Próba oceny reaktywności immunologicznej u chorych na. raka nerki z przerzutami
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/4.

Bezspornym wydaje się obecnie fakt udziału układu odpornościowe­go w utrzymaniu homeostazy i obrony tak w stosunku do czynników zewnętrznych, jak i zmian zachodzących w środowisku wewnętrznym organizmu. Badania odporności komórkowej u chorych z nowotworami układu moczowo-płciowego prowadzono już uprzednio (1, 2, 3, 6, 8, 9). Podjęto próbę oceny stanu immunologicznego chorych na raka nerki z przerzutami.

MATERIAŁ I METODYKA

Badaniami objęto dwunastu chorych na raka nerki z przerzutami, leczonych w Klinice Urologii AM w Krakowie. U czterech chorych wy­konano nefrektomię, a u jednego odstąpiono od usunięcia guza w trakcie operacji ponieważ stwierdzono, że miejscowe zaawansowanie nowotworu uniemożliwia ze względów technicznych usunięcie nerki. Siedmiu cho­rych leczono zachowawczo. U wszystkich chorych przed leczeniem ozna­czono liczbę krwinek białych, limfocytów i granulocytów obojętnochłon­nych krwi obwodowej. Określano zdolność limfocytów do tworzenia nie-odpornościowych rozet z krwinkami barana w testach rozetowych ak­tywnym TEa i całkowitym TEt oraz zdolność granulocytów do redukcji NBT w testach redukcji spontanicznym NBT-sp i stymulowanym NBT--st. Skórną nadwrażliwość typu opóźnionego (NTP) badano stosując an­tygeny: SK-SD i PPD oraz mitogen PHA. Testy rozetowe wykonywano wg metody Wybrana i Fudenberga oraz Turowskiego (16, 19, 20), testy redukcji NBT wg metody Parka i wsp. (12), Parka i Gooda (13) oraz Grządzielskiej (4). Przy ocenie testów skórnych stosowano kryteria Pal-anera i Reeda (10). Przedstawione wyniki w formie średnich arytme­tycznych z odchyleniami standardowymi poddano analizie statystycznej stosując test T-Studenta (14). Przy ocenie wyników testów rozetowych posłużono się względnymi współczynnikami aktywności rozetowej lim­focytów WARL (17), a przy ocenie testów redukcji ? względnymi współczynnikami aktywności metabolicznej granulocytów WAMG (18). Zastosowano również wprowadzony przez Turowskiego (15) współczyn­nik ?Indeks Fagocytozy IF" w oparciu o NBT, który wyliczano wg wzo­ru:

Kompleksową ocenę stanu reaktywności immunologicznej chorych w skali punktowej od 0 do 2,0 przeprowadzono wg uprzednio ustalonych kryteriów (6).

Grupę kontrolną przy ocenie testów rozetowych stanowiło 60, a dla testów redukcji NBT ? 46 chorych nie obarczonych chorobą nowotwo­rową.

WYNIKI

Obserwowano zwiększenie liczby krwinek białych i granulocytów obojętnochłonnych przy znamiennym spadku wartości odsetkowych i bez-wiaględnych liczby limfocytów krwi obwodowej chorych (tabela I).

Zestawione w tabeli II wyniki testu aktywnego TEa i całkowitego TEt wyrażane w odsetkach i bezwzględnych liczbach komórek ERC były znacznie niższe od notowanych u ludzi nie obciążonych nowotworem. Spadek odsetka komórek tworzących rozety z krwinkami barana był znamienny w obu testach rozetowych TEa i TEt. Znamienne zmniejsze­nie bezwzględnej liczby ERC dotyczyło tylko markerów całkowitych. Również obniżone wartości współczynników WARL były wyrazem upo­śledzenia zdolności limfocytów krwi obwodowej chorych do tworzenia nieodpornościowych rozet E.

