Rak nerki podkowiastej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/1-2.

Pierwszy opis guza nerki podkowiastej przedstawił w 1895 r. Blac-kard i Mellinger. Zebrali oni z piśmiennictwa światowego 72 przypadki guza nerki podkowiastej za lata 1895?1965 (3). Buntley przedstawił na­stępnych 38 przypadków za okres 1966?1975 (4). W 1976 Seeliger opisał 1 przypadek raka miedniczki nerki podkowiastej (7). Giuliani i Carmig-nami w 1977 przedstawili 1 przypadek gruczolakoraka (5), natomiast Treugutt i Schulze 2 przypadki gruczolakoraka.

W piśmiennictwie polskim spotkaliśmy 3 przypadki guza nerki pod­kowiastej. Alwasiak w 1971 r. opisał raka nerki podkowiastej rozpozna­nego podczas sekcji chorej, która zmarła wskutek zatorów naczyń móz­gowych i tętnicy płucnej (2). Szczerbo-Trojanowska przedstawiła w 1972 r. chorego, u którego rozpoznano guza nerki podkowiastej na pod­stawie urografii i arteriografii nerkowej, którego operowano (8). Kolejny trzeci przypadek guza nerki podkowiastej przedstawił w 1978 r. Adam­kiewicz (1). We wszystkich trzech przypadkach wynik histopatologiczny: carcinoma clarocellulare (adenocarcinoma). Lucke i Schlamberger anali­zując 1600 guzów złośliwych nerek stwierdzili u 83,4% ? adenocarcino­ma, 7,7% rak miedniczki nerkowej, w 5,6% guz Wilmsa, natomiast w 3,3% Sarcoma (3). Guz Wilmsa (nephroblastoma) jest najczęstszym gu­zem nerki u dzieci (około 90%) (6).

Buntley analizując 111 przypadków guzów nerki podkowiastej stwier­dził w 49,5%, adenocarcinoma, 19,8% raka miedniczki nerki, guz Wilm­sa w 22,5%, natomiast mięsaka w 5,4% (4).

Zwraca uwagę znaczny procent raków miedniczki nerkowej nerki podkowiastej (19,8%) w porównaniu z występowaniem tego nowotworu w normalnej nerce (7,7%) (tabela I). Wielu badaczy wiąże to z faktem, że zastój moczu ? a tym samym infekcja i kamica występująca w nerce podkowiastej ? usposabia często do metaplazji nabłonka przejściowego w kierunku nowotworowym.

Mellinger ustalił średni wiek w gruczolakoraku nerki podkowiastej na 51 lat, natomiast raka miedniczki nerkowej na 53 lata (3). Jednakże Parrier w 1936 r. opisał raka miedniczki nerkowej u 4 letniej dziew­czynki. Wszystkie przypadki guza Wilmsa występowały u dzieci do 6 r. ż. Ponadto ustalono, że gruczolakorak i rak miedniczki nerkowej 3 razy częściej występuje u mężczyzn.

Z uwagi na rzadkie występowanie raka nerki podkowiastej pozwa­lamy sobie przedstawić nasz przypadek.

OPIS PRZYPADKU

Chory P. H., lat 47 (nr hist. chor. 2114/79), przebywał w oddziale urologicz­nym Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Katowicach od 21. 08. do 12. 09. 1979. Od lutego 1979 r. skarżył się na okresowe bóle lewej okolicy lędźwiowej. złe samopoczucie, brak apetytu, spadek wagi ok. 5 kg. Zwraca uwagę fakt nie występowania krwiomoczu makro- i mikroskopowego. W czerwcu i lipcu przeby­wał w oddziale wewnętrznym i tam na podstawie urografii rozpoznano nerkę pod­kowiastą. Następnie chory był leczony w jednej z Klinik Chorób Wewnętrznych w dniach 30. 07. ? 21. 08. 1979 r. Ponownie wykonano urografię, a następnie ar­teriografię nerkową. Opis urografii: układ kielichowo-miedniczkowy lewej nerki wyraźnie przesunięty i uciśnięty najprawdopodobniej przez zmianę neoplazma-tyczną. Opis lewostronnej arteriografii nerkowej . oraz celiako i mezenterikografii (dr St. Skrzelewski) ? ryc. 1: Anomalia rozwojowa pod postacią nerki podkowia­stej. W obrębie lewej nerki hyperwaskularyzowana zmiana o cechach infiltracji odpowiadająca zmianie neoplazmatycznej.

