężenia przypęcherzowych odcinków moczowodów, z współ­istniejącym upośledzeniem pasażu moczu, jest niekiedy końcowym okre­sem choroby. W okresie tym przy czynnym, bezbakteryjnym zapaleniu śródmiąższowym, oczekiwać można również procesu martwicy, oddziela­nia się i wydalenia fragmentu ściany pęcherza moczowego. Prowadzi to do samoistnego powstania przetoki pęcherza moczowego i zacieku moczu do jamy otrzewnowej brzucha lub do przestrzeni pozaotrzewnowej.

U kobiet w porównaniu z mężczyznami ten proces chorobowy wystę-puie wielokrotnie częściej (3, 4, 7).

Dotychczas pozostaje niewyjaśniona przyczyna zapalenia śródmiąższo­wego pęcherza moczowego, procesu nazywanego między innymi chorobą Hunnera. Uzasadnia to poszukiwanie zależności rozwoju tej chorobv od procesów patologicznych, toczących się poza układem moczowym. Suge-rire również możliwość ustalenia sposobów leczenia przyczynowego, a nie tylko objawowego choroby (2, 4, 5, 6, 10, 13).

Przyjęcie takiego założenia w pracy klinicznej może pozwolić na opra­cowanie zaleceń profilaktycznych, uzyskanie danych istotnych w rozpo­znawaniu i leczeniu przyczynowym choroby, sygnalizowanej objawami ta­kimi, jak utrudnione i bolesne moczenie, częstomocz, parcia naglące i okresowo pojawiający się krwiomocz.

MATERIAŁ I METODY

Obserwacji własnych dokonano u ośmiu chorych leczonych operacyj­nie.

Dwie chore zmarły po wykonanym zabiegu drenażu zacieku moczowe­go, powstałego w wyniku wytworzenia się samoistnie przetoki w mars­kim pęcherzu moczowym. Przyczyną zgonu była rozwinięta postać uogól­nionego zakażenia (urosepsis).

U sześciu kobiet dokonano wycięcia ograniczonej zmiany chorobowej (ulcus Hunneri) ściany, z rekonstrukcją pęcherza moczowego. Wszystkie te chore wymagały przeprowadzenia jednoczasowo operacji ginekologicz­nych, usuwających zmiany chorobowe umiejscowione w miednicy mniej­szej.

Przewlekły proces zapalenia śródmiąższowego pęcherza moczowego trwał u wszystkich leczonych kobiet od 8 do 24 lat. Sześć kobiet leczo­nych operacyjnie było w wieku od 52 do 69 lat. Dwie chore z przetoką moczową w marskim pęcherzu i zakażeniu uogólnionym zmarły w wieku 64 i 76 lat. U pierwszej z nich czas trwania choroby Hunnera wynosił 16 lat, a u drugiej 24 lata.

Przed leczeniem chirurgicznym wszystkie chore leczono okresowo za­chowawczo, mniej lub bardziej intensywnie, w poradniach urologicznych i ginekologicznych.

Przeprowadzone w Klinice badania pozwoliły ustalić stopień i zakres zmian czynnościowych i organicznych w całym układzie moczowym, jak też rodzaj i zaawansowanie współistniejących u tych kobiet procesów chorobowych w miednicy mniejszej i wewnętrznych narządach płciowych. Wyniki tych badań uzasadniły potrzebę operacyjnego leczenia tych ko­biet i wykonanie operacji w obrębie miednicy mniejszej na macicy, przy-datkach, przymaciczach, pęcherzu moczowym i moczowodach.

Badania kliniczne uwzględniały ocenę biochemiczną stopnia wydol­ności nerek, wątroby, stan równowagi kwasowo-zasadowej, poziomy elek­trolitów. Określano zmiany zachodzące w morfotycznych składnikach krwi, w układzie krzepnięcia i fibrynolizy, w pracy układu krążenia i od­dychania.

Wykonywano badania urograficzne, renografię izotopową, cystografię, cystoskopię, chromocystoskopię, cysto- i sfinkterometrię. Zawsze przepro­wadzano badania mikrobiologiczne moczu, krwi i treści pochwowej z oce­ną flory bakteryjnej i wykonaniem posiewów oraz antybiotykogramów.

Operacje urologiczne obejmowały wycięcie fragmentu ściany pęche­rza moczowego z owrzodzeniem i jego rekonstrukcję, przeszczepienie u dwóch osób moczowodu oraz wykonanie wymaganych drenaży zabezpie­czających pola operacyjne, jak też drenaży odbarczających zacieki mo­czowe powstałe z przetok.

Celem operacji ginekologicznych było wycięcie macicy i przydatków zmienionych gruczolistością ? endometriozą, ropniaków jajowodowo-jaj-nikowych, ognisk pozapalnych w przymaciczach, przecięcie niewłaściwych połączeń pęcherza moczowego z macicą, zaistniałych w rezultacie przebytych operacji plastycznych przedniej ściany pochwy oraz operacji cię­cia cesarskiego.

Patologia ta o wieloletnim rozwoju w miednicy mniejszej u kobiet, mogła być przyczyną powstania ograniczonych zmian w ścianie pęcherza moczowego, jako przejaw wtórny chorobowego procesu autoimmuniza-cyjnego w ustroju.

OMÓWIENIE I DYSKUSJA

Z omawianych chorych sześć kobiet przyjęto do leczenia w stanie ogólnym dobrym. Dwie chore, ze względu na samoistne powstanie prze­toki, zaawansowany wiek i wyniszczenie ustroju chorobą, zaliczono do stanów bardzo ciężkich.

U jednej z nich obciążeniem dodatkowym choroby był stan uogól­nionego zakażenia ustroju (sepsis). Ograniczyło to zakresy postępowania rozpoznawczego i leczenia do radiograficznego ustalenia rozległości zacie­ku moczowego i wykonania drenażu odbarczającego (ryc. 1). Leczenie farmakologiczne nie odniosło skutku, chora zmarła w drugiej dobie przebywania w Klinice. Badaniem sekcyjnym twierdzono cechy marskości pęcherza, a ubytek w tylnej jego ścianie pod otrzewną, mieścił się w gra­nicach owrzodzenia i zmian martwiczych. U tej chorej, przed 16 laty wycięto macicę bez przydatków z powodu mięśniaków. W moczowodach i nerkach nie było przewlekłych zmian chorobowych takich, jak zwęże­nia moczowodów i wodonercze lub ropnie nerek.

U drugiej chorej w stanie ciężkim z samoistnie powstałą przetoką pę­cherzowo-maciczną stwierdzono zaawansowaną marskość pęcherza mo­czowego, zaciek moczowy podotrzewnowy opróżniający się częściowo po­przez macicę do pochwy, nieczynną nerkę lewą, zwężony przypęcherzo-wy odcinek moczowodu prawego z równoczesnym poszerzeniem wyższego odcinka moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego tej nerki (ryc. 2,, ryc. 3, ryc. 4).

Operacja polegała na wykonaniu drenażu przestrzeni pozaotrzewnowej i wszczepieniu moczowodu w skórę (ureterocutaneostomia ? ryc. 5).

W grupie sześciu kobiet w ogólnym stanie dobrym stwierdzono różnej wielkości owrzodzenia w obrębie mięśni wypieraczy, obrzęk lub ścieńcze­nie śluzówki i bliznowacenie; u dwóch chorych niereaktywne ujście mo­czowodowe jednostronne z współistniejącym odpływem wstecznym mo­czu (refluxus), a obustronne u jednej chorej, leczonej także z powodu przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Badania mikrobiologiczne moczu u czterech chorych bez czynnych procesów zapalnych nie wykazały obecności chorobotwórczej flory bakte­ryjnej.

U wszystkich tych kobiet stwierdzono badaniem ginekologicznym ist­nienie zmian chorobowych. U dwóch chorych były to od wielu lat leczo­ne ogniska gruczolistości przydatków i przymacicz, u jednej zmiana po­wstała w przydatkach i przymaciczu w wyniku długotrwałego procesu zapalno-ropnego. U dwóch chorych po operacji plastycznej przedniej ścia­ny pochwy i u jednej po cięciu cesarskim zaistniało nieprawidłowe, bliz­nowate połączenie pęcherza moczowego z macicą.

Leczenie tych kobiet polegało na rozdzieleniu obu narządów i wycięciu macicy. Pęcherz moczowy po jego uwolnieniu z otoczenia otwierano, wycinano część ściany ze zmianą chorobową i rekonstruowano, zabezpie­czając swobodny odpływ moczu i dostateczny drenaż pola operacyjnego.

U dwóch chorych ze zwężeniem moczowodów i odpływem wstecznym, przeszczepiono techniką antyrefluksyjną moczowody w szczyt pęcherza moczowego.

Uzyskane wyniki leczenia w tej grupie kobiet ocenić można jako za­dowalające. Zmniejszyły się lub ustąpiły tak uciążliwe objawy urologicz­nej dysfunkcji, normalizowały się również parametry fizykochemicznej czynności całego układu narządów moczowych.

Wszystkie narządy i fragmenty usuniętych operacyjnie tkanek pod­legały weryfikacji histopatologicznej.

Dodatkowo prowadzi się badania własne zmian pęcherza moczowego i przypęcherzowych odcinków moczowodów. Poszukuje się dowodu immu­nologicznego podłoża tej patologii. Wyniki tych badań wymagają odręb­nego opracowania.

Obserwacje własne, poczynione w trakcie leczenia chirurgicznego ko­biet z przewlekłym zapaleniem śródmiąższowym pęcherza moczowego po­zwalają przypuszczać, iż odwrzodzenie błony śluzowej i następowe uwstecznienia wyrażające się włóknieniem, bliznowaceniem i marskoś­cią narządu są procesem wtórnym. Pierwotną przyczynę choroby sta­nowić mogły ogniska chorobowe przypęcherzowe w miednicy mniejszej, związane z patologią nabytą narządów płciowych żeńskich.

Rozwój choroby w pęcherzu moczowym przebiegał poprzez uszkodze­nie układu troficznego tkanki łącznej wiotkiej na tle toczącego się w us­troju procesu autoimmunizacyjnego. W badaniach morfologicznych włas­nych oraz innych autorów rejestruje się uwstecznianie podstawowych struktur odpowiedzialnych za fizjologiczny stan troficzny tkanek i na­rządów (8, 10, 14). Strukturami tymi są naczynia krwionośne i limfa­tyczne, obwodowe zwoje nerwowe i pojedyncze neurony układu wegeta­tywnego oraz komórki biologicznie czynne takie, jak komórki chromo-chłonne i tuczne. Można przypuszczać, iż wczesne wykrycie i leczenie efektywne ognisk chorobowych w miednicy mniejszej u kobiet, pozwoli regenerować czynność i strukturę narządów płciowych, oraz chronić układ moczowy przed groźnym dla życia przewlekłym stanem chorobo­wym.

Częstsze występowanie choroby Hunnera u kobiet w porównaniu do mężczyzn, warunkują ścisłe więzi anatomiczne i czynnościowe tych dwóch układów w stanie fizjologicznym i patologii tak różnorodnej u kobiet.

Radykalne leczenie chirurgiczne, zarówno ginekologiczne i urologicz­ne, wynikało z ustaleń klinicznych oraz drugiego i trzeciego stopnia za­awansowania zapalenia śródmiąższowego pęcherza moczowego (9, 11, 12). Leczone chore nie miały objawów niewydolności układu zwieraczowego pęcherza moczowego. Tłumaczyć to można umiejscowieniem owrzodzenia i toczącego się procesu chorobowego nad trójkątem Lieutauda. Proces ten obejmuje niekiedy osłonę Waldeyera ? część układu mięśniowego pę­cherza i powoduje na tym odcinku czynnościowe i anatomiczne uszko­dzenia moczowodów.

Z obserwacji własnych po leczeniu operacyjnym wyniknąć może, iż niewątpliwie uszkodzony w chorobie Hunnera układ troficzny narządu, zachowuje częściową zdolność regeneracji sieci naczyń krwionośnych oraz włókien nerwowych obwodowego układu wegetatywnego i somatycznego.

WNIOSKI

1.Zapalenie śródmiąższowe pęcherza oraz uszkodzenia czynnościowe i organiczne układu narządów moczowych współistnieją u kobiet z prze­ wlekłymi procesami chorobowymi w wewnętrznych narządach płciowych.

2.Występująca zależność między wcześniejszym rozwojem procesu

chorobowego w wewnętrznych narządach płciowych, a zapaleniem śród­ miąższowym pęcherza moczowego u kobiet, przemawia za immunologicz­

nym tłem tej choroby.

3.Leczenie zapalenia śródmiąższowego pęcherza moczowego u ko­ biet wymaga rozpoznania i leczenia również zmian chorobowych w ukła­ dzie płciowym.

1. 1. Ajwazjan A. W., Wojno-Jaseneckij A. M.: Ostrye zabolewanija poczek i mo-
2. czewych putej. Nauka, Moskwa, 1985, 173. ? 2. Cibert J., Garbit J. L., Massoumi R.:
3. L'ileocystoplastie dans le traitment de la cystiite chrońiąue d'etiologie non tuber-
4. culeuse, non neoplastiąue, non bilharzienne, de la cystalgie et de la pollakiurie
5. sans cystite. Rśflexions sur les pollakuries rebelles a ragrandissement intestinal
6. dans les cystites ehroniąues. J. Urol. Nephrol., 1968, 74, 159. ? 3. Hand J. R.: In­
7. terstitial cystitis: Report of 223 cases {204 women and 19 men). J. Urol.. 1949. 61,
8. 291. ? 4. Hunner G.L.: A rare type of bladder ulcer in women. Trans. Soc. Surg.
9. Gyn. Ass., 1914, 27, 247. ? 5. Karpati E., Antal A.: Uber die lokale Blasenbehand-
10. lung von Patienten mit interstitieller Zystitis im Spiegel der Regranulation der
11. Mastozyten. Z. Urol., 1975, 68, 625. ? 6. Karpati F., Denes L., Buttner K.: Inter-
12. stitielle Zystitds == autoimimune Zvstitis? Interstitielle Zystitiis als Teilkrankheit des
13. Lupus erythematosus. Z. Urol.. 1975. 68, 633. ? 7. Klahr S., Massry S.G.: Contem-
14. porary nephrology. Plenum Medical Book Company. New York, London, 1981. ?
15. 8. Krane R.J., Siroky M.B.: Clinical neuro-urology. Little-Brown, Boston, 1979, 206.
16. ? 9. Kremlina H., Lutzeyer W., Heintz R.: Gynakolosische Urologie und Nephrolo­
17. gie. Urban-Schwarzenberg, 1982, 225. ? 10. Litschgi M.: Genitalendometriose. Atio-
18. logie, Pathologie. Klinik und Therapie. S. Kargel, Basel. 1985, 87.
19. 11. Magasi P.: Surgery of the neurogenic bladder. Akademiai Kiadó, Budapest,
20. 1982. 67. ? 12. Oravisto K.J., Alfthan O.S., Jokinen E.J.: Interstitial cystitis. Cli­
21. nical and immunological findings. Scand. J. Urol. Neohrol., 1970, 4, 37. ? 13. Ship-
22. ton E. A.: Hunner's ulcus (chronic interstitial cystitis). A manifestation of collagen
23. disease. Brit. J. Urol.. 1965. 37. 443. ? 14. Soszka S., Łotocki W.: Trofika zavesneho
24. aparatu materriice u żien po menopauze. Cs. Gynek., 1979, 44, 502.