Zaciek moczowy jest to stan kliniczny, który polega na przenikaniu moczu do okolicznych tkanek na skutek urazu lub niedostatecznego drenażu po operacjach na układzie moczowo-płciowym. Ze względu na toksyczne właściwości moczu stan chorego bardzo szybko pogarsza się i wymaga energicznego i skutecznego leczenia. Z wielu przyczyn wywołujących zaciek moczowy szczególnie burzliwie przebiega on w przypadku uszkodzenia cewki moczowej męskiej w czasie cewnikowania, ze względu na dołączające się równocześnie zakażenie.
W leczeniu zacieków moczowych odgrywa rolę jednocześnie kilka elementów (3).
1.Właściwy drenaż wyznaczynionego moczu przez liczne nacięcia
skóry i powięzi nad okolicami zajętymi zaciekiem.
2.Właściwe odprowadzenie moczu. W przypadkach już istniejącego
zacieku po urazie cewki nie należy dokonywać dalszych prób cewni kowania tylko od razu założyć cystostomię. Próby cewnikowania powo dują dalszy uraz cewki i mogą zamienić częściowe pęknięcie na całko wite przerwanie ciągłości cewki. Również nie należy wykonywać urete rografii przy wyraźnych wynaczynieniach moczu aby nie rozprzestrze niać zakażenia.
3.Antybiotykowa osłona zgodna z wynikiem posiewu jest koniecz
na ze względów oczywistych.
4.Opracowanie ran w przypadku martwicy skóry nie powinno być
zbyt agresywne na początku leczenia, gdyż po kilku dniach często oka zuje się, że zmiany martwicze są mniejsze niż początkowo przypuszcza no.
5.Operacje naprawcze cewki na ogół w tego typu urazach nie są
konieczne, gdyż przy pęknięciu cewka dobrze sama się regeneruje po kilku tygodniach.
W Oddziale Urologicznym Szpitala Wolskiego w Warszawie w 1980 roku leczono 3 chorych z ciężkimi zaciekami moczowymi spowodowanymi uszkodzeniami cewki podczas cewnikowania.
1. Pacjent R. J. 1. 60 nr hist. chor. 4156/467. Przyjęty 27 lutego 1980 r. do
Oddziału Chirurgicznego Szpitala Wolskiego w Warszawie w czasie ostrego dyżuru
chirurgicznego z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Dolegliwości typowe wystąpiły przed 2 dniami. Prawie równocześnie z tymi dolegliwościami wystąpiło zatrzymanie moczu. Tuż przed operacją pacjent został cewnikowany bez większych trudności i wypuszczono kilkaset mililitrów czystego moczu. W dniu przyjęcia leukocytoza była 14100. Operowany w dniu przyjęcia. Z cięcia Weira otwarto jamę otrzewnową, w której stwierdzono obecność około 500 ml treści ropnej, wyrostek robaczkowy zmieniony zgorzelinowo w połowie długości pęknięty oraz obecność ropni międzypętlowych. Wycięto wyrostek w sposób typowy i zdre nowano tkankę podskórną. W przebiegu pooperacyjnym gorączkował do 39° wy stąpił obrzęk moszny po stronie prawej, od pierwszej doby stopniowo narastający. 4 marca (6 doba po operacji) wystąpiło wytrzewienie rany pooperacyjnej i w spo sób wyraźny stwierdzono zaciek moczowy obejmujący mosznę i prawą pachwinę. W dniu tym zeszyto powłoki pojedynczymi szwami drucianymi przez wszystkie warstwy, a z cięcia pośrodkowego w podbrzuszu założono cystostomię i szeroko nacięto nacieczoną mosznę i prawą pachwinę. Wydzielina była posokowata z za pachem moczu. Po tej operacji temperatura spadła do 38° i mimo że mocz swo bodnie odpływał cystostomię zaciek zaczął rozszerzać się na całe podbrzusze i górną część prawego uda. Poza tym obie rany pooperacyjne całkowicie zropiały, a jądro prawe było ropowiczo zmienione. W tej sytuacji 11 marca (13 doba po pierwszej operacji) wykonano wycięcie prawego jądra i 3 dodatkowe nacięcia powłok brzusznych i górnej części prawego uda.
Stan pacjenta był cały czas ciężki, otrzymywał kroplówki i bardzo silne antybiotyki, gorączkował do 37,5°. Zaciek 14 marca obejmował całą boczną powierzchnię prawej kończyny dolnej aż do kostki bocznej. W dniu tym, tj. 16 dobie po pierwszej operacji wykonano liczne podłużne nacięcia w obrębie uda i podudzia aż do kostki bocznej, nacięcia sięgały przestrzeni podpowięziowej z której wyciekał mocz. Miejsca nacięte zdrenowano.