Badając reakcję redukcji NBT przez granulocyty obojętnochłonne bez stymulacji stwierdzono wzrost odsetka i bezwzględnej liczby komó­rek formazanowych. Wzrost ten kojarzył się ze znacznego stopnia upo­śledzeniem odpowiedzi granulocytów na stymulację lipopolisacharydem E. coli, co przejawiało się w znamiennym spadku odsetka i bezwzględ­nej liczby komórek NBT-dodatnich w teście stymulowanym NBT-st. Na nieprawidłowy przebieg poszczególnych reakcji wskazują nieprawidłowe wartości współczynników WAMG (tabela III).

Obserwowane w badaniach własnych przeciwne tendencje reagowa­nia chorych w stosunku do prawidłowości obserwowanych u ludzi zdro­wych przedstawiono przy pomocy współczynnika ?Indeksu fagocytozy IF" w oparciu o NBT (tabela VI). Współczynnik ten tylko dla jednego chorego (chory B. S. Nr hist. chor. 339/80) mieścił się w zakresie normy, a u 50,0% badanych przyjmował wartości ujemne lub 0, co było wyra­zem znacznego upośledzenia odpowiedzi na stymulację LPS.

Wynik ujemny na 3 antygeny w testach skórnych otrzymano dla 50,0% chorych. Nie obserwowano równocześnie dodatniej reakcji na 3 antygeny (tabela IV). Najwyższy odsetek dodatnich wyników wyka­zywali chorzy w stosunku do PHA, a najniższy do PPD (tabela V).

Przeprowadzono próbę kompleksowej oceny stanu immunologicznego chorych w skali punktowej od 0 do 2,0 wg uprzednio ustalonych kryte­riów (6). Otrzymano wartości sikali od 0,8 do 2,0 (tabela VI). Pięciu chorych uzyskało wyniki 0,8, a więc poniżej przyjętej dla stanów areak-tywnych granicy 1,0. Czterech chorych uznano praktycznie za areaktyw-nych. W ogóle nie obserwowano wyników 0,2, 0,4 i 0,6 charakteryzują­cych reaktywność zbliżoną do prawidłowej.

DYSKUSJA

W niektórych chorobach nowotworowych stwierdzono korelację mię­dzy wyjściowym poziomem limfocytów krwi obwodowej a prognozą (11). Morales i Eidinger otrzymali dla chorych z przerzutami raka nerki licz­bę limfocytów krwi obwodowej od 800 do 1800 w 1 mm3. Nie wykazali znamiennych różnic między chorymi z przerzutami i bez przerzutów (9).

Badania aktywności rozetowej limfocytów wykazały znacznego stop­nia upośledzenie zdolności limfocytów krwi obwodowej chorych do two­rzenia rozet E charakterystycznych dla limfocytów T. Dotyczyło to za­równo markerów aktywnych jak i całkowitych, oznaczanych odpowied­nio w testach rozetowych TEa i TEt. Morales i Eidinger uzyskali śred­nio 300 komórek ERC, a w odsetkach 16,7°/o limfocytów tworzących rozety (9). W porównaniu z wynikami własnymi dla markerów całkowi­tych były to wartości przeszło dwukrotnie niższe. Z kolei Carmignani i wsp. w obu testach TEa i TEt otrzymali wyniki znacznie wyższe (2). Odsetki i bezwzględna liczba ERC dla badanych chorych były niższe od uzyskanych przez Catalonę i wsp. dla chorych z przerzutami raka pęcherza i znacznie niższe niż w przerzutach raka stercza (3). Różni autorzy wysuwali hipotezę o istnieniu w raku nerki czynnika blokują cego aktywność rozetową limfocytów. Czynnik ten o charakterze anty­genu nowotworowego, autoprzeciwciała skierowanego przeciwko limfo­cytom T lub kompleksu antygen-przeciwciało miałby być produkowany przez guz i przemakać do krwi krążącej (2, 9). Morales i Eindinger wy­kazali w raku nerki korelację między liczbą ERC, a stopniem zaawanso­wania klinicznego (9). Otrzymane wyniki nie różniły się w istotny spo­sób od otrzymanych uprzednio dla chorych z rakiem nerki wolnych od przerzutów (6).