W celiakografii radiologicznej objawy niep6zwalające na wykluczenie ognisk przerzutowych w obrębie trzustki oraz miąższu wątroby. Rtg klatki piersiowej: pola płucne i cień środkowy w normie. Po konsultacji urologicznej celem wykonania zabiegu operacyjnego chorego skierowano do naszego oddziału. W chwili przyjęcia badaniem fizykalnym u chorego stwierdzono: powłoki blade, mierny stan odżywienia, w lewym podżebrzu wyczuwalny guz wielkości dwóch pięści o powierzchni nierównej (ruchomy). W badaniach dodatkowych stwierdzono mier­nego stopnia anemię. Poza tym badania dodatkowe nie wykazywały wyraźnych odchyleń od normy.

24. 08. 1979 r. wykonano zabieg operacyjny (prof. dr hab. A. Szkodny). Z cię­cia lędźwiowego po stronie lewej odsłonięto nerkę. Stwierdzono w nerce podko­wiastej guz wielkości głowy dziecka. Wypreparowano nerkę lewą i szypułę ner­kową na którą założono klemy. Odcięto nerkę od szypuły, a następnie podwią­zano szypułę nerkową. Przesmyk nerki gruby (szerokości ok. 5 cm) przecięto spo­sobem Szkodnego (9), dren, szwy warstwowe powłok.

Wynik histopatologiczny nr 669752 (wykonano badanie w Zakł. Histop. Inst. Pat. Śl. AM kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Luciak) carcinoma clarocellulare. W 4 dobie po zabiegu wystąpiły objawy zapalenia płuca prawego. Zdjęcia klatki pier­siowej: jednolite zacienienie w obrębie płata dolnego i częściowo środkowego płu­ca prawego. Po konsultacji pulmonologicznej w 19 dniu od zabiegu chorego prze­kazano do leczenia w oddziale chorób płucnych.

Po ustąpieniu zmian zapalnych, chorego ponownie przyjęto do naszego od­działu z powodu zatrzymania moczu. Wyraźnej przeszkody podpęcherzowej nie stwierdzono, chory oddał samistnie mocz.

Po konsultacji onkologicznej w Instytucie Onkologii w Gliwicach zalecono na­świetlania Co 90. Chorego przekazano do dalszego leczenia w oddziale onkologicz­nym w Opolu.

OMÓWIENIE

Rzadkość występowania nowotworów w nerce podkowiastej i przy­życiowe jego rozpoznanie oraz operacyjne leczenie skłoniło nas do przed­stawienia powyższego przypadku.

Jak wiadomo, układ kielichowo-miedniczkowy w nerce podkowiastej jest nietypowy i trudno jest nawet doświadczonemu urologowi ustalić prawidłowe rozpoznanie. O ile istnieje najmniejsze podejrzenie w kie­runku guza nowotworowego lub w wywiadzie chory miał krwiomocz z przyczyn nie ustalonych, tym chorym winniśmy zawsze wykonać ar­teriografię nerkową, która najczęściej ustala prawidłowe rozpoznanie.

Im wcześniej zostanie ustalone rozpoznanie, tym wynik pooperacyj­ny będzie korzystniejszy.

1. Adamkiewicz K.: Rak jasnokomórkowy nerki podkowiastej. Urol. Pol., 1978, 31, 1, 99.
2. Alwasiak J., Hajdukiewicz Z.: Przypadek raka jasnokomórkowego nerki podkowiastej. Pol. Przeg. Chir., 1971, 6a, 1043.
3. Blackhard E., Mellinger C. T.: Cancer in a horseshoe kidney. A raport of two cases. Arch. Surg., 1968, 97, 616.
4. Buntley D.: Malignancy associated with horseshoe kidney. Urol., 1976, 8, 2
5. Giuliani L., Carmignani G.: Wide abdominothoracic approach for a ru­mor on the superior pole of a horseshoe kidney, supra-and subumbical median an-terolateral obliąue thoracophrenic laparotomy. J. Urol. Nephrol., 1977, 83, 801.
6. Krzeski T.: Urologia dziecięca PZWL, 1978.
7. Seeliger J.: Probleme der Diag-nostik und Therapie bei Hufeisennieren. Zschr., Urol., 1976, 69, 351.
8. Szczer-bo-Trojanowska M., Caban B.: Guz węziny nerki podkowiastej w rozpoznaniu an­giograficznym. Pamiętnik XIII Zjazdu Naukowego PTU Szczecin, 1972, 289.
9. Szkodny A.: Jak przecinać przesmyk nerki podkowiastej? Pol. Przeg. Chir., 1965, 37, 4a, 461.
10. Treugutt H., Schulce K.: Malignę Tumoren in Hufeisennieren. Fortschiritte Rontgen 1979, 130, 287.