PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Kriochirurgiczne leczenie gruczolaka i raka stercza
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/3.

autorzy

Tadeusz Krzeski, Andrzej Borkowski, Andrzej Gomuła
Klinika Urologiczna Instytutu Chirurgii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. T. Krzeski
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. J. Nielubowicz

streszczenie

Dokonano analizy wyników kriochirurgicznego leczenia 60 chorych na gruczolak i raka stercza. Korzystne wyniki uzyskano u 38 cho­rych, u 13 wynik leczenia był zły, a powikłania wystąpiły u 3 cho­rych. W pierwszych 2 tygodniach po zabiegu zmarło 6 chorych. Przed­stawiono wskazania, sposób leczenia i powikłania. Wyniki własne po­równano z uzyskanymi przez innych autorów.

Pierwsze próby leczenia gruczolaka i raka stercza niskimi tempe­raturami podjął w 1964 roku Gonder, Soanes i Smith (wg 3). Obecnie kriochirurgia stercza stanowi 15,0%?25,0% zabiegów wykonywanych na tym narzędzie (2, 7, 12), a dobre wyniki leczenia określa się na ?5,0%?87,0% (4, 6, 7, 8, 10).

Aparaty używane do zamrażania stercza działają na zasadzie zjawi­ska Joule'a ? Thomsona. Wskutek dekompresji i przejścia ciekłego azo­tu w stan gazowy, dochodzi w sondzie zamrażającej do pobierania przez parujący azot dużej ilości ciepła. Pozwala to na uzyskanie temperatury ?196° (1). W sterczu dochodzi wskutek zamrażania do krystalizacji wody zewnątrz- i wewnątrzkomórkowej, co powoduje masywny obrzęk tkanki, która po 3?4 dniach ulega martwicy (15). Wydalanie tkanki zniszczonej zamrażaniem i ziarnowanie na granicy zdrowych i zdenatu-rowanych komórek stercza trwa 4?6 tygodni (10, 15). W tym okre-sie może dojść do krwawienia z uszkodzonych zamrażaniem naczyń. Aby uniknąć tego powikłania, po zamrażaniu stercza, ogrzewa się te tkanki do +200 C przez 1,5 minuty. Powoduje to koagulację naczyń krwionośnych, zmniejszając ryzyko wystąpienia krwawienia (4).

Wskazaniem do zamrożenia stercza jest gruczolak lub rak tego na­rządu, będący przeszkodą podpęcherzową. Zabieg wykonuje się u cho­rych w ciężkim stanie ogólnym, u których ze względu na współistniejącą niewydolność krążeniowo-oddechową, wykonanie innego rodzaju operacji wiąże się ze zbyt dużym ryzykiem. Podaje się również o korzystnym działaniu immiunizacyjnym rozpadających się tkanek raka stercza, ma­jącym działanie antygenowe, pobudzające produkcję przeciwciał w sto­sunku do komórek nowotworowych stercza (2, 8, 14).

W Klinice Urologicznej Akademii Medycznej w Warszawie zabieg zamrażania stercza wykonano u 60 chorych z całkowitym lub częścio­wym zatrzymaniem moczu, u 38 z nich stwierdzono gruczolak, a u 22 nowotwór złośliwy stercza. Najmłodszy chory miał 55, najstarszy 91 lat.

W gruczolaku stercza zamrażanie wykonano tylko u tych chorych, u których zmiany w układzie krążenia lub oddechowym były przeciw­wskazaniem do wykonania innych operacji stercza. Zamrażanie wykonywano aparatem Erbokryo PSC firmy Erbe (ryc. 1). Chorym przed za-biegieim podawano relanium lub dolargan, a cewką moczową znieczulano 2,0°/o żelem xylokainy. Odprowadzano mocz z pęcherza i wypełniano go 200 ml powietrza. Następnie do cewki wprowadzano sondę zamrażają­cą i przy pomocy palca w odbytnicy ustalano jej położenie. Zamraża­nie prowadzono przez 3 do 5 minut w temperaturze ?160°C. Po roz­mrożeniu tkanek stercza dokonywano koagulacji termicznej w tempera­turze + 200°C przez 1 do 1,5 minuty. Zarówno czas zamrażania, jak i koagulacji termicznej zależał od wielkości stercza. Po zabiegu pozo­stawiano w pęcherzu cewnik Foleya przez 10 dni.

