Przeszczepienie dziecięcych nerek en bloc
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/3-4.

Stały niedostatek dorosłych dawców nerek przeznaczonych do prze­szczepów prowadzi do tego, że w ostatnich latach co raz częściej używa się dzieci jako dawców (2, 3, 7, 8). Przeszczepienie jednej nerki od dziecka w technice operacyjnej i postępowaniu pooperacyjnym nie od­biega od postępowania w przypadku przeszczepienia nerki dawcy doro­słego i daje dobre wyniki (4, 8).

Od dzieci w wieku 1 do 3 lat można dorosłemu biorcy przeszczepić obie nerki en bloc, czym zapewni się dostateczną ilość miąższu nerko­wego dla dorosłego biorcy.

OPIS PRZYPADKU

W Klinice Urologii im. L. Derera w Bratysławie ? Kramare w dniu 30. 07. 1980 r. przeszczepiliśmy 33 letniemu choremu nerki ?en bloc" pobrane od 2-let­niego dawcy. Biorca był leczony od 1972 roku z powodu ikłębuszkowego zapalenia nerek. Choroba doprowadziła do niewydolności nerkowej i następowego nadciś­nienia. Z tego powodu chory został włączony w program dializ przewlekłych. Dializy chory znosił dobrze, bez poważnych powikłań. Dializowany był jeden raz w tygodniu, a kreatynina utrzymywała się na poziomie 900 umoi/1. przy diurezie 1200 do 1500 ml/dobę. Nadciśnienie opanowano dializami i lekami. Fenotyp H. L. A. A 2, B 12, 17 przy braku przeciwciał antyleukocytarnych. Dawcą był 2-letni chłopiec, który zmarł na uraz mózgu, a nerki pobrano ?en bloc". Nerki otrzy­maliśmy z N. R. D., za pośrednictwem ?intertransplantu". Fenotyp H. L. A. dawcy A 2, 24, B 12, 35. Czas ciepłego niedokrwienia nerek wynosił 5 min., a czas zim­nego niedokrwienia 24 godzin 55 min. Crossmatch był nieobecny.

Podczas przygotowania nerek dawcy do transplantacji zaszyliśmy pojedynczy­mi szwami proksymalny koniec aorty i żyły głównej dolnej tuż za odejściem tęt­nic nerkowych. Wielkość jednej nerki wynosiła 5X2X1,5 cm. Wygląd nerek świad­czył o dobrze działającej perfuzji całego> miąższu. Dolna połowa dolnej nerki była zaopatrzona przez dodatkową tętnicę odchodzącą od aorty. Moczowody były cienkie, zostały pobrane z okołomoczowodowymi tkankami. Operowaliśmy w znieczuleniu ogólnym. Cięciem w prawym podbrzuszu wypreparowaliśmy pozaotrzewnowo na­czynia biodrowe. Dystalny koniec aorty dawcy zespoliliśmy koniec do boku z tęt­nicą biodrową biorcy, a dystalny koniec żyły głównej dolnej koniec do boku z żyłą biodrową zewnętrzną (ryc. 1). Po usunięciu przeszkód dla przepływu krwi, nerki szybko przybrały prawidłowe zabarwienie i prawidłowe napięcie. Moczowody prze­szczepiliśmy osobno, przy otwartym pęcherzu, metodą Politano ? Leadbettera. Pę­cherz zeszyliśmy w 2 warstwach, pozostawiając cewnik w cewce moczowej.

Przestrzeń przynerkową i przypęcherzową zdrenowaliśmy, a ranę operacyjną zeszyliśmy. Bezpośredni przebieg pooperacyjny z chirurgicznego punktu widzenia był niepowikłany. Dla immunosupresji stosowaliśmy kortykoidy i immuran, a z antybiotyków ? keflin. Podczas pierwszych 8 dni po operacji diureza utrzymywala się między 1200 a 1400 ml/dobę, przy podawaniu furosemidu w dawce 500 mg dziennie, podczas wzrostu kreatyniny do 1500 umol/1 w 3 i 6 pooperacyjnym dniu przeprowadziliśmy hemodializę. W 5 i 6 dniu doszło do zwyżki ciepłoty ciała oraz zmniejszenia wydalanego z moczem sodu. Po zastosowaniu 6-metyloprednizolonu przez 3 dni w całkowitej dawce 2000 mg doszło do normalizacji stanu. Od 9 dnia po operacji zaczęła wzrastać dobowa diureza i jednocześnie spadały wartości po-zabiałkowego azotu we krwi. W dniu 2. 09. 1980 r. chory został wypisany do do­mowego leczenia z diureza dzienną 3000 do 3500 ml. Filtracja kłębkowa wynosiła 107 ml/min., a kreatynina 106,1 umol/1.

Angiografia przeszczepionych nerek wykonana w 4 tygodnie po operacji wy­kazała dobre ukrwienie nerek, z fizjologicznym obrazem naczyń (ryc. 2). Ultraso­nografia wykazała normalny wygląd obu nerek.

DYSKUSJA

Nerki dzieci, które zmarły w wieku od 3 do 15 lat, można przeszcze­pić dorosłym biorcom, ponieważ funkcja ich jest odpowiednia. Umożli­wia to bardzo duża zdolność dziecięcych nerek do szybkiego przerostu. Silben (9) podaje, że nerka dziecka przeszczepiona dorosłemu dawcy w przeciągu 8 miesięcy przerosła o 177%, jej przedoperacyjne] objętości. Nie radzą przeszczepiać nerek dzieci młodszych niż 10 miesięcy, ponie­waż wyniki są w przeważającej większości niedobre (8). Nerki dzieci, które zmarły w wieku 1 do 3 lat, można przeszczepić dorosłemu bior­cy en, bloc czyli obie nerki. Taki sposób z dobrymi wynikami opisują autorzy (3, 5, 6). Dowody przemawiające za przeszczepieniem en bloc są przekonujące, a po operacji ilość miąższu 2 nerek jest wystarczająco duża, nawet po wypadnięciu funkcji części nefronów.

Z technicznej strony odpada potrzeba szycia cienkich naczyń ner­kowych. W takich zespoleniach często powstaje zakrzep. Podczas szyb-kiego przerostu nerek dochodzi do relatywnego zwężenia w miejscu ze­spolenia naczyń, a tym samym do nadciśnienia (8), zwłaszcza wtedy, gdy stosuje się do zespolenia szew ciągły.

Podczas zespolenia ?en bloc" można używać nerek z dodatkowymi naczyniami, których w innych przypadkach nie można by było prze­szczepić. Niektórzy autorzy (2, 8) przeszczepiają i pojedyncze małe dzie­cięce nerki, z tym, że robią zespolenie naczyń przeszczepionej nerki z pozostawieniem ujścia (płata) z aorty i z żyły głównej dolnej. Tym sa­mym odpada problem techniczny szycia małych naczyń i możliwe jest przeszczepienie nerek biorcy, ale wyniki przeszczepów ,,en bloc" wy­kazują, że ten sposób jest lepszy. W technice operacyjnej podczas prze­szczepienia ?en bloc" najczęściej stosuje się metodę zespolenia dystal­nych końców aorty i żyły głównej dolnej z naczyniami biodrowymi (3, 5, 6, 8). Taki też sposób zastosowaliśmy w naszym przypadku. Z obawy, że w ślepo zakończonych kikutach aorty i żyły głównej dolnej istnieje możliwość powstania zakrzepów Anderson (1) zmodyfikował przeszcze­pienie en bloc w ten sposób, że wycina część tętnicy biodrowej zew­nętrznej i zespala koniec do końca aortę dawcy z tętnicą biodrową bior­cy, żyłę główną dawcy zespala szerokim płatem z żyłą biodrową zew­nętrzną biorcy. Taki sposób jest jednak ryzykowny, ponieważ przy wy­stąpieniu powikłań podczas operacji lub w przebiegu pooperacyjnym za­grożone jest ukrwienie kończyny dolnej.

Techniczny problem sprawiają cienkie dziecięce moczowody. Małe światło takiego moczowodu usposabia go do pooperacyjnego lub immu­nologicznego obrzęku (4). Przy transplantacji en bloc trzeba wszczepić oba moczowody do pęcherza osobno. Krótkie moczowody bywają nie­przyjemnym powikłaniem i dlatego nerki trzeba umieścić jak najbliżej pęcherza moczowego. Po ukończeniu przeszczepu radzi Kinne i wsp. (3) umocować nerki, ażeby nie skręcały się wokół aorty dawcy. Po prze­szczepieniu en bloc w przypadku skąpomoczu, nie radzą wykonywać przezskórnej biopsji z powodu niewielkich rozmiarów nerek i możliwości uszkodzenia wielkich naczyń (6).

1. Anderson O. S., Jonasson O., Merkel F. K.: En bloc transplantation of pe­diatrie kidney into adult patients. Arch. Surg., 108, 1974, s. 35?37.
2. Chlepas S., Sigel A., Schulz W., Voss T.: Einfache oder doppelte en bloc ? Transplantation von Kindernieren auf Erwachsene? Akt. Urol., 10, 1979, s. 65?70.
3. Kinne D. W., Spanos P. K., De Shazo M. G., Simmons R. L., Najarian J. S.: Double renal trans-plants form pediatrie donors to adult recipients. Amer. J. Surg., 127, 1974, s. 292? 295.
4. Kootstra G., West J. C, Dryburgh P., Krom R. A. F., Putnam Ch. W., Weil R.: Pediatric cadaver kidneys for transplantation. Surgery, 83, 1978, s. 333? 337.
5. Lindstrom B. L., Ahonen J.: The use of both kidneys obtained from pediatrie donors as en bloc transplants into adult recipients. Scand. J. Urol. Neph­rol., Suppl., 29, 1975, s. 71?72
6. Maekins J. L., Smith E. J., Alexander J. W.: En bloc transplantation of both kidneys from pediatrie donors into adult patients. Surgery, 71, 1972, s. 72?75.
7. Merkel F. K., Ahmadian T. Y., Lewy P., Ambru-ster K., Oyama J., Sulieman J. S., Belman A. B., King L. R.: Transplantation in and of the young. J. Urol., 111, 1974, s. 679?686.
8. Salvatierra O., Olcott C, Cochrum K. C-, Amend W. J., Feduska N. J.: Procurement of cadaver kidneys. Urol. Clin. N. Amer., 3, 1976, s. 457-^*73.
9. Silber S. J.: Renal transplantation between adults and children. J. Amer. med. Ass., 228, 1974, s. 1143?1145.