PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Leczenie impotencji przy pomocy wszczepiania płytek teflonowych
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/4.

autorzy

Janusz Darewicz, Bożenna Pawłowicz, Eugeniusz Malczyk, Zygmunt Olszówka
Klinika Urologii Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierowniki: doc. dr hab. med. J. Darewicz
Kliniki Chorób Psychicznych Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierowniki: prof. dr hab. med. Z. Falicki

streszczenie

Przedstawiono metodę wszczepienia płytek teflonowych u trzech chorych z powodu impotencji wywołanej czynnikami psychicznymi. Uzyskane dobre wyniki leczenia operacyjnego wskazują, że opisana metoda powinna znaleźć zastosowanie tam, gdzie zawodzi leczenie far­makologiczne i psychiatryczne.

Brak wzwodu (impotentio coeundi) jest jedną z najczęstszych po­staci czynnościowych zaburzeń seksualnych (3, 6, 9). Zaburzenia potencji występują u 5,0% mężczyzn z tego u 99,0% są spowodowane zaburze­niami emocjonalnymi (5). Impotencja stanowi trudne zagadnienie roz­poznawcze i lecznicze ze względu na różnorodne czynniki etiologiczne. W związku z najczęstszym uwarunkowaniem psychogennym stosuje się głównie różne formy psychoterapii i farmakoterapii (3, 5, 9). W sytuac­jach, kiedy tego typu leczenie nie daje pozytywnego efektu pozostaje możliwość wszczepienia protez przy równoległym stosowaniu psychote­rapii.

W Klinice Urologii przebywało w ostatnim okresie trzech chorych leczonych z powodu impotencji, którym wszczepiono płytki teflonowe.

TECHNIKA ZABIEGU

W znieczuleniu ogólnym z zastosowaniem środków zwiotczających wykonano nacięcie w rowku zażołędnym po obu stronach prącia (ryc. 1). Następnie w tkance podskórnej wytworzono tunel w części podżołędzio-wej oraz w kierunku nasady prącia (rys. 2).

W przygotowaną lożę wprowadzono z obu stron prącia płytki tef-lonowe wykonane we współpracy z Białostockim Oddziałem Centralne­go Ośrodka Techniki Medycznej (wymiary płytek oraz profil ich krzy­wizn określono przed zabiegiem operacyjnym). Dystalne części płytek umocowano w obrębie żołędzi za pomocą pojedyńczych szwów (ryc. 3). Po umocowaniu płytek ranę skórną zamykano pojedynczymi szwami (ryc. 4).

OPIS PRZYPADKÓW

Przypadek I. Chory Ż. S., lat 42, żonaty, posiadający troje dzieci, zgłosił się do Kliniki z powodu braku wzwodów prącia od około 4 lat. Przed wystąpieniem choroby potencja była prawidłowa. W ciągu kilku lat przebył kilkakrotne nawrotowe, obustronne zapalenia najądrzy i ją­der. Badaniem psychiatrycznym stwierdzono zespół neurasteniczny. Wszczepiono dwie płytki teflonowe. Po zabiegu chory otrzymał genta-mycynę. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Chory zgłaszał dolegli­wości bólowe w okolicy żołędzi i spojenia łonowego. Po trzech tygod­niach wypisany do domu z wygojoną raną. Jak podawał w czasie kont­rolnego badania ? utrzymuje prawidłowe stosunki płciowe.

Przypadek II. Chory J. S., lat 24, kawaler, przyjęty z powodu impo­tencji trwającej od dwóch lat. Wcześniej miał pełne wzwody. Leczony początkowo przez androloga, który wykluczył uwarunkowania somatycz­ne. Wobec nieskuteczności leczenia hormonalnego skierowany na dalsze badania i leczenie do Kliniki Psychiatrycznej. W wywiadzie kilkakrotne próby samobójcze, związane z problemem choroby. Badania wykazały nieznacznie obniżoną sprawność intelektualną, obniżenie nastroju, okre­sową drażliwość. W czasie psychoterapii brak współpracy ze strony cho­rego. Rozpoznano zespół neurasteniczno-depresyjny, impotencję objawo­wą, nieprawidłową osobowość. Wobec braku poprawy w obrazie klinicz­nym zaproponowano leczenie operacyjne. Choremu wszczepiono płytki teflonowe. Po zabiegu otrzymywał gantamycynę. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Od trzeciego dnia po wszczepieniu wystąpiły nocne wzwo­dy prącia. Równolegle obserwowano znaczną poprawę stanu psychicz­nego, złagodzenie napięć afektywnych, poprawę nastroju, podatność na oddziaływanie psychoterapeutyczne. W czasie badania kontrolnego cho­ry podaje, że ma prawidłowe stosunki płciowe.

Przypadek III. Chory B. R., lat 24, kawaler, przyjęty do Kliniki z powodu impotencji, która wystąpiła przed siedmioma laty. W 19 i 22 raku życia leczony z powodu zaburzeń typu schizoafektywnego. Dwulet­nia katamneza wskazuje na pełną ich remisję. W związku z utrzymu­jącą się impotencją oporną na oddziaływanie psychoterapeutyczne za­proponowano chorernu leczenie operacyjne. Wszczepiono płytki. W prze­biegu pooperacyjnym zaobserwowano wzwody prącia oraz poprawę na­stroju. W czasie kontrolnych badań chory podał, że odbywa prawidłowe stosunki płciowe.

OMÓWIENIE

Impotencja jest jednym z objawów zaburzeń natury somatycznej. Między innymi występuje w cukrzycy, miażdżycy, chorobie Peyronie, wiądzie rdzenia, stwardnieniu rozsianym, w zatruciach ołowiem, alko­holem, po przebytych adenomektomiach stercza, złamaniach miednicy (1, 2, 9, 11, 15). Impotencję najczęściej wywołują zaburzenia emocjonal­ne. Może być objawem towarzyszącym w każdym zespole psychopatolo-giczinym, głównie w zespołach depresyjnych, neurastenicznych, histerycz-dnych, psychoorganicznych, a także w zespołach schizofrenicznych. Może być też zasadniczą przyczyną powstawania określonych zespołów psy-chopatologicznych. Niejednokrotnie bywa najbardziej eksponowanym przez chorego objawem, skąd też często nie dostrzega się pozostałych objawów danego zespołu np. w tzw. depresjach maskowanych (1). Bio­rąc pod uwagę złożoność uwarunkowań impotencji, kwalifikację do ope­racji powinno się podjąć po przeprowadzeniu wszechstronnych badań (urologicznych, endokrynologicznych, neurologicznych) i po wnikliwej analizie każdego chorego.

Niektórzy autorzy wysuwają sugestię aby nie operować tych cho­rych, u których występują nocne wzwody, uważając, że psychoterapia da u tych chorych pożądane efekty (1, 4, 8, 14). Szczególnie konieczna jest wnikliwa ocena psychologiczna i psychiatryczna.

Leczenie impotencji przy pomocy wszczepiania protez datuje się od 1952 roku (17). Protezy wykonuje się z materiałów, które nie drażnią tkanki żywej, najczęściej silikonu i polietylenu. (7, 12, 16). Stosuje" się protezy sztywne, elastyczne, nadmuchiwane, wypełniane płynem, wszcze­piane do ciał jamistych lub pod skórę prącia (7, 13, 14, 15). Do najbar­dziej popularnych należą silikonowe, elastyczne protezy Jonasa i Small--Carriona wprowadzone do ciał jamistych oraz protezy Scotta wypeł­niane hydraulicznie. Poprzez wypełnienie ciał jamistych powodują one, że prącie znajduje się prawie w stanie wzwodu.

U naszych chorych zastosowano płytki teflonowe profilowane do wielkości i kształtu prącia, co jak potwierdzają inni autorzy ma istotne znaczenie w powodzeniu zabiegu (10, 12, 15). Zbyt długa płytka może spowodować przebicie skóry, żołędzi, cewki moczowej lub ciał jami­stych, osłabienie gojenia rany, narazić chorego na ból w czasie stosun­ków płciowych.

Zastosowane przez nas profilowane protezy płytkowe, wprowadzane pod skórę prącia, powodują jego usztywnienie niejako wzmacniając od zewnątrz ciała jamiste bez ich uszkodzenia. W razie niepowodzeń ope­racyjnych lub powikłań daje to możność zastosowania protez innego typu. Z tego względu wydają się mieć pewną przewagę nad protezami Jonasa czy Small-Carriona, która zastępując ciała jamiste niszczą je jednocześnie.

U operowanych przez nas chorych osiągnęliśmy znacznie lepsze efek­ty u drugiego i trzeciego chorego.. Spowodowane to było wszczepieniem krótszej protezy, która zmniejszała napięcie prącia, nie powodowała ucisku na spojenie łonowe i żołędź i rokowała lepsze warunki gojenia i poprawę stosunków płciowych. Mimo, że wymiary płytek były, wy­konane na podstawie wcześniejszych pomiarów prącia, to jednak osta­teczny kształt nadano im podczas operacji. We wszystkich operacjach płytki skrócono.

Dobry bezpośredni wynik operacji i wczesne pojawienie się wzwodów należy tłumaczyć przełamaniem bariery psychologicznej czego do­wodem była radykalna poprawa stanu psychicznego i nastroju.

Istotnym wydaje się być zapobieganie zakażeniom co ma szczególne znaczenie w cukrzycy. Niektórzy autorzy zalecają (Stosowanie antybio­tyków przed i po operacji (15).

Istnieją rozbieżności w stosunku do określenia czasu rozpoczęcia współżycia płciowego. Podzielamy zdanie większości autorów, że może to nastąpić w jeden miesiąc po operacji.

WNIOSKI

1.Chorych z impotencją należy kwalifikować do wszczepienia pro­ tezy po uprzedniej konsultacji psychiatry, psychologa, seksuologa i endo­ krynologa.

2.Przy wszczepianiu płytek najistotniejsze jest dopasowanie kształ­ tu i wielkości protezy do prącia oraz dobór odpowiedniego materiału do sporządzenia protezy.

3.Operacyjnemu leczeniu impotencja powinny towarzyszyć zawsze oddziaływania psychoterapeutyczne.

piśmiennictwo

  1. Barry J. M.: Clinical expenience with hinged silicone penile implants for impotence. J. Urol., 1980, 123, 178
  2. Barry J. M., Seifert A.: Penoscrotal appro-aich for placement of paired penile implants for impotence. J. Urol., 1979, 122, 325.
  3. Bilikiewicz T., Imieliński K.: Seksuologia kliniczna. PZWL, Warszawa, 1971
  4. Furlow W. L.: The current status of the inflatable penile prosthesis in the management of impotence: Mayo Clinic experience updated. J. Urol., 1978, 1(18, 383.
  5. Giese H.: Seksuologia,, PZWL, Warszawa, 1976.
  6. Godlewski J.: Przy-czynek do kwalifikacji zaburzeń psychoseksualnych. Psyoh. Pol., 1977, 2, 219
  7. Jonas U., Jacobi G. H.: Silione-silver penile prosthesis: description, operative approach and results. J. Urol., 1980, 123, 865. Kaufman H. J., Boxbr R. J., Quinn M. C: Physical and psychological result of penile prostheses: A statistical surgey., J. Urol., 1981, 126, 173
  8. Kępiński A.: Z psychopatologii życia seksualnego. PZWL, Warszawa, 1973.
  9. Malloy T. R., Wein A. J., Carpiniello V. L.:
  10. Cornparsion of the inflatable penile and the Small-Carrion prosthesis in surgical treatment of erectile impotence. J. Urol., 1980, 123, 678.
  11. Malloy T. R., Wein A. J., Carpiniello V. L.: Advanced Peyronie's disease treated with the inflatable penile prosthesis. J. Urol., 1981, 125, 327.
  12. Mel-man A.: Experience with implantation of the Small-Carnion penile implant for organic impotence. J. Urol., 1976, 116, 49.
  13. Pearman R. O.: Insertion of a si-lastiic penile prosthesis tar the treatment of organic sexu|al impotence. J. Urol., 1972, 107, 802.
  14. Scott F. B? Bradley W. E? Timm G. W.: Management of erectile impotence. Use of implantable inflatable prosthesis. Urology,, 1973, 2 80.
  15. Smali M. P.: Small-Carnion penile prosthesis: a report an 160 cases and reviaw of the literature. J. Urol., 1973, ll9, 365.
  16. Smali M. P., Carrion H. M., Gordon J. A.: Small-Carrion penile prosthesis New implant for management of impotence. Urology, 1976, 5, 479.
  17. Smith A. D., Sazama R., Lange P. H.: Penile prosthesis: adjunct to treatment in patients with neurogenic bladder. J. Urol., 1980, 124, 363.