Od tego momentu stan chorego zaczął się stopniowo poprawiać do 25 marca 1980 r. kiedy to wystąpiła rozległa samoistna odma opłucnowa prawostronna, która spowodowała spadnięcie prawego płuca. Założono w dniu tym do prawej jamy opłucnej drenaż ssący, po 10 dniach wyjęto po całkowitym rozprężeniu prawego płuca. W międzyczasie wystąpiła dość rozległa odleżyna w okolicy kości krzyżowej. 9 kwietnia został przeniesiony do Oddziału Urologicznego Szpitala Wolskiego z drożną cystostomia z ranami pooperacyjnymi gojącymi się per secundam. 10 kwietnia założono do pęcherza cewnik Couvelairea nr 22. Chr. bez żadnych trudności wyjęto cewnik Pezzera z pęcherza. Rana pęcherza zagoiła się po 8 dniach i wyjęto cewnik. Po wyjęciu cewnika mocz oddawał bez trudności. Badaniem per rectum stwierdzono nieznacznie powiększony gruczoł krokowy o cechach gruczolaka. Kontrolna urografia wykonana 19 maja była prawidłowa poza nieznacznie powiększonym gruczołem krokowym. Opuścił Oddział Urologiczny 28 maja 1980 r. całkowicie uruchomiony z ranami pooperacyjnymi zagojonymi i z przepukliną pooperacyjną po cięciu na wyrostek robaczkowy, analiza moczu była bez zmian a w posiewie moczu była niezmienna bakteria, poziom kreatyniny i mocznika w normie.
W 2 miesiące po wyjściu ze szpitala poza obecnością dużej przepukliny pooperacyjnej oraz blizn nie stwierdzono żadnych zaburzeń. Analiza i posiew moczu bez zmian. Mocz oddawał bez trudności.
2. Pacjent G. J. 1. 55 nr hist. chor. 3231/120. Przyjęty w czasie ostrego dy
żuru urologicznego dnia 22 lutego 1980 r. do Oddziału Urologicznego Szpitala Wol skiego w Warszawie w stanie septycznym z temperaturą 40°, bólami w obrębie prącia, moszny i podbrzusza. Przed 7 dniami po niewielkiej ilości alkoholu wy stąpiło zatrzymanie moczu w związku z czym miał po kilku próbach założony do pęcherza cewnik Foley'a nr 20 Chr. Przed dwoma dniami wystąpiły wyżej wy mienione objawy. Badaniem przedmiotowym stwierdzono bolesność w podbrzuszu, obrzęk i zaczerwienienie prącia, moszny i krocza. Badaniem per rectum gruczoł krokowy nieznacznie powiększony o cechach gruczolaka. Leukocytoza była 13000, w analizie moczu ropomocz. Urografia bez zmian. W dniu przyjęcia zlecono wy sokie dawki gentamycyny i pozostawiono cewnik Foley'a w pęcherzu. Cewnik dobrze odbierał mocz, mimo to po 2 dniach obserwacji nasilił się obrzęk prącia, moszny, krocza i podbrzusza oraz wystąpiło trzeszczenie w tych okolicach. Cały czas gorączkował do 40°.
Operowany 24 lutego, wyjęto cewnik Foleya, z cięcia pośrodkowego w podbrzuszu dotarto do pęcherza, który był nieuszkodzony. Pozostawiono w nim dren Pezzera i wykonano szerokie nacięcia na bocznej powierzchni moszny i na kroczu i pozostawiono tam dreny. Z naciętych miejsc wyciekał mocz. Następnego dnia dokonano dodatkowych nacięć na prąciu. Do 6 doby gorączkował do 39°. Z naciętych miejsc obficie wyciekał mocz mimo, że cystostomia była drożna. Wystąpiła częściowa martwica skóry prącia u nasady po stronie grzbietowej. W międzyczasie otrzymano posiew z wydzieliny ran: gronkowiec biały koagulazo ujemny, wrażliwy na karbenicylinę, nafcylinę i vibramycynę. W posiewie moczu gronkowiec zieleniejący w stęż. 10Vl ml., wrażliwy na wszystkie znane antybiotyki. Otrzymywał leczenie zgodnie z posiewem. Okazało się, że pacjent ma cukrzycę o czym nie wiedział. Zastosowano leczenie insuliną.
Wyciekanie moczu z naciętych miejsc ustąpiło po około 10 dniach pacjent zaczął mocz oddawać drogą naturalną mimo utrzymanej cystostomii. Rany pooperacyjne powoli goiły się per secundum. 27 marca założono do pęcherza cewnik Cou-velairea nr 22 Chr. bez trudności i wyjęto równocześnie dren Pezzera. Po 6 dniach rana pęcherza zagoiła się całkowicie w związku z czym wyjęto z pęcherza cewnik. Mocz oddawał drogą naturalną bez trudności. Wypisany 14 kwietnia z ranami pooperacyjnymi całkowicie zagojonymi. Nie wyraził zgody na proponowaną prosta-tectomię. W dniu wyjścia analiza moczu bez zmian a w posiewie moczu E.coli w stęż. 104/l ml wrażliwa na negram, biseptol, nitrofurantoinę i gentamycynę..
Kontrola po 2 miesiącach wykazała, czuje się dobrze, mocz oddaje bez trudności, analiza moczu bez zmian a posiew moczu jałowy. Cukrzyca jest uregulowana lekami doustnymi.
3. Pacjent Z. B. 1. 40 nr hist. chor. 830/40. Przyjęty do Oddziału Urologicznego Szpitala Wolskiego w Warszawie w czasie ostrego dyżuru urologicznego 14 stycznia 1980 r. z powodu rozległej ropowicy podbrzusza, prącia, moszny i krocza z zaczynającą się martwicą skóry i z cewnikiem Foley'a w pęcherzu bardzo słabo działającym. Poza tym stwierdzono rozległe odleżyny w okolicy kości krzyżowej, pośladków i kończyn dolnych. Pacjent ma poza tym porażenie spastyczne obu kończyn dolnych z powodu Spondylitis tbc. Th7 na co choruje od dzieciństwa. Ostatnio przebywał w jednym z sanatorium w Otwocku. Chory miał całkowite zniesienie czucia w dolnej połowie ciała. Od pół roku miał założony na stałe cewnik Foley'a okresowo wymieniany. W dniu przyjęcia leukocytoza 14000, mocznik 67 mg%. Tego samego dnia operowany bez znieczulenia w związku ze zniesieniem czucia. Wyjęto z pęcherza cewnik Foley'a, szeroko nacięto ropowice powłok brzusznych. Obfity wyciek treści ropnej z moczem. Z dużym trudem w nacieku dotarto do pęcherza moczowego, po otwarciu stwierdzono że jego całe światło jest wypełnione złogami, które usunięto. Następnie stwierdzono łączność pęcherza z kroczem oraz znaczne zmniejszenie jego pojemności. W pęcherzu pozostawiono gruby dren Pezzera. Wycięto martwiczo zmienioną skórę moszny i nacięto krocze. Jądra małe pokryte ropowiczą tkanką, pokryto je zmobilizowaną skórą. Po operacji pacjent dłuższy czas gorączkował powyżej 38°. W posiewie moczu wyhodowano Proteus vulgaris 105/l ml., wrażliwe na gentamycynę. Urografia wykonana po 2 dniach po operacji wykazała poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerki prawej oraz poszerzenie dolnego odcinka lewego moczowodu. Pęcherz moczowy nie-uwidocznił się.
Otrzymywał od samego początku leczenia gentamycynę. Po 5 dniach usunięto oba jądra ze względu na duże zmiany ropowicze jąder i moszny. Badania hist. pat. jąder: Atropina testiscum jibrosi et hyalinosi at que periorchitis fibrinosopu-rulenta. Rany pooperacyjne powoli oczyszczały się i goiły 15 lutego został wypisany z Oddziału z drożną cystostomią przez którą jedynie oddawał mocz. Powrócił do Sanatorium w Otwocku. Wydaje się, że u tego chorego nie było innej możliwości odprowadzenia moczu.
OMÓWIENIE
U wszystkich 3 chorych rozległe zacieki moczowe były spowodowane urazami cewki moczowej w czasie cewnikowania. W przypadku pierwszym nastąpił nieszczęśliwy zbieg okoliczności jednoczesnej operacji pękniętego wyrostka robaczkowego i konieczność cewnikowania z powodu zatrzymania moczu, w wyniku czego powstał zaciek moczowy o wyjątkowej rozległości. Zaciek ten miał nieustającą tendencję do rozprzestrzeniania się. Dzięki skrupulatnej obserwacji każde ?nowe" pojawienie się zacieku było nacinane i drenowane. Przypadek drugi jest o tyle interesujący, że potwierdza konieczność interwencji urologicznej w dniu przyjęcia jeśli stwierdzi się obecność zacieku. Próba leczenia zachowawczego nie powiodła się.
Przypadek trzeci najbardziej tragiczny ze wszystkich z powodu młodego wieku pacjenta i współistnienia porażenia kończyn dolnych z rozległymi odleżynami. U tego chorego poza uszkodzeniem cewki była równocześnie uszkodzona szyja pęcherza przez obfitą ilość złogów w pęcherzu. Pozostawiona na stałe cystostomia stanowiła chyba jedyne wyjście z sytuacji.
WNIOSKI
1.Ciężki zaciek moczowy może być spowodowany cewnikowaniem
pęcherza.
2.Każdy pacjent po założeniu cewnika do pęcherza powinien być
codziennie (o ile jest w szpitalu) zbadany przez lekarza lub jeśli wraca do domu należy go poinformować o możliwości powikłań.
3.Wydaje się, że najlepszym odprowadzeniem moczu w przypadku
zacieku moczowego jest cystostomia.
4.Po nacięciu zacieku moczowego należy dokładnie obserwować
pacjenta, czy zaciek nie ma tendencji rozprzestrzeniania się mimo in terwencji chirurgicznej.
5.W rozległej ropowicy moczowej moszny i krocza często istnieje
konieczność wykonania wycięcia jąder ze względu na objęcie ich pro cesem zakażenia.