PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wyniki odległe leczenia operacyjnego niezstąpionych jąder
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/1-2.

autorzy

Zygmunt H. Kaliciński, Zygmunt Grodner, Krystyna Strulak, Włodzimierz Joszt, Lidia Skobejko-Włodarska, Ewa Zarzycka-Szczerbowska, Zygmunt M. Kaliciński
Klinika Chirurgii Dziecięcej Centrum Kształcenia Podyplomowego Wojskowej AM w Warszawie
Kierownik: dr hab. med. Z. H. Kaliciński

streszczenie

W pracy przedstawiono analizę odległych wyników operacji spro­wadzenia niezstąpionych jąder do moszny, przeprowadzonych w latach 1966?1978 u 515 chłopców.
Operowano jednym z trzech sposobów: modyfikacją operacji opi­sywanej przez Keetleya, sposobem Ombredanne'a lub Schoemackera--Petryvalsky'ego.

Wrodzony brak jądra w mosznie jest częstym zaburzeniem rozwo­jowym u chłopców (1, 2, 5, 12). Dotychczas ciągle jeszcze stosowane są różne kryteria postępowania: wyczekujące, leczenie hormonalne, różny wiek, w którym sprowadza się operacyjnie jądro do moszny oraz wybór sposobu operacyjnego.

W ciągu ostatnich 15 lat ogłoszono wiele prac opartych na wynikach histopatologicznych i hormonalnych. Zdają się one wskazywać, że celo­we jest wcześniejsze, jeszcze przed ukończeniem drugiego roku życia, operacyjne sprowadzenie jąder do moszny. Przemawiają za tym obser­wowane zmiany zwyrodniające w jądrze, stwierdzane już od drugiego roku życia (1, 3, 4, 7, 8, 12).

Z wielu opisanych i stosowanych sposobów operacyjnych sprowadza­nia niezstąpionych jąder do moszny, wszystkie są w istocie oparte na uwolnieniu jądra, wydłużeniu powrózka nasiennego, sprowadzeniu i umocowaniu jądra w mosznie.

Celowość jeszcze szeroko stosowanego leczenia hormonami jest przez wielu lekarzy kwestionowana, szczególnie w przypadku przeszkód ana­tomicznych, a także dużego ryzyka licznych działań ubocznych.

MATERIAŁ I METODYKA BADAŃ

W latach 1966?1978 w Klinice Chirurgii Dziecięcej CKP WAM w Warszawie operowano 515 chłopców z powodu niezstąpionych jąder, w tym 464 (90,1%) jednostronnie i 51 (9,9%) obustronnie.

W grupie wiekowej do lat 4 operowano 99 chłopców (17,4%); w gru­pie od 4 do 10 lat ? 384 chłopców (68%); najmniej liczna grupa to chłopcy w wieku od 10 do 15 lat. W tej grupie wykonano 83 operacje (14,6%).

Średnio co drugie sprowadzenie jądra do moszny było połączone z usunięciem towarzyszącej przepukliny pachwinowej.

Dzieci, u których współistniała przepuklina pachwinowa, były ope­rowane we wcześniejszym wieku uważano przepuklinę jako dodatkowe wskazanie do wcześniejszego zabiegu).

W grupie wiekowej do 4 lat stwierdzono 59,6% przypadków ze współ­istniejącą przepukliną pachwinową, natomiast w grupie od 10 do 15 lat tylko 42,2% przypadków.

W grupie wiekowej od 4 do 10 lat przepuklina pachwinowa występo­wała w 56,3%.

Najczęściej znajdowano jądro w kanale pachwinowym (50,5%), na drugim miejscu ? pod względem liczebności przypadków ? w okolicy ujścia zewnętrznego kanału pachwinowego (35,3%), znacznie rzadziej w okolicy ujścia wewnętrznego (2,4%), najrzadziej w jamie brzusznej 1,4%). Jądra zbłąkane stwierdzono w 5,7% przypadków.

W 4,8% przypadków znaleziono jądra zanikłe, niedorozwinięte lub stwierdzono zupełny brak jądra, przy czym stanowiło to 14,8% przy­padków w grupie wiekowej do lat 5, 66,7% w grupie chłopców od 4 do 10 lat i 18,5% w najstarszej grupie wiekowej.