WYNIKI

Wyniki leczenia zestawiono w tabeli I. Dobre wyniki leczenia uzy­skano u 38 (63,3%) chorych. Chorzy ci po zabiegu oddawali mocz bez trudności i nie stwierdzono u nich zalegania moczu w pęcherzu.

Tam, gdzie przed zabiegiem stwierdzono utrudniony odpływ moczu z pęcherza (ryc. 2) Cystografia mikcyjna, wykonana w 14 dni po za­mrażaniu stercza, wykazała dobry odpływ z pęcherza (ryc. 3).

Brak poprawy stwierdzano u 22 chorych (37,7%). Po zabiegu utrzy­mywało się u nich zaleganie znacznej ilości moczu, bądź całkowite je­go zatrzymanie.

U 3 chorych z bardzo dużym gruczolakiem, u których cewka ster-czowa była dłuższa niż mrożąca część sondy zabieg wykonano w 2 eta­pach. Najpierw zamrażano część dystalną stercza, a w 4 tygodnie póź­niej część proksymalną. Wyniki takiego postępowania były dobre. Ilu­struje je rycina 4 i 5. Rycina 4 przedstawia cystogram mikcyjny po pierwszym etapie zamrażania. Widoczne jest utrzymywanie się prze­szkody w obrębie szyi, spowodowanej zniszczeniem gruczolaka. Po po­nownym zabiegu chory oddawał mocz szerokim strumieniem, nie miał zalegania moczu, a Cystografia mikcyjna (ryc. 5) uwidoczniła całkowicie swobodny odpływ moczu z pęcherza.

Powikłania po zamrażaniu stercza stwierdzono u 3 chorych. U jedne­go, 90 letniego chorego, z zaawansowanym rakiem stercza (T-4), wy­stąpiło całkowite nietrzymanie moczu, u jednego zapalenie najądrza oraz u jednego chorego zwężenie cewki moczowej, wymagające okre­sowego rozszerzania.

W pierwszych 2 tygodniach po zabiegu zmarło 6 chorych, w wieku od 64 do 90 lat, operowanych z bardzo dużym ryzykiem operacyjnym. Przyczyną ich zgonu była istniejąca przed zabiegiem niewydolność krą­żeniowo-oddechowa. Jeden ze zmarłych chorych miał cukrzycę i jeden raka stercza z masywnymi przerzutami do płuc i skóry.

OMÓWIENIE

Oceniając wczesne wyniki należy stwierdzić, że metodę zamrażania stercza można stosować z dobrym wynikiem u chorych nie kwalifikują­cych się do radykalnej operacji. Obserwowana śmiertelność nie powinna wpływać na negatywną ocenę metody. Należy brać pod uwagę fakt, że zarówno wiek zmarłych, jak i ich ciężki stan ogólny przed zabiegiem pozostają w ścisłym związku z końcowym wynikiem leczenia.

Zamrażanie jest zabiegiem nieobciążającym i można je wykonywać bez znieczulenia. Krwawienie po zabiegu o niewielkim nasileniu wy­stępuje bardzo rzadko i ustępuje samoistnie w 2?3 dni po zabiegu. Po usunięciu cewnika chorzy wydalali bez trudu drobne fragmenty znekro-tyzowamych tkanek. Tylko u 2 chorych zaszła konieczność usunięcia martwiczych tkanek pętlą elektroresektora. Tkanki te nie uległy de-markacji i przylegały do niezamrożonych części stercza. Uzyskane przez nas wyniki są zbliżone do wyników innych autorów (4, 6, 7, 8, 10).

W zamrażaniu stercza końcowy wynik leczenia zależy od szybkości, z jaką następuje zamrażanie. Zbyt powolne mrożenie powoduje krysta­lizację wody zewnątrzkomórkowej, a komórki ulegają tylko niewielkiej destrukcji. Powoduje to niehomogenny rozpad tkanek stercza i unie­możliwia ich wypadanie. Przy szybkim zamrażaniu następuje krystali­zacja wody tak w przestrzeni pozakomórkowej, jak i wewnątrz komó­rek, co powoduje po rozmrożeniu całkowitą, homogenną destrukcję tkanek (13). W związku z tym prawidłową szybkość zamrażania określa się na 100?200°C na minutę (1, 10, 11).

Niektórzy autorzy upatrują w zamrażaniu stercza zmienionego no­wotworowo uzyskanie efektu immunizacyjnego. Twierdzą oni, że u cho­rych na raka stercza rozpad zamrożonych tkanek ma wywierać dzia­łanie antygenowe, pobudzające produkcję przeciwciał w stosunku do tkanek raka stercza (2, 8, 14). W związku z tym zalecają oni powtarza­nie zamrażania raka stercza celem wzmocnienia odpowiedzi immunolo­gicznej. Podano obserwacje cofnięcia się zmian przerzutowych u cho­rych, którym z powodu raka stercza wykonywano wielokrotnie zamra­żanie tkanek nowotworowych (14). Występowanie reakcji immunologi­cznej, wpływającej leczniczo wobec zamian nowotworowych stercza, nie jest dotychczas jednoznacznie udowodnione.

Rozpad tkanek stercza następuje wyłącznie na odcinku przylegają­cym w czasie zabiegu do aktywnej części sondy zamrażającej. W związ­ku z tym u chorych z dużym gruczolakiem lub rakiem stercza może dojść do wydalenia zamrożonych uprzednio tkanek, a mimo to wynik leczenia będzie zły. Powodem jest przetrwanie części tkanek stercza, które nie uległy zamrożeniu. Powstaje wówczas loża po zamrożonej części starcza, a ponad nią znajdują się tkanki, stanowiące przeszkodę w oddawaniu moczu. U tych chorych można powtórzyć zabieg zamraża­nia, niszcząc tkanki stercza leżące powyżej miejsca pierwotnego zabie­gu. Można również wykonać jednoczasowe zamrożenie tkanek dużego stercza. Po zamrożeniu dystalnej części stercza wprowadza się sondę 3 cm głębiej do cewki moczowej i zamraża leżące powyżej tkanki. Na­stępuje wówczas zamrożenie na długości około 7 cm cewki sterczowej, wystarczające do zniszczenia tkanek dużego gruczolaka lub raka ster­cza. Jednak próby zbyt rozległego zamrażania, prowadzone nawet pod kontrolą wzroku, mogą doprowadzić do uszkodzenia trójkąta pęcherza,, spowodować nietrzymanie moczu lub być przyczyną wystąpienia prze­taki cewkowo-odbytniczej (5, 10).

Opisywano metody elektroresekcji stercza po uprzednim jego zamro­żeniu (7, 9). W 10?14 dni po kriochirurgii wykonuje się elektroresekcję przezcewkową tkanek stercza. Zwolennicy tej metody twierdzą, że moż­na wykonać wówczas elektroresekcję, w czasie której nie występuje krwawienie, co skraca czas zabiegu. Ponadto Obliteracja naczyń krwio-nośnych, jaka następuje po zamrożeniu stercza, a zwłaszcza po koagu­lacji termicznej, chroni tych chorych przed wystąpieniem zespołu za­trucia wodnego (7).