Podwyższone wartości spontanicznego testu redukcji NBT-sp mogą świadczyć o nieswoistej stymulacji fagocytozy przez produkty rozpadu tkanek guza, o istnieniu miejscowego procesu zapalnego towarzyszącego proliferacji nowotworowej, czy o obecności w surowicy chorych anty­genów nowotworowych (4, 12, 13). Lehane oprócz powyższych możli­wości nieswoistej stymulacji fagocytozy podkreślił przydatność testu NBT w diagnozowaniu dołączających się w chorobie nowotworowej za­każeń (7). Ciekawszym wydaje się jednak obserwowany fakt upośledze­nia odpowiedzi granulocytów na stymulację LPS. U ludzi zdrowych no­tuje się niskie wartości granulocytów redukujących NBT bez stymulacji, których liczba znacznie wzrasta po stymulacji LPS lub lateksem (4, 6, 12, 13). Badani chorzy reagowali dokładnie odwrotnie. W świetle wy­suniętych ostatnio hipotez o przejmowaniu funkcji młodszego filogene-tycznie układu odpornościowego przez układ starszy, przy braku lub upośledzeniu funkcji tego pierwszego, zła odpowiedź na stymulację LPS u chorych z nowotworami nabiera szczególnego znaczenia (5).

Brosman i wsp. badali nadwrażliwość typu opóźnionego (NTP) u cho­rych z przerzutami raka nerki w testach skórnych na antygeny: PPD, SK-SD, DNCB, Mumps, Homilia. Dla PPD uzyskali 23,0% dodatnich wyników, dla SK-SD 61,5%, a dla DNCB 46,6% czyli odsetki wyższe od własnych (1). Morales i Eidinger uzyskali dla PPD 10,0% dodatnich wyników (w badaniach własnych 8,3%), a dla DNCB ? 60,0%. W uprzed­nich badaniach dla chorych z rakiem nerki bez przerzutów uzyskano znacznie wyższe odsetki dodatnich wyników ? odpowiednio dla PHA i SK-SD 72,7%, a dla PPD 36,4% (6). Różni autorzy badając NTP sto­sowali różne antygeny. Doborem optymalnego zestawu antygenów u cho­rych z nowotworami układu moczowo-płciowego zajmowali się Leńko i Turowski (8). U badanych chorych zwraca uwagę fakt braku równo­cześnie dodatniego wyniku na 3 antygeny i aż 50,0% wyników równo­cześnie ujemnych na PHA, SK-SD i PPD co jest wyrazem znacznego stopnia upośledzenia reaktywności skórnej u chorych z przerzutami raka nerki.

Wyniki przeprowadzonych badań upoważniają do stwierdzenia, że u chorych z przerzutami raka nerki dochodzi do znacznego stopnia obni­żenia reaktywności immunologicznej w porównaniu z wartościami ludzi zdrowych. Stopień tego upośledzenia był większy od obserwowanego w uprzednich badaniach u chorych z rakiem nerki wolnych od przerzu­tów.

Przeprowadzona kompleksowa ocena stanu immunologicznego w opar­ciu o skalę punktową pozwoliła wyodrębnić grupę chorych areaktyw-nych, którzy w tej skali uzyskali wartości powyżej 1,0.

WNIOSKI

1.Istnieje potrzeba określania stanu immunologicznego chorych na raka nerki, szczególnie chorych z przerzutami.

2.Badania stanu immunologicznego należy włączyć do całokształtu badań, na podstawie których kwalifikuje się chorych do operacji.

Wykazanie areaktywności może być dodatkowym argumentem w pod­jęciu decyzji o dyskwalifikacja chorego od nefrektomii.

