Brak wzwodu (impotentio coeundi) jest jedną z najczęstszych postaci czynnościowych zaburzeń seksualnych (3, 6, 9). Zaburzenia potencji występują u 5,0% mężczyzn z tego u 99,0% są spowodowane zaburzeniami emocjonalnymi (5). Impotencja stanowi trudne zagadnienie rozpoznawcze i lecznicze ze względu na różnorodne czynniki etiologiczne. W związku z najczęstszym uwarunkowaniem psychogennym stosuje się głównie różne formy psychoterapii i farmakoterapii (3, 5, 9). W sytuacjach, kiedy tego typu leczenie nie daje pozytywnego efektu pozostaje możliwość wszczepienia protez przy równoległym stosowaniu psychoterapii.
W Klinice Urologii przebywało w ostatnim okresie trzech chorych leczonych z powodu impotencji, którym wszczepiono płytki teflonowe.
TECHNIKA ZABIEGU
W znieczuleniu ogólnym z zastosowaniem środków zwiotczających wykonano nacięcie w rowku zażołędnym po obu stronach prącia (ryc. 1). Następnie w tkance podskórnej wytworzono tunel w części podżołędzio-wej oraz w kierunku nasady prącia (rys. 2).
W przygotowaną lożę wprowadzono z obu stron prącia płytki tef-lonowe wykonane we współpracy z Białostockim Oddziałem Centralnego Ośrodka Techniki Medycznej (wymiary płytek oraz profil ich krzywizn określono przed zabiegiem operacyjnym). Dystalne części płytek umocowano w obrębie żołędzi za pomocą pojedyńczych szwów (ryc. 3). Po umocowaniu płytek ranę skórną zamykano pojedynczymi szwami (ryc. 4).
OPIS PRZYPADKÓW
Przypadek I. Chory Ż. S., lat 42, żonaty, posiadający troje dzieci, zgłosił się do Kliniki z powodu braku wzwodów prącia od około 4 lat. Przed wystąpieniem choroby potencja była prawidłowa. W ciągu kilku lat przebył kilkakrotne nawrotowe, obustronne zapalenia najądrzy i jąder. Badaniem psychiatrycznym stwierdzono zespół neurasteniczny. Wszczepiono dwie płytki teflonowe. Po zabiegu chory otrzymał genta-mycynę. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Chory zgłaszał dolegliwości bólowe w okolicy żołędzi i spojenia łonowego. Po trzech tygodniach wypisany do domu z wygojoną raną. Jak podawał w czasie kontrolnego badania ? utrzymuje prawidłowe stosunki płciowe.
Przypadek II. Chory J. S., lat 24, kawaler, przyjęty z powodu impotencji trwającej od dwóch lat. Wcześniej miał pełne wzwody. Leczony początkowo przez androloga, który wykluczył uwarunkowania somatyczne. Wobec nieskuteczności leczenia hormonalnego skierowany na dalsze badania i leczenie do Kliniki Psychiatrycznej. W wywiadzie kilkakrotne próby samobójcze, związane z problemem choroby. Badania wykazały nieznacznie obniżoną sprawność intelektualną, obniżenie nastroju, okresową drażliwość. W czasie psychoterapii brak współpracy ze strony chorego. Rozpoznano zespół neurasteniczno-depresyjny, impotencję objawową, nieprawidłową osobowość. Wobec braku poprawy w obrazie klinicznym zaproponowano leczenie operacyjne. Choremu wszczepiono płytki teflonowe. Po zabiegu otrzymywał gantamycynę. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Od trzeciego dnia po wszczepieniu wystąpiły nocne wzwody prącia. Równolegle obserwowano znaczną poprawę stanu psychicznego, złagodzenie napięć afektywnych, poprawę nastroju, podatność na oddziaływanie psychoterapeutyczne. W czasie badania kontrolnego chory podaje, że ma prawidłowe stosunki płciowe.
Przypadek III. Chory B. R., lat 24, kawaler, przyjęty do Kliniki z powodu impotencji, która wystąpiła przed siedmioma laty. W 19 i 22 raku życia leczony z powodu zaburzeń typu schizoafektywnego. Dwuletnia katamneza wskazuje na pełną ich remisję. W związku z utrzymującą się impotencją oporną na oddziaływanie psychoterapeutyczne zaproponowano chorernu leczenie operacyjne. Wszczepiono płytki. W przebiegu pooperacyjnym zaobserwowano wzwody prącia oraz poprawę nastroju. W czasie kontrolnych badań chory podał, że odbywa prawidłowe stosunki płciowe.
