Anatomiczne podstawy zabiegów na nerce podkowiastej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/3.

Połączenie jednoimiennych biegunów tkanek nerkotwórczych prowa­dzi do powstania nerki podkowiastej. W 95,0% zrastają się bieguny dol­ne i tą postać wady określa się mianem nerki dolnopodkowiastej (14). Przesmyk łączący obie nerki tworzy najczęściej tkanka nerkowa, rza­dziej tkanka łączna. Nerce podkowiastej często towarzyszą inne zabu­rzenia rozwojowe układu narządów moczowych oraz innych układów (2, 3, 5, 15).

Ogólna częstość występowania wady w materiale klinicznym waha się wg różnych źródeł od 0,07% do 0,49%, i średnio wynosi 0,33% (2). Naj­częstszymi powikłaniami nerki podkowiastej są kamica moczowa i wo­donercze. Łączna częstość tych powikłań waha się od 37.0% do 72,5%, natomiast odsetek operowanych chorych wg różnych zestawień wynosi 27,7% do 72,7% (2).

- W zabiegach operacyjnych wykonywanych na nerkach podkowiastych istotne znaczenie odgrywają odrębności budowy wiążące się z obecnoś­cią przesmyku oraz odmienną topografią układów kielichowo-miednicz­kowych i naczyniowych.

MATERIAŁ I METODA

Przebadałem 12 nerek podkowiastych ? 7 żeńskich i 5 męskich, w tym 1 nerkę płodową, 3 dziecięce i 8 nerek osobników dorosłych.

W 7 nerkach świeżo pobranych ze zwłok oceniłem układy kielicho­wo-miedniczkowe i naczyniowe w oparciu o metodę iniekcyjmo-korozyj-ną, natomiast w 5 nerkach utrwalanych uprzednio w formalinie metodą preparowania.

Mianownictwo oraz kryteria klasyfikacyjne układów kielichowo-miedniczkowych i naczyniowych dostosowałem do nerek prawidłowych z uwzględnieniem różnic zaobserwowanych w moim materiale (1, 11, 16).

WYNIKI

Wszystkie nerki posiadały symetrycznie wykształcone części boczne, połączone grubym miąższowym przesmykiem. Płytka bruzda w obrę­bie przesmyku odpowiadająca granicy złączonych biegunów zaznacza­ła się tylko w 3 nerkach. Szerokie wnęki o słabo wykształconych war­gach prowadziły do płytkich zatok położonych w przyśrodkowym od­cinku powierzchni przedniej. Szypuły naczyniowe dochodziły do gór­nych część wnęk, przy czym żyły nerkowe leżały do przodu od tęt­nic (ryc. 1).

Miedniczki i początkowe odcinki kielichów większych leżały zewnątrz-wnękowo. Przeważały miedniczki typu rozgałęzionego nad formą przej­ściową i bańkowatą. Kielichy grupy górnej oraz środkowe drenowały miąższ części bocznych, natomiast kielichy dolne drenowały miąższ prze­smyku lub kątów. Przebieg osi kielichów wiązał się z niedokonanym zwrotem nerek.

Łączna liczba tętnic nerkowych wahała się od 3?6. Najczęściej, bo w 8 nerkach wystąpiły 3 tętnice nerkowe, w tym 2 boczne i 1 dolna. Ponadto w 3 nerkach wystąpiły 4, a w 1 zaobserwowałem 6 tętnic.

Miąższ części bocznych nerki podkowiastej zaopatrywały boczne tęt­nice nerkowe ? prawe i lewe. Odchodziły od aorty brzusznej, przy czym w 10 nerkach wystąpiły symetrycznie pojedyncze tętnice, a w 2 pojawi­ły się po stronie lewej 2 tętnice odpowiadające zasięgiem pojedynczym gałęziom segmentowym.

Boczne tętnice nerkowe dzieliły się najczęściej na 2 pnie ? przed­ni i tylny. Pierwszy z nich oddawał na swym przebiegu gałąź szczyto­wą lub dzielił się na 2 gałęzie segmentowe ?? górną i dolną, stanowiące odpowiedniki tętnic przedmiedniczkowych nerek prawidłowych (ryc. 2). Gałąź szczytowa w niektórych preparatach odchodziła od pnia tylnego lub bezpośrednio od tętnicy nerkowej. Pień tylny stanowił samodzielną gałąź segmentową odpowiadającą przebiegiem tętnicy zamiedniczkowej (ryc. 3).