Tkanki martwicze wydzielające się po zabiegu mogą zatykać cewnik. Zapobiega temu codzienne płukanie pęcherza moczowego przez pierw­szych 10 dni po zabiegu. Postępowanie to zmniejsza ryzyko zastoju za­każonego moczu, jak również zapobiega powstawaniu wtórnej kamicy pęcherza moczowego.

Śmiertelność po zabiegu zamrażania stercza związane jest nie tyle z obciążającym działaniem na chorego samego zabiegu lecz z powikła­niami krążaniowo-oddechowymi, wynikającymi z ciężkiego stanu ogól­nego chorych. Dlatego chorych tych należy po zabiegu zamrażania otoczyć szczególną opieką. Prowadzenie fizykoterapii oddechowej i odpo­wiednie leczenie krążeniowe jest najlepszym postępowaniem, chronią­cym tych chorych przed wystąpieniem powikłań groźnych dla życia.

Reasumując należy stwierdzić, że usuwanie przeszkody podpęcherzo-wej przez zamrażanie stercza jest metodą, która umożliwia przywróce­nie samoistnego oddawania moczu chorym, u których wykonanie innego zabiegu wiąże się ze zbyt dużym ryzykiem, bądź jest przeciwwskazane.

piśmiennictwo

  1. Gerven J.: Kaltechirurgie. Technische und theoretische Grundlagen. Dialog.,
  2. 1975, 2, 1.
  3. Guillemin P.: La eryotheirapie prostatiąue, Conclusion. Proces ?
  4. verbaux rnemoires et discussions. Assoc. Franc. d'Urol., Paris. 1977, 421.
  5. Haschek H.: Kaltechirurgie der Prostata. Urologe., 1968, 7, 103.
  6. Keller A.,
  7. Volter D., Schubert G.: Die Kryokaustik der Prostata. Urologe., 1980, 19, 77.
  8. Korth K.: Erfarungen mit der kryochirurgischen Behandlung der Prostata. Chir.
  9. Praxis., 1975, 19, 513.
  10. Lutzeyer W., Lymberopoulos S.: Kaltechirurgie i'm uro-
  11. logischen Beraich. Bołd, Boppard., 1977, 17.
  12. Rigondet G., Barthe C, Duber-
  13. nard P.: Resultats de la cryochirurgie prostatiąue. Proces-verbaux memoires et
  14. discussions. Assoc. Firanc. d'Uirol., ParŁs., 1977, 393.
  15. Rigondet G., hepwert P.,
  16. Le Petit J.: Contribution de la cryochirurgie au traitement du cancer prostatiiąue.
  17. Pr!oces-verbaux memoires et discussiions. Assoc. Franc. d'Urol., Paris., 1977, 401.
  18. Rouvalis P.: Der heutige Stand der Kaltechiruorgie der Prostate und unsere Er-
  19. fahrungen in 400 Fallen. Urologe., 1970, 9, 279.
  20. Schoenenberger A., Mauri D.:
  21. Erfahrungen mit der Prostata ? Kryochirurgie und Ergebnisse bei 188 Patienten.
  22. Urologe., 1980, 19, 358.
  23. Schrott K.., Sigel A.: Untersuchungen iibeir die Gefriergeschwindingkeit des
  24. neuen Kaltedusensystems. Urologe., 1970, 9, 295
  25. Sesia G.: Nuit ans de cryo-
  26. therapie pour adenomae prostatiąues. Proces-verbaux meimoires at discussions.
  27. Assoc. Franc. d'Urol., Paris, 1977, 415.
  28. Sigel A., Schrott K.: Kaltebehandlung
  29. des Blasenkirebses. Urologe 1967, 6, 190.
  30. Soanes A., Ablin R., Gonder J.: Re-
  31. mission of metastatic lesions following cryosurgeiry in prostatic cancer: immuno­
  32. logie consideratiions. J. Urol., 1970, 104, 154.
  33. Walzel C: Zur kryochirurgischen
  34. Tumorbechandlung. Chirurg., 1976, 47, 289.