Operowano trzema sposobami: sposobem Ombredanne'a (52,6%), spo­sobem Schoemackera-Petryvalsky'ego (32,8%) i modyfikacją sposobu Keetleya-Toreka (14,6%).

Wszystkie sposoby operacyjnego sprowadzenia jądra do moszny po­legają na jego uwolnieniu, wydłużeniu powrózka nasiennego i umoco­waniu jądra w mosznie. Odmienne, w zależności od wyboru sposobu ope­racji, jest umocowanie jądra w mosznie.

Najstarszym z przytoczonych wyżej 3 sposobów umocowania jądra w mosznie, jest modyfikacja zabiegu opisywanego przez Keetleya i Te-reka. Polega on na ustaleniu jądra w mosznie poprzez czasowe umoco­wanie go za pomocą nici lub gumki do uda.

W przypadku operacji sposobem Ombredann'ea, po wydłużeniu po­wrózka, jądro jest przeprowadzane na drugą stronę przegrody, otwór w niej zostaje zwężony; po zabiegu oba jądra znajdują się w mosznie po jednej stronie przegrody.

W ostatnich latach najczęściej operuje się sposobem Schoemackera--Petryvalsky'ego. Jądro jest umieszczane w loży między błoną kurczliwą i skórą moszny, po skronie niezstąpionego jądra.

Przeprowadzono badania kontrolne w okresie od 3 do 12 lat po le­czeniu operacyjnym z powodu niezstąpionych jąder.

Zgłosiło się 218 chłopców, co stanowi 42,3% wszystkich operowa­nych. Z grupy 51 operowanych chłopców z powodu wnętrostwa obu­stronnego zgłosiło się do badania kontrolnego 47 osób (93%).

Być może część chłopców operowanych z powodu jednostronnego nie-zstąpienia jądra oceniając wynik kosmetyczny jako dobry, rezygnowała z dalszych badań.

Podczas badania kontrolnego oceniano sprowadzone operacyjnie jądra wg następujących kryteriów: wielkości, konsystencji i umiejscowienia jądra.

Wynik operacji oceniano jako dobry, gdy jądro znajdowało się na dnie moszny, było prawidłowej wielkości i konsystencji zbliżonej do jądra po drugiej stronie.

Za wynik zadawalający uznano jądro, które leżało w połowie wyso­kości moszny lub było podciągnięte w stronę podstawy moszny, posia­dało mniejszą lub większą spoistość od jądra po stronie zdrowej i mniej­sze rozmiary niż jądro zdrowe.

O złym wyniku operacji świadczyło jądro leżące u samej podstawy moszny, nieruchome, zanikłe lub wciągnięte do kanału pachwinowego.

Gdy wyłączyć z grupy kontrolowanych chłopców przypadki z wyni­kiem złym, pozostałe można określić jako pozytywne (wyniki dobre ope­racji + wyniki zadawalające).

Przy przyjęciu takich kryteriów oceny, w 3 grupach wiekowych była zdecydowana większość (92,7%, 95,8%, 100°/o), wyników pozytywnych operacji.

WYNIKI BADAŃ I OMÓWIENIE

W zależności od jednego z trzech rodzajów zabiegów stosowanych w naszej Klinice w przypadku niezstąpionych jąder, przeanalizowano od­ległe wyniki operacji, z podziałem na 3 grupy wiekowe.

Najlepsze wyniki odległe uzyskano u chłopców operowanych spp-sobem Schoemackera-Petryvalsky'ego. Zgodne jest to z wynikami uzy­skanymi przez innych autorów (6, 7, 9, 10).

Najmniej dobrych wyników uzyskano operując modyfikacją sposobu Keetleya: w grupie wiekowej do 4 lat (42,8%), nieco więcej w grupie od 4 do 10 lat (66,7%).

Na 265 operacji dobry wynik operacji uzyskano w 201 przypadkach (75,8%). Zadowalające i złe wyniki odległe obserwowano w 24,2% przy­padków.

Przeanalizowano przyczyny zadowalających i złych wyników ope­racji uzyskanych w poszczególnych grupach wiekowych, także w za­leżności od sposobu operacji.

Najczęstszą przyczyną złych wyników było, stwierdzane już w czasie zabiegu, małe zanikające jądro.

Drugim czynