Bezspornym wydaje się obecnie fakt udziału układu odpornościowego w utrzymaniu homeostazy i obrony tak w stosunku do czynników zewnętrznych, jak i zmian zachodzących w środowisku wewnętrznym organizmu. Badania odporności komórkowej u chorych z nowotworami układu moczowo-płciowego prowadzono już uprzednio (1, 2, 3, 6, 8, 9). Podjęto próbę oceny stanu immunologicznego chorych na raka nerki z przerzutami.
MATERIAŁ I METODYKA
Badaniami objęto dwunastu chorych na raka nerki z przerzutami, leczonych w Klinice Urologii AM w Krakowie. U czterech chorych wykonano nefrektomię, a u jednego odstąpiono od usunięcia guza w trakcie operacji ponieważ stwierdzono, że miejscowe zaawansowanie nowotworu uniemożliwia ze względów technicznych usunięcie nerki. Siedmiu chorych leczono zachowawczo. U wszystkich chorych przed leczeniem oznaczono liczbę krwinek białych, limfocytów i granulocytów obojętnochłonnych krwi obwodowej. Określano zdolność limfocytów do tworzenia nie-odpornościowych rozet z krwinkami barana w testach rozetowych aktywnym TEa i całkowitym TEt oraz zdolność granulocytów do redukcji NBT w testach redukcji spontanicznym NBT-sp i stymulowanym NBT--st. Skórną nadwrażliwość typu opóźnionego (NTP) badano stosując antygeny: SK-SD i PPD oraz mitogen PHA. Testy rozetowe wykonywano wg metody Wybrana i Fudenberga oraz Turowskiego (16, 19, 20), testy redukcji NBT wg metody Parka i wsp. (12), Parka i Gooda (13) oraz Grządzielskiej (4). Przy ocenie testów skórnych stosowano kryteria Pal-anera i Reeda (10). Przedstawione wyniki w formie średnich arytmetycznych z odchyleniami standardowymi poddano analizie statystycznej stosując test T-Studenta (14). Przy ocenie wyników testów rozetowych posłużono się względnymi współczynnikami aktywności rozetowej limfocytów WARL (17), a przy ocenie testów redukcji ? względnymi współczynnikami aktywności metabolicznej granulocytów WAMG (18). Zastosowano również wprowadzony przez Turowskiego (15) współczynnik ?Indeks Fagocytozy IF" w oparciu o NBT, który wyliczano wg wzoru:
Kompleksową ocenę stanu reaktywności immunologicznej chorych w skali punktowej od 0 do 2,0 przeprowadzono wg uprzednio ustalonych kryteriów (6).
Grupę kontrolną przy ocenie testów rozetowych stanowiło 60, a dla testów redukcji NBT ? 46 chorych nie obarczonych chorobą nowotworową.
WYNIKI
Obserwowano zwiększenie liczby krwinek białych i granulocytów obojętnochłonnych przy znamiennym spadku wartości odsetkowych i bez-wiaględnych liczby limfocytów krwi obwodowej chorych (tabela I).
Zestawione w tabeli II wyniki testu aktywnego TEa i całkowitego TEt wyrażane w odsetkach i bezwzględnych liczbach komórek ERC były znacznie niższe od notowanych u ludzi nie obciążonych nowotworem. Spadek odsetka komórek tworzących rozety z krwinkami barana był znamienny w obu testach rozetowych TEa i TEt. Znamienne zmniejszenie bezwzględnej liczby ERC dotyczyło tylko markerów całkowitych. Również obniżone wartości współczynników WARL były wyrazem upośledzenia zdolności limfocytów krwi obwodowej chorych do tworzenia nieodpornościowych rozet E.
Badając reakcję redukcji NBT przez granulocyty obojętnochłonne bez stymulacji stwierdzono wzrost odsetka i bezwzględnej liczby komórek formazanowych. Wzrost ten kojarzył się ze znacznego stopnia upośledzeniem odpowiedzi granulocytów na stymulację lipopolisacharydem E. coli, co przejawiało się w znamiennym spadku odsetka i bezwzględnej liczby komórek NBT-dodatnich w teście stymulowanym NBT-st. Na nieprawidłowy przebieg poszczególnych reakcji wskazują nieprawidłowe wartości współczynników WAMG (tabela III).
Obserwowane w badaniach własnych przeciwne tendencje reagowania chorych w stosunku do prawidłowości obserwowanych u ludzi zdrowych przedstawiono przy pomocy współczynnika ?Indeksu fagocytozy IF" w oparciu o NBT (tabela VI). Współczynnik ten tylko dla jednego chorego (chory B. S. Nr hist. chor. 339/80) mieścił się w zakresie normy, a u 50,0% badanych przyjmował wartości ujemne lub 0, co było wyrazem znacznego upośledzenia odpowiedzi na stymulację LPS.
Wynik ujemny na 3 antygeny w testach skórnych otrzymano dla 50,0% chorych. Nie obserwowano równocześnie dodatniej reakcji na 3 antygeny (tabela IV). Najwyższy odsetek dodatnich wyników wykazywali chorzy w stosunku do PHA, a najniższy do PPD (tabela V).
Przeprowadzono próbę kompleksowej oceny stanu immunologicznego chorych w skali punktowej od 0 do 2,0 wg uprzednio ustalonych kryteriów (6). Otrzymano wartości sikali od 0,8 do 2,0 (tabela VI). Pięciu chorych uzyskało wyniki 0,8, a więc poniżej przyjętej dla stanów areak-tywnych granicy 1,0. Czterech chorych uznano praktycznie za areaktyw-nych. W ogóle nie obserwowano wyników 0,2, 0,4 i 0,6 charakteryzujących reaktywność zbliżoną do prawidłowej.