1. Brosman S., Housman M., Shocks S. J.: Studies of the immune status of
2. patients with renal adenocarcinoma. J. Urol., 1975, 114, 375.
3. Carmignani G.,
4. Belgrano E., Puppo P., Cornaglia P.: T lymphocytes inhibiting factors in renal
5. cancer: Evaluation of differences between arterial and renal veruous blood levels
6. of E rosette forming cells. J. Urol., 1978, 120, 673.
7. Catalona W. J., Pofroin C,
8. Chretien P. B.: T lymphocytes in bladder and prostatic cancer patients. J. Urol.,
9. 1974, 112? 378.
10. Grządzielska E. B.: Próba oceny zdolności do fagocytozy gra-
11. nuliocyitów obojętnochłonnych za pomocą testu redukcji błękitu nitroterazoliowego.
12. Rozprawa doktorska, 1976, Akademia Medyczna, Kraków.
13. Hanicki Z., Ci-
14. chocki T., Zembala M.: Dlaczego w przebiegu limangiektatycznej ucieczki białek
15. i wtórnego niedoboru immunologicznego infekcje nie występują częściej? Próba
16. odpowiedzi. Przeg. Lek., 1982, 4, 331.
17. Kwinta A.: Próba oceny reaktywności
18. immunologicznej u chorych na raka nerki. Rozprawa doktorska, 1983, Akademia
19. Medyczna, Kraików.
20. Lehane D., Watson S., Lane M.: The nitroblue tetrazolium
21. test dn patients with advenced neoplastic diseases. Cancer, 1975, 36, 1421.
22. Leńko J., Turowski G., Dobrowolski Z.: Nadwrażliwość typu późnego u chorych
23. na nowotwory stercza (w druku).
24. Morales A., Eidinger D.: Immune reactivi-
25. ty in renal cancer: a sequential study. J. Urol., 1976, 115, 510
26. Palmer D. L.,
27. Reed W. P.: Skin tests. New Engl. J. Med., 1975, 293, 1104.
28. Papatestas A. E., Kark A. E.: Peripheral lymphocytes counts in breast Car­
29. cinoma. An index of immune competence, Cancer, 1974, 34, '2014.
30. Park B. H.,
31. Fikrig S. M., Smithwick E. M.: Infection and nitroblue tetrazolium reduction by
32. neutrophils. A diagnostic aid. Lancet, 1968, 2, 532.
33. Park B. H., Good R. A.:
34. NBT test stimulated. Lancet, 1970, 2, 616.
35. Sawicki P.: Elementy statystyki
36. dla lekarzy. PZWL, Warszawa, 1982.
37. Turowski G.: Informacja własna, 1883.
38. Turowski G.: Proste metody określania T limfocytów w testach rozetowych (TE). Przeg. Metod., AM w Krakowie. 1975, 10, 2i9.
39. Turowski G, Kapińska--Mrówka M., Indyk E.: Badania nad reaktywnością immunologiczną chorych na łuszczycę zwykłą. III. Względna aktywność rozetowa limfocytów i ich proporcje w przebiegu klinicznym oraz w zależności od ekspresji antygenów HLA. Przeg. Dermat., 198.1, 68, l.
40. Turowski G., Karpińska-Mrówka M.: Badania nad re-aiktywinośoią immunologicziną chorych na łuszczycę zwykłą.. IV. Aktywność mete-btalicznia granulocytów obojętnochłonnych w testach redukcji błękitu nitrotetrazolio-wego (NBT) spontanicznym i stymulowanym. Przeg. Dermat., 1981,, 68, 1.
41. Wybran J., Fudenberg H. H.: Tihymus-derived rosette-forming cells. New Engl. J. Med., 1973, 288, 1072
42. Wybran J., Fudenberg H. H.: Thymus-deriived ro­sette forming cells in various human disease states: cancer, lymphoma, bacterial and viral infections and other diseases. J. Clin. Invest., 1973, 52, 1026.