Problemy leczenia współistniejących uszkodzeń tylnej cewki i pęcherza moczowego w złamaniu miednicy
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/2.

Złamanie miednicy jest jednym z najczęstszych typów złamań spo­wodowanych urazem komunikacyjnym. Ciężkość złamania jest adekwat­na do szybkości pojazdu, w którym znajdował się chory. Współistnienie uszkodzeń narządów wewnętrznych, w tym układu narządów moczo­wych stanowi zagrożenie dla życia chorego. Anatomiczne usytuowanie pęcherza i tylnej cewki moczowej poza spojeniem łonowym predyspo- . nuje do jednoczasowego ich uszkodzenia.

Statystyki podają, że śmiertelność spowodowana krwotokiem we­wnętrznym przy złamaniach miednicy jest trzecią z kolei po urazach czaszki i klatki piersiowej (1). Mc Carrol (2) stwierdzał 30,0% śmiertel­ności z powodu krwotoku spowodowanego rozległym złamaniem mied­nicy.

Uszkodzenia układu narządów moczowych, współistniejące ze złama­niami miednicy ocenia się statystycznie od 10,0% (3) do 15,0% (4). W naszym materiale powikłanie to wynosiło 21,0%. Liczby te są różne, gdyż zależą od warunków technicznych i szybkości pojazdu oraz innych parametrów.

Wzrastające nadużywanie alkoholu w społeczeństwie stanowi duże zagrożenie zarówno dla prowadzących pojazdy, jak i dla pieszych, a wy­padki spowodowane upojeniem alkoholowym liczbą swą przewyższają znacznie te, które miały miejsce z innych przyczyn. Należy stwierdzić, że liczba złamań miednicy i współistniejące uszkodzenia narządu moczo­wego wzrasta w miarę upływu czasu w jakim są opracowywane staty­styki.

Złamania miednicy z równoczesnym uszkodzeniem pęcherza lub tyl­nej cewki wymagają skoordynowanego leczenia specjalistów dwóch ga­łęzi medycyny: urologa i ortopedy. W większości przypadków uszkodze­nia urologiczne wymagają natychmiastowej interwencji operacyjnej i w pierwszej fazie leczenia uraz kostny ustępuje miejsca leczeniu urolo­gicznemu.

Obserwowaliśmy 112 chorych ze złamaniem miednicy (tabela I).

Wiek chorych wahał się od 17 do 72 lat. Krwiaki krocza i przyśrod-kowej powierzchni ud są nieodłącznym zjawiskiem, towarzyszącym uszkodzeniu tylnej cewki lub pęcherza moczowego, przy złamaniu kości łonowych i kulszowych, połączonym z przemieszczeniem odłamów kost­nych i rozerwaniem spojenia łonowego. Narastające krwiaki okolicy kro­cza są zagrożeniem życia i mogą sugerować narastanie krwiaka zao­trzewnowego. Rozstrzyga badanie rentgenowskie gdyż narastający krwiak zaotrzewnowy przemieszcza nerkę.

U każdego chorego z krwiakiem krocza przy równoczesnym klinicz­nym i radiologicznym stwierdzeniu rozległego, wieloodłamowego złama­nia kości spojenia łonowego należy podejrzewać uszkodzenie pęcherza lub tylnej cewki. Należy wtedy wykonać urografię wraz z Cystografią i uretrografią. Badania te pozwalają postawić rozpoznanie. Nie jesteśmy zwolennikami diagnostycznego wprowadzania cewnika do cewki moczo­wej, gdyż może to zwiększyć uszkodzenie i spowodować zakażenie.

Leczenie krwiaków zaotrzewnowych stanowi odrębne zagadnienie, jest w zasadzie zachowawcze i wymaga uzupełnienia łożyska naczynio­wego. Wyjątkowo tylko, gdy pogarsza się stan chorego, może zachodzić potrzeba podwiązania tętnic podbrzusznych (5).

W naszym materiale taka konieczność nie zaszła, a siedem zgonów po urazach miednicy i układu narządów moczowych było spowodowane równoczesnym uszkodzeniem ośrodkowego systemu nerwowego i klatki piersiowej. Obawa przed podwiązaniem tętnic brzusznych jest bezpod­stawna, gdyż jak wykazały badania doświadczalne wykonane w latach 60-tych w Klinice Urologicznej WAM, ich podwiązanie nie upośledzało w sposób istotny ukrwienia narządów miednicy mniejszej (6). Natomiast uszkodzenie ukrwienia okolicy spojenia łonowego doprowadza do po­wikłań w postaci ostitis pubis (7, 8).

