Własne doświadczenia w leczeniu przetok pęcherzowo-pochwowych po operacjach ginekologicznych
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/3-4.

Operacyjne leczenie przetok pęcherzowo-pochwowych stanowiło zawsze trudne zagadnienie terapeutyczne. Wyciekanie moczu przez pochwę po przebytej operacji może stwarzać wiele konfliktowych sy­tuacji, jak również stać się dla pacjentki poważnym problemem psy­chologicznym i socjologicznym.

W zależności od przyczyny powstania rozróżniamy przetoki poope­racyjne, okołoporodowe, urazowe, popromienne, zapalne, nowotworowe i wrodzone (8). Najczęściej jednak rozpoznajemy przetoki pęcherzowo­-pochwowe po operacjach ginekologicznych (2, 7, 8, 9).

Mimo istnienia wielu sposobów leczenia przetok i coraz doskonalszej techniki operacyjnej,procent niepowodzeń jest znaczny i wynosi on od 5% do 40% (2, 3, 7).

Zdaniem wielu autorów, najlepsze warunki dla zamknięcia prze­toki pęcherzowo-pochwowej stwarza dostęp przezpęcherzowy (1, 3, 8). Niektórzy za najlepszą uważają drogę przezpochwową, zapewniającą najmniejszy uraz operacyjny (2, 4, 5, 6, 9). Wszyscy natomiast są zgod­ni że zamknięcie przetoki przez koagulację jej brzegów nie ma szans powodzenia.

Intencją naszego doniesienia jest przedstawienie własnego poglądu na temat wyboru drogi operacyjnej w leczeniu przetok pęcherzowo­-pochwowych i podzielenie się spostrzeżeniami odnośnie tego sposobu leczenia.

W Klinice Urologicznej Instytutu Chirurgii AM w Łodzi operowano w ostatnich latach 12 chorych z przetokami pęcherzowo-pochwowymi (tab. I). Wszystkie omawiane przetoki były powikłaniem operacji gine­kologicznych. Do operacyjnego zamknięcia przetok przystępowaliśmy dopiero po zakończeniu procesu gojenia, tj. około 3 miesięcy po pier­wotnym zabiegu. Przed zakwalifikowaniem do operacji, oprócz badań podstawowych, u każdej chorej wykonywano wziernikowanie pęcherza, oglądano przetokę od strony pochwy i wykonywano urografię, aby zo­rientować się o stanie anatomicznym i czynnościowym dróg moczowych. Trzy pacjentki operowano na drodze śródotrzewnowo-pęcherzowej, u 1 z nich zaistniała również konieczność przeszczepienia moczowodu z po­wodu bliskiego sąsiedztwa przetoki, co zadecydowało o wyborze dostępu operacyjnego. Technika wykonania tych zabiegów jest powszechnie zna­na i nie wymaga szczegółowego omówienia. W jednym przypadku nie udało się uzyskać zamknięcia dużej przetoki z dostępu brzusznego. Cho­rą operowano ponownie przez pochwę i zeszyto już znacznie mniejszą przetokę z dobrym wynikiem. Operacje z tego dostępu stanowiły połą­czenie metody Fiitha z jednoczesnym pokryciem przetoki uszypułowa­nym płatem pochwowym w modyfikacji własnej.

Technika zabiegu przedstawiała się następująco: na przedniej ścia­nie pochwy okrawano płat uszypułkowany odśrodkowo, nie obejmują­cy przetoki. Jednocześnie okrawano dookoła otwór przetoki w odleg­łości 0,5?1 cm, w zależności od możliwości technicznych. Następnie od­preparowywano uszypułkowany płat pochwy od pęcherza oraz man­kiet błony śluzowej okrojonej przetoki, starając się uzyskać maksymal­ne zmobilizowanie poszczególnych warstw. W dalszym etapie wgłębiano do pęcherza odpreparowany mankiet okrojonej przetoki szwem kapciu-chowym i kilkoma szwami pojedynczymi. Zamkniętą w ten sposób prze­tokę dodatkowo pokrywano przygotowanym uprzednio płatem pochwo­wym przyszywając go pojedynczymi szwami. Zakładano również szwy odciążające w kątach nacięcia płata celem zniesienia napięcia w linii szwów. Po zeszyciu wykonywano chromocystoskopię i kontrolę zamknię­cia przetoki od strony wnętrza pęcherza. Zabieg kończono pozostawie­niem w pęcherzu cewnika Foleya, wypełniając jego balonik płynem w ilości nie przekraczającej 5 ml, w celu zmniejszenia ucisku w miejscu założonych szwów.

Cewnik w pęcherzu utrzymywano przez około 18 dni. W celu stwo­rzenia dogodniejszego dostępu pochwowego jeden raz zmuszeni byliśmy do wykonania jednostronnego cięcia zwalniającego Schuchardta u ko­biety, która nie rodziła. Stosunkowo niewielka liczba operowanych prze­tok po zabiegach ginekologicznych nie upoważnia nas do wysuwania wiążących wniosków, tym niemniej u wszystkich operowanych przez pochwę chorych uzyskaliśmy pozytywne efekty zamknięcia przetoki po jednorazowym zabiegu. Na podstawie naszego skromnego doświadczenia uważamy, że dostęp od strony pochwy jest zupełnie wystarczający do operacyjnego zamknięcia większości przetok pęcherzowo-pochwowych a uraz operacyjny i możliwość powikłań zwłaszcza zakrzepowych, jest nieporównywalnie mniejszy niż po rozległych zabiegach w miednicy małej.

1. Dackiewicz J.: Własna modyfikacja operacji przetok pęcherzowo-pochwowych. Pol. Przeg. Chir., 1968, 40, 82
2. Goodwin W. E., Scarclino P. T.: Vesicovaginal and ureterovagimal fistulas: a Summary of 25 years of experience. J. Urol., 1980, 123, 370.
3. Marshall V. F.: Vesicovaginal fistulas on one urological service. J. Urol., 1979, 121, 25
4. Michałowski E., Modelski W.: The surgical treatment of urinary fistulas. Surg. Gyn. Obstetr., 1962, 115, 484.
5. Michałowski E., Model­ski W., Klesyk B.: Die operative Behandlung der nach Uterusexstipation entstan-denen Blasenscheidenfisteln. Zschr. f. Urol., 1968, 61, 805
6. Michałowski E.: Urologia operacyjna. PZWL, Warszawa, 1975
7. O'Connor V. J.: Review of ex-perience with vesicovaginal fistula repair. J. Urol., 1980, 123, 367.
8. Patii V., Waterhouse K., Laungani G.: Managejnent of 18 difficult vesiicovaginal and ure-throvaginal fistulas with modifical Ingelman-Sundberg and Martius opcrations. J. Urol., 1980, 123, 653.
9. Wesołowski S.: Przetoki moczowe u kobiet. Postępy położn. i gin., 1955, 2, 134.