Podział segmentarny bocznych tętnic nerkowych następował w 3/4 preparatów przed dojściem do nerki, a tylko w 1/4 we wnęce. Łączny obszar ich zaopatrzenia obejmował od około 2/3 górnych do całości miąż­szu przynależnego do części bocznych nerki podkowiastej, przy czym ga­łęzie tylne zazwyczaj zachodziły niżej niż przednie. Tylko w 2 prepa­ratach tętnice boczne dawały odgałęzienia do górnego pasma przesmy­ku.

Miąższ przesmyku zaopatrywała w 8 preparatach pojedyncza tętni­ca nerkowa dolna stanowiąca odgałęzienie aorty brzusznej, przy czym w 5 nerkach odchodziła powyżej (ryc. 2), a w 3 poniżej przesmyku (ryc. 1). Krótki pień początkowy dzielił się w odcinku przednerkowym lub wewnątrzmiąższowo na 1 niestałą środkową oraz 2 stałe - boczne tętnice segmentowe ? lewą i prawą, które za pośrednictwem gałęzi przednich i tylnych zaopatrywały miąższ przesmyku oraz w zmiennym zakresie okolicę kątów, obejmując grupę dolnych kielichów. W razie słabszego wykształcenia tętnic dolnych Unaczynienie przesmyku uzupełniały wspomniane zakończenia bocznych tętnic nerkowych.

W 3 nerkach obie boczne tętnice segmentowe przesmyku odchodziły bezpośrednio od aorty, a w 1 od tętnic biodrowych. Ponadto poza pod­stawowymi gałęziami segmentowymi wystąpiły dodatkowo w 2 preparatach symetrycznie, a w 1 jednostronnie, krótkie tętnice nadliczbowe dochodzące do kątów nerki podkowiastej od tętnic biodrowych wspól­nych. Uzupełniały zaopatrzenie przez naczynia podstawowe, odpowiada­jąc zakresem unaczynienia pojedynczej gałęzi segmentowej.

Żyły nerkowe stanowiły dopływy żyły głównej dolnej oraz żył bio­drowych wspólnych i w większości preparatów towarzyszyły pojedyn-czo jednoimiennym tętnicom podstawowym (ryc. 1). Wewnątrznerkowy układ naczyń żylnych swoją topografią oraz kilkupiętrowymi zespole­niami przypominał nerki prawidłowe. Zarówno naczynia żylne jak i tęt-nicze na swym przebiegu w zatoce nerkowej oraz poza wnęką nie sta-nowiły przeszkody w odpływie moczu.

OMÓWIENIE

Badania nad układem naczyniowym nerki podkowiastej opierają się na nielicznym materiale anatomicznym i radiologicznym (4, 9, 11, 14, 15, 20). Podkreśla się, że w większości nerek podkowiastych występuje od­rębne Unaczynienie części bocznych i przesmyku przez mnogie tętnice nerkowe odchodzące od aorty brzusznej i jej rozgałęzień trzewnych oraz od tętnic biodrowych. Rzadziej obserwowano Unaczynienie nerki podko-wiastej przez 2 boczne tętnice nerkowe (4, 11). Wg danych pochodzących z różnych źródeł łączna liczba tętnic nerkowych waha się od 2 do 8.

W moim materiale 3/4 nerek podkowiastych zaopatrywały 3 tętnice-nerkowe, dochodzące oddzielnie do części bocznych i przesmyku. Ten typ unaczynienia wystąpił jako wyłączny w 11 preparatach korozyjnych Mierzwy i wsp. (14) oraz przeważał w materiale 13 nerek Gravesa (11). Nie zaobserwowałem natomiast symetrycznego zaopatrzenia całości miąż­szu nerki podkowiastej przez pojedyncze boczne tętnice nerkowe. Ta odmiana naczyniowa może łączyć się z występowaniem nerki podkowia­stej fałszywej, charakteryzujące się połączeniem biegunów poprzez tkankę łączną.

Powyższy materiał anatomiczny, jak również dane radiologiczne są tylko częściowo porównywalne, co wynika ze stosowania różnych kry­teriów podziałowych tętnic segmentowych oraz z braku pełnych infor­macji odnośnie przebiegu i wewnątrzmiąższowej topografii naczyń względem układów kielichowo-miedniczkowych.

Znajomość układu tętnic segmentowych umożliwia przeprowadzenie zabiegu z maksymalną oszczędnością miąższu nerkowego oraz ułatwia hemostazę. Ze względu na różnorodność odmian naczyniowych nerki podkowiastej, przed zabiegiem planowanym na jej miąższu zaleca się wykonanie badania naczyniowego. W interpretacji arteriogramów na­potyka się na trudności spowodowane wzajemnym nakładaniem obry-sów mnogich gałęzi tętniczych nerki podkowiastej i rozgałęzień trzew­nych aorty brzusznej (4, 6, 8, 10, 15, 18). Ocenę śródoperacyjną ułatwia okresowy ucisk tętnicy lub dotętnicze wstrzyknięcie barwnika (8, 11).

