Operacyjne leczenie przetok pęcherzowo-pochwowych stanowiło zawsze trudne zagadnienie terapeutyczne. Wyciekanie moczu przez pochwę po przebytej operacji może stwarzać wiele konfliktowych sytuacji, jak również stać się dla pacjentki poważnym problemem psychologicznym i socjologicznym.
W zależności od przyczyny powstania rozróżniamy przetoki pooperacyjne, okołoporodowe, urazowe, popromienne, zapalne, nowotworowe i wrodzone (8). Najczęściej jednak rozpoznajemy przetoki pęcherzowo-pochwowe po operacjach ginekologicznych (2, 7, 8, 9).
Mimo istnienia wielu sposobów leczenia przetok i coraz doskonalszej techniki operacyjnej,procent niepowodzeń jest znaczny i wynosi on od 5% do 40% (2, 3, 7).
Zdaniem wielu autorów, najlepsze warunki dla zamknięcia przetoki pęcherzowo-pochwowej stwarza dostęp przezpęcherzowy (1, 3, 8). Niektórzy za najlepszą uważają drogę przezpochwową, zapewniającą najmniejszy uraz operacyjny (2, 4, 5, 6, 9). Wszyscy natomiast są zgodni że zamknięcie przetoki przez koagulację jej brzegów nie ma szans powodzenia.
Intencją naszego doniesienia jest przedstawienie własnego poglądu na temat wyboru drogi operacyjnej w leczeniu przetok pęcherzowo-pochwowych i podzielenie się spostrzeżeniami odnośnie tego sposobu leczenia.
W Klinice Urologicznej Instytutu Chirurgii AM w Łodzi operowano w ostatnich latach 12 chorych z przetokami pęcherzowo-pochwowymi (tab. I). Wszystkie omawiane przetoki były powikłaniem operacji ginekologicznych. Do operacyjnego zamknięcia przetok przystępowaliśmy dopiero po zakończeniu procesu gojenia, tj. około 3 miesięcy po pierwotnym zabiegu. Przed zakwalifikowaniem do operacji, oprócz badań podstawowych, u każdej chorej wykonywano wziernikowanie pęcherza, oglądano przetokę od strony pochwy i wykonywano urografię, aby zorientować się o stanie anatomicznym i czynnościowym dróg moczowych. Trzy pacjentki operowano na drodze śródotrzewnowo-pęcherzowej, u 1 z nich zaistniała również konieczność przeszczepienia moczowodu z powodu bliskiego sąsiedztwa przetoki, co zadecydowało o wyborze dostępu operacyjnego. Technika wykonania tych zabiegów jest powszechnie znana i nie wymaga szczegółowego omówienia. W jednym przypadku nie udało się uzyskać zamknięcia dużej przetoki z dostępu brzusznego. Chorą operowano ponownie przez pochwę i zeszyto już znacznie mniejszą przetokę z dobrym wynikiem. Operacje z tego dostępu stanowiły połączenie metody Fiitha z jednoczesnym pokryciem przetoki uszypułowanym płatem pochwowym w modyfikacji własnej.
Technika zabiegu przedstawiała się następująco: na przedniej ścianie pochwy okrawano płat uszypułkowany odśrodkowo, nie obejmujący przetoki. Jednocześnie okrawano dookoła otwór przetoki w odległości 0,5?1 cm, w zależności od możliwości technicznych. Następnie odpreparowywano uszypułkowany płat pochwy od pęcherza oraz mankiet błony śluzowej okrojonej przetoki, starając się uzyskać maksymalne zmobilizowanie poszczególnych warstw. W dalszym etapie wgłębiano do pęcherza odpreparowany mankiet okrojonej przetoki szwem kapciu-chowym i kilkoma szwami pojedynczymi. Zamkniętą w ten sposób przetokę dodatkowo pokrywano przygotowanym uprzednio płatem pochwowym przyszywając go pojedynczymi szwami. Zakładano również szwy odciążające w kątach nacięcia płata celem zniesienia napięcia w linii szwów. Po zeszyciu wykonywano chromocystoskopię i kontrolę zamknięcia przetoki od strony wnętrza pęcherza. Zabieg kończono pozostawieniem w pęcherzu cewnika Foleya, wypełniając jego balonik płynem w ilości nie przekraczającej 5 ml, w celu zmniejszenia ucisku w miejscu założonych szwów.
Cewnik w pęcherzu utrzymywano przez około 18 dni. W celu stworzenia dogodniejszego dostępu pochwowego jeden raz zmuszeni byliśmy do wykonania jednostronnego cięcia zwalniającego Schuchardta u kobiety, która nie rodziła. Stosunkowo niewielka liczba operowanych przetok po zabiegach ginekologicznych nie upoważnia nas do wysuwania wiążących wniosków, tym niemniej u wszystkich operowanych przez pochwę chorych uzyskaliśmy pozytywne efekty zamknięcia przetoki po jednorazowym zabiegu. Na podstawie naszego skromnego doświadczenia uważamy, że dostęp od strony pochwy jest zupełnie wystarczający do operacyjnego zamknięcia większości przetok pęcherzowo-pochwowych a uraz operacyjny i możliwość powikłań zwłaszcza zakrzepowych, jest nieporównywalnie mniejszy niż po rozległych zabiegach w miednicy małej.