Postępowanie operacyjne u chorych z uszkodzeniem tylnej cewki lub pęcherza moczowego jest konieczne i należy operować bezpośrednio po urazie. Typ zabiegu uzależniony jest od rodzaju i miejsca uszkodze-r.ia. Generalnie należy przyjąć następujące postępowanie: zranienie pęcherza: zeszycie miejsca uszkodzenia i wytworzenie przetoki nadłonowej, zranienie cewki moczowej: rekonstrukcja cewki moczowej, szero­ kie nacięcie i drenaż zacieku moczowego oraz wytworzenie przetoki nad­ łonowej. Gdy stan chorego jest ciężki nie rekonstruuje się cewki lecz pozostawia dodatkowo cewnik w cewce i odracza się operację odtwórczą.

Jak wynika z tabeli I interwencji operacyjnej wymagało 18,5% cho­rych. Uszkodzenia miednicy leczyliśmy zachowawczo, stosując hamak dla zbliżenia kości łonowych rozerwanego spojenia łonowego. Sporadycznie tylko stosowaliśmy opatrunek gipsowy biodrowy. Wyciągi szkieletowe jednoimienne za nasadę obwodową kości udowej stosowaliśmy przy prze­mieszczeniach talerzy biodrowych, lub próbach repozycji wieloodłamo-wych złamań miednicy. Nigdy nie stosowaliśmy otwartej repozycji odła­mów kostnych miednicy, szczególnie kości spojenia łonowego, ani nie stabilizowaliśmy ich zespoleniem wewnętrznym w obawie przed zakaże­niem oraz w przeświadczeniu, że bez równoczesnego usztywnienia sta­wów krzyżowo-biodrowych zespolenia te nie spełniają swego zadania. U chorych z centralnym zwichnięciem stawów biodrowych, niepowikła-nym uszkodzeniem pęcherza moczowego lub tylnej cewki można roz­ważyć z wyboru leczenie operacyjne.

Materiał Kliniki Urologii AM w Krakowie z okresu 10 lat pozwolił przeanalizować 28 przypadków leczonych z powodu powikłań urologicz­nych przy złamaniach miednicy (tabela II).

Chorzy ci przebywali w Klinice od 1 do 5 razy. Najczęstszym wtór­nym powikłaniem było zwężenie cewki moczowej, następnie przetoki mo-czowej, przewlekły stan zapalny oraz kamica nerek i pęcherza moczo­wego.

Reasumując wyniki analiz złamań miednicy i współistniejących uszkodzeń tylnej cewki lub pęcherza moczowego należy stwierdzić, że nie każde złamanie okolicy spojenia łonowego prowadzi do uszkodzenia cewki lub pęcherza moczowego, a każde pourazowe uszkodzenie tylnej cewki lub pęcherza moczowego jest wywołane rozległym złamaniem kości spojenia łonowego i wymaga natychmiastowej interwencji urolo-

WNIOSKI

1.Współistnienie uszkodzenia tylnej cewki i pęcherza moczowego ze złamaniem kości okolicy spojenia łonowego jest najczęściej wywołane wypadkiem komunikacyjnym.

2.Poważne następstwa tych uszkodzeń wymagają natychmiastowej interwencji urologicznej, a w drugiej kolejności zaopatrzenia ortope­ dycznego.

3.Nieodzowna jest ścisła współpraca urologa i ortopedy.

4.Konieczne jest powoływanie w ośrodkach traumatologicznych ze­ społów specjalistycznych złożonych z chirurga, ortopedy, urologa, neuro­ chirurga i anestezjologa.

1. Perry J. F., Mc Clellan R. J.: Autopsy findings in 127 patients following fatal tiraffic accidents. Surg. Gynec. Obstetir., 1964, 119, 686.
2. Mc Carroll J. R., Braunstein P. W., Helpern M., Seremeti M., Wade P. A., Wienberg S. B.: Fatal pedestrian autamative accidents. JAMA, 1962, 16iO, 137.
3. Levine J. I., Crampton R. S.: Major aibdomiinal injurdas assioiciated with pelvic fraotures. Surg. Gynec. Obstetr., 1963, 116, 223
4. Hartmann K.: Blasen und HairnrcVhrenverletziungen bei Beokenbruohein. Arch. Klin. Chir., 1956, 282, 443.
5. Searers R., Lynch J-, . Ballard R., Jernigen Sh., Jonson J.: Hypogasitric tumor ligation for unconitiralilable hemorihage in acute pelvic triauima. Surgery, 1963, 55, 515
6. Borhowska Z.: Wpływ doświadczalnego podwiązania tętnic biodrowych (wewnętrznych na uktrwienie .pęcherza. Praca doktorska, Główna Biblioteka Wojskowo-Lekarska WAM, Łódź 1964.
7. Leńko J., Burka J.: Wpływ doświadczalnego niedokrwienia na tkankę stercza. Biul. WAM, 19?6, IX.
8. Burka J.: Wpływ doświadczalnego niedokirwie-nia, uiraizu i zakażenia ea tteankę kostną kości łonowej psa w powstawaniu ostitis pubis. Praca 'habilitacyjna, Gdańsk 1867.