DYSKUSJA
W niektórych chorobach nowotworowych stwierdzono korelację między wyjściowym poziomem limfocytów krwi obwodowej a prognozą (11). Morales i Eidinger otrzymali dla chorych z przerzutami raka nerki liczbę limfocytów krwi obwodowej od 800 do 1800 w 1 mm3. Nie wykazali znamiennych różnic między chorymi z przerzutami i bez przerzutów (9).
Badania aktywności rozetowej limfocytów wykazały znacznego stopnia upośledzenie zdolności limfocytów krwi obwodowej chorych do tworzenia rozet E charakterystycznych dla limfocytów T. Dotyczyło to zarówno markerów aktywnych jak i całkowitych, oznaczanych odpowiednio w testach rozetowych TEa i TEt. Morales i Eidinger uzyskali średnio 300 komórek ERC, a w odsetkach 16,7°/o limfocytów tworzących rozety (9). W porównaniu z wynikami własnymi dla markerów całkowitych były to wartości przeszło dwukrotnie niższe. Z kolei Carmignani i wsp. w obu testach TEa i TEt otrzymali wyniki znacznie wyższe (2). Odsetki i bezwzględna liczba ERC dla badanych chorych były niższe od uzyskanych przez Catalonę i wsp. dla chorych z przerzutami raka pęcherza i znacznie niższe niż w przerzutach raka stercza (3). Różni autorzy wysuwali hipotezę o istnieniu w raku nerki czynnika blokują cego aktywność rozetową limfocytów. Czynnik ten o charakterze antygenu nowotworowego, autoprzeciwciała skierowanego przeciwko limfocytom T lub kompleksu antygen-przeciwciało miałby być produkowany przez guz i przemakać do krwi krążącej (2, 9). Morales i Eindinger wykazali w raku nerki korelację między liczbą ERC, a stopniem zaawansowania klinicznego (9). Otrzymane wyniki nie różniły się w istotny sposób od otrzymanych uprzednio dla chorych z rakiem nerki wolnych od przerzutów (6).
Podwyższone wartości spontanicznego testu redukcji NBT-sp mogą świadczyć o nieswoistej stymulacji fagocytozy przez produkty rozpadu tkanek guza, o istnieniu miejscowego procesu zapalnego towarzyszącego proliferacji nowotworowej, czy o obecności w surowicy chorych antygenów nowotworowych (4, 12, 13). Lehane oprócz powyższych możliwości nieswoistej stymulacji fagocytozy podkreślił przydatność testu NBT w diagnozowaniu dołączających się w chorobie nowotworowej zakażeń (7). Ciekawszym wydaje się jednak obserwowany fakt upośledzenia odpowiedzi granulocytów na stymulację LPS. U ludzi zdrowych notuje się niskie wartości granulocytów redukujących NBT bez stymulacji, których liczba znacznie wzrasta po stymulacji LPS lub lateksem (4, 6, 12, 13). Badani chorzy reagowali dokładnie odwrotnie. W świetle wysuniętych ostatnio hipotez o przejmowaniu funkcji młodszego filogene-tycznie układu odpornościowego przez układ starszy, przy braku lub upośledzeniu funkcji tego pierwszego, zła odpowiedź na stymulację LPS u chorych z nowotworami nabiera szczególnego znaczenia (5).
Brosman i wsp. badali nadwrażliwość typu opóźnionego (NTP) u chorych z przerzutami raka nerki w testach skórnych na antygeny: PPD, SK-SD, DNCB, Mumps, Homilia. Dla PPD uzyskali 23,0% dodatnich wyników, dla SK-SD 61,5%, a dla DNCB 46,6% czyli odsetki wyższe od własnych (1). Morales i Eidinger uzyskali dla PPD 10,0% dodatnich wyników (w badaniach własnych 8,3%), a dla DNCB ? 60,0%. W uprzednich badaniach dla chorych z rakiem nerki bez przerzutów uzyskano znacznie wyższe odsetki dodatnich wyników ? odpowiednio dla PHA i SK-SD 72,7%, a dla PPD 36,4% (6). Różni autorzy badając NTP stosowali różne antygeny. Doborem optymalnego zestawu antygenów u chorych z nowotworami układu moczowo-płciowego zajmowali się Leńko i Turowski (8). U badanych chorych zwraca uwagę fakt braku równocześnie dodatniego wyniku na 3 antygeny i aż 50,0% wyników równocześnie ujemnych na PHA, SK-SD i PPD co jest wyrazem znacznego stopnia upośledzenia reaktywności skórnej u chorych z przerzutami raka nerki.
Wyniki przeprowadzonych badań upoważniają do stwierdzenia, że u chorych z przerzutami raka nerki dochodzi do znacznego stopnia obniżenia reaktywności immunologicznej w porównaniu z wartościami ludzi zdrowych. Stopień tego upośledzenia był większy od obserwowanego w uprzednich badaniach u chorych z rakiem nerki wolnych od przerzutów.
Przeprowadzona kompleksowa ocena stanu immunologicznego w oparciu o skalę punktową pozwoliła wyodrębnić grupę chorych areaktyw-nych, którzy w tej skali uzyskali wartości powyżej 1,0.
WNIOSKI
1.Istnieje potrzeba określania stanu immunologicznego chorych na
raka nerki, szczególnie chorych z przerzutami.
2.Badania stanu immunologicznego należy włączyć do całokształtu
badań, na podstawie których kwalifikuje się chorych do operacji.
Wykazanie areaktywności może być dodatkowym argumentem w podjęciu decyzji o dyskwalifikacja chorego od nefrektomii.