OMÓWIENIE
Impotencja jest jednym z objawów zaburzeń natury somatycznej. Między innymi występuje w cukrzycy, miażdżycy, chorobie Peyronie, wiądzie rdzenia, stwardnieniu rozsianym, w zatruciach ołowiem, alkoholem, po przebytych adenomektomiach stercza, złamaniach miednicy (1, 2, 9, 11, 15). Impotencję najczęściej wywołują zaburzenia emocjonalne. Może być objawem towarzyszącym w każdym zespole psychopatolo-giczinym, głównie w zespołach depresyjnych, neurastenicznych, histerycz-dnych, psychoorganicznych, a także w zespołach schizofrenicznych. Może być też zasadniczą przyczyną powstawania określonych zespołów psy-chopatologicznych. Niejednokrotnie bywa najbardziej eksponowanym przez chorego objawem, skąd też często nie dostrzega się pozostałych objawów danego zespołu np. w tzw. depresjach maskowanych (1). Biorąc pod uwagę złożoność uwarunkowań impotencji, kwalifikację do operacji powinno się podjąć po przeprowadzeniu wszechstronnych badań (urologicznych, endokrynologicznych, neurologicznych) i po wnikliwej analizie każdego chorego.
Niektórzy autorzy wysuwają sugestię aby nie operować tych chorych, u których występują nocne wzwody, uważając, że psychoterapia da u tych chorych pożądane efekty (1, 4, 8, 14). Szczególnie konieczna jest wnikliwa ocena psychologiczna i psychiatryczna.
Leczenie impotencji przy pomocy wszczepiania protez datuje się od 1952 roku (17). Protezy wykonuje się z materiałów, które nie drażnią tkanki żywej, najczęściej silikonu i polietylenu. (7, 12, 16). Stosuje" się protezy sztywne, elastyczne, nadmuchiwane, wypełniane płynem, wszczepiane do ciał jamistych lub pod skórę prącia (7, 13, 14, 15). Do najbardziej popularnych należą silikonowe, elastyczne protezy Jonasa i Small--Carriona wprowadzone do ciał jamistych oraz protezy Scotta wypełniane hydraulicznie. Poprzez wypełnienie ciał jamistych powodują one, że prącie znajduje się prawie w stanie wzwodu.
U naszych chorych zastosowano płytki teflonowe profilowane do wielkości i kształtu prącia, co jak potwierdzają inni autorzy ma istotne znaczenie w powodzeniu zabiegu (10, 12, 15). Zbyt długa płytka może spowodować przebicie skóry, żołędzi, cewki moczowej lub ciał jamistych, osłabienie gojenia rany, narazić chorego na ból w czasie stosunków płciowych.
Zastosowane przez nas profilowane protezy płytkowe, wprowadzane pod skórę prącia, powodują jego usztywnienie niejako wzmacniając od zewnątrz ciała jamiste bez ich uszkodzenia. W razie niepowodzeń operacyjnych lub powikłań daje to możność zastosowania protez innego typu. Z tego względu wydają się mieć pewną przewagę nad protezami Jonasa czy Small-Carriona, która zastępując ciała jamiste niszczą je jednocześnie.
U operowanych przez nas chorych osiągnęliśmy znacznie lepsze efekty u drugiego i trzeciego chorego.. Spowodowane to było wszczepieniem krótszej protezy, która zmniejszała napięcie prącia, nie powodowała ucisku na spojenie łonowe i żołędź i rokowała lepsze warunki gojenia i poprawę stosunków płciowych. Mimo, że wymiary płytek były, wykonane na podstawie wcześniejszych pomiarów prącia, to jednak ostateczny kształt nadano im podczas operacji. We wszystkich operacjach płytki skrócono.
Dobry bezpośredni wynik operacji i wczesne pojawienie się wzwodów należy tłumaczyć przełamaniem bariery psychologicznej czego dowodem była radykalna poprawa stanu psychicznego i nastroju.
Istotnym wydaje się być zapobieganie zakażeniom co ma szczególne znaczenie w cukrzycy. Niektórzy autorzy zalecają (Stosowanie antybiotyków przed i po operacji (15).
Istnieją rozbieżności w stosunku do określenia czasu rozpoczęcia współżycia płciowego. Podzielamy zdanie większości autorów, że może to nastąpić w jeden miesiąc po operacji.
WNIOSKI
1.Chorych z impotencją należy kwalifikować do wszczepienia pro
tezy po uprzedniej konsultacji psychiatry, psychologa, seksuologa i endo krynologa.
2.Przy wszczepianiu płytek najistotniejsze jest dopasowanie kształ
tu i wielkości protezy do prącia oraz dobór odpowiedniego materiału do sporządzenia protezy.
3.Operacyjnemu leczeniu impotencja powinny towarzyszyć zawsze
oddziaływania psychoterapeutyczne.