Wg moich obserwacja warunki dostępu operacyjnego do obu ukła­dów kielichowo-miedniczkowych są korzystne, co wiąże się z zewnątrz-wnękowym położeniem miedniczek i płytkimi zatokami. We wszystkich nerkach całe miedniczki były łatwe do wypreparowania z dostępu przed­niego. Umożliwia to bezpieczne wykonanie pielotomii oraz pozwala w większości nerek przedłużyć cięcie na początkowe odcinki kielichów pierwszorzędowych. Natomiast pielonefrotomia stwarza ryzyko uszkodzenia naczyń segmentowych, krzyżujących początkowe odcinki kieli­chów. Tylko w niektórych nerkach istniały anatomiczne podstawy do przedłużenia cięcia przez dolny kielich na miąższ nerkowy. Z tego po­wodu, podczas usuwania złogów położonych obwodowo w długich i wąs­kich kielichach nerek podkowiastych, wchodzi w rachubę nefrotomia. Linie cięcia stosownie do kierunku przebiegu naczyń segmentowych i międzypłatowych winny przebiegać promieniście przy obwodzie po­wierzchni nerki lub podłużnie na brzegach bocznych, wzdłuż granicy segmentów przednich i tylnych.

Powikłania nerki podkowiastej zwykle dotyczą tylko jednej jej częś-ci i niekiedy prowadzą do nieodwracalnego uszkodzenia miąższu zwią­zanego z przynależnym układem kielichowo-miedniczkowym, co łącz­nie z procesami ekspansywnymi i ciężkim obrażeniem urazowym sta­nowi wskazanie do wycięcia połowy nerki (2, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 16, 18).

Heminefrektomię ułatwia wystąpienie łącznotkankowego przesmyku oraz wspólne Unaczynienie resekowanego miąższu przez pojedynczą bo­czną tętnicę nerkową (4, 7, 10, 11). Zaopatrzenie długich naczyń szy­puły nie nastręcza trudności, a wysoki podział pnia tętnicy nerkowej pozwala na wyodrębnienie gałęzi segmentowych i ocenę obwodowego zasięgu ich unaczynienia. Ma to szczególne znaczenie w asymetrii na­czyniowej, ponieważ umożliwia dokładne wyznaczenie płaszczyzny prze­cięcia przesmyku, która winna przebiegać strzałkowo wzdłuż granicy segmentów tętniczych (ryc. 2, 3).

Podczas heminefrektomii w nerkach podkowiastych posiadających od­dzielne Unaczynienie części bocznych i przesmyku, pełną hemostazę mo­żna uzyskać przez jednostronne zaopatrzenie naczyń szypuły oraz ga­łęzi zaopatrujących usuwaną połowę przesmyku. Sprzyjające warunki anatomiczne dostępu do tętnic segmentowych przesmyku, stwarza wcze­sny podział pnia dolnej tętnicy nerkowej na gałęzie boczne (ryc. 2) oraz ich bezpośrednie symetryczne odejście od aorty brzusznej lub tętnic biodrowych. Natomiast wewnątrzmiąższowy podział segmentarny pnia dolnej tętnicy nerkowej (ryc. 1) uniemożliwia wypreparowanie naczyń segmentowych i wymaga stosowania innych metod operacyjnych (6, 7, 8, 11, 19).

Z typem unaczynienia nerki podkowiastej wiąże się również postę­powanie operacyjne polegające na przecięciu przesmyku oraz jedno lub obustronnym podwieszeniu oddzielonych biegunów. Zabieg ten przy­wraca stosunki anatomiczne zbliżone do prawidłowych i poprawia od­pływ moczu, a ponadto znosi ucisk przesmyku na sploty układu auto­nomicznego i duże naczynia jamy brzusznej, co u niektórych chorych stanowi przyczynę zaburzeń czynnościowych określanych mianem ze­społu Rovsinga (7, 8, 9, 13).

Przecięcie przesmyku z zachowaniem prawidłowego ukrwienia miąż­szu, umożliwiają odmiany naczyniowe charakteryzujące się symetrią zaopatrzenia obu oddzielanych części poprzez zakończenia bocznych tęt­nic nerkowych lub przez odrębne zewnątrznerkowo położone gałęzie segmentowe. Zabieg ułatwia cienki przesmyk oraz połączenie łącznotkan­kowe. Z kolei anatomiczną przeszkodę uniemożliwiającą przecięcie prze­smyku bez resekcji jego miąższu, stanowi pojedyncza tętnica dolna, dzie­ląca się wewnątrznerkowo na gałęzie segmentowe. W tych warunkach każda płaszczyzna przecięcia przesmyku prowadzi do uszkodzenia głów­nego pnia lub jednej z gałęzi segmentowych.

Podczas podwieszania oddzielonych nerek istotne znaczenie odgrywa miejsce odejścia, liczba oraz długość i kierunek przebiegu naczyń. Za­obserwowałem, że mnogie i krótkie tętnice odchodzące od aorty i tęt­nic biodrowych do przesmyku i kątów nerki podkowiastej trwale usta-lajpą oddzielone bieguny w nieprawidłowym położeniu, co znajduje po­twierdzenie w spostrzeżeniach klinicznych (6, 7, 13, 16).

Układ naczyń segmentowych nerki podkowiastej pozwala na wyko­nanie resekcji części lub całości przesmyku, bez zaburzeń ukrwienia pozostawionych części bocznych. Ma to szczególne znaczenie praktyczne w nowotworach wychodzących z tej części nerki podkowiastej. Konie­czna jest przy tym ocena zasięgu naczyń zaopatrujących przesmyk, ponieważ najczęściej obejmują także dolne odcinki części bocznych (ryc. 1, 2). Zabieg wiąże się wtedy z wypięciem grupy dolnych kielichów i stanowi odpowiednik resekcji dolnego bieguna nerek prawidłowych.

Resekcja jednego z górnych biegunów nerki podkowiastej stwarza podobne trudności anatomiczne jak resekcja górnego bieguna nerki pra­widłowej, co wynika ze zbliżonej topografii naczyń segmentowych za­opatrujących te części nerek (17).

1. Augustyn M.: Variation of the calieoipelvic system of the human kidney in ontogenetic development. Folia Morphol. (Warsz.), 1978, 37, 157.
2. Augustyn. M.: Nerka podkowiasta. Przeg. Lek., 1982, 39, 347.
3. Augustyn M.: Zdwo­jenie układu kielichowo-miedniczkowego nerki podkowiastej. Przeg. Lek., 1982, 39, 517.
4. Boatman D. L., Cornell S. H., Kolln C. P.: The arterial supply of hor­seshoe kidneys. J. Am. Roentg., 1971, 113, 447.
5. Boatman D. L., Kolln C. P., Flocks R. H.: Congenital anomalies associated with horseshoe kidney. J. Urol., 1972, 107, 205.
6. Culp O. S., Winterringer T. R.: Surgical treatment of horseshoe kidney: comparison of results after various types of aperations. J. Urol., 1955, 73, 747.
7. Dahlen C. P., Schlumberger F. C: Surgery of diseased horseshoe kidney. Am. J. Surg., 1957, 93, 405.
8. Dajani A. M.: Horseshoe kidney: a review of twenty-nine cases. Brit. J. Urol., 1966, 37, 338.
9. Gimpelson E. L: Anomalii po-czek. Moskwa, 1949
10. Glenn J. F.: Analysis of 51 patients with horseshoe kidney. New Engl. J. Med., 1959, 261, 684.
11. Graves F. T.: The arterial anatomy of the congenitally abnormal kidney. Brit. J. Surg., 1969, 56, 533.
12. Kólln C. P., Boatman D. L., Schmidt J. D., Flocks R. H.: Horseshoe kidney: a review of 105 patients. J. Urol., 1972, 107, 203.
13. Lowsley O. S.: Surgery of the horseshoe kidney. J. Urol., 1952, 67, 565.
14. Mierzwa J., Chrzanowska G.: Arteries of horeshoe kidney with fused lower poles. Folia Morphol. (Warsz.), 1978, 37, 381.
15. Olsson O., Wholey M.: Vascu-lar abnormalities in gross anamalies of kidneys. Acta Radiol., 1964, 2, 420.
16. Pitts W. R. Jr., Muecke E. C: Horseshoe kidneys: a 40-year experience. J. Urol., 1975, 113, 743.
17. Podsiadły P., Zalewski J., Kozłowski B.: Porównanie anato­micznych warunków resekcji górnego i dolnego bieguna nerki. Urol. Pol., 1978, 31, 1.
18. SeeUger J.: Probleme der Diagnostic und Therapie bei Hufeisennieren. Zschr. Urol. Nephrol., 1976, 69, 351
19. Szkodny A.: Jak przecinać przesmyk nerki podkowiastej? Pol. Przeg. Chir., 1965, 37, 461.
20. Zambrowicz T., Wój-towicz J.: Unaczynienie tętnicze nerek w wadach położenia i zrostu nerek. Pol. Przeg. Chir., 1968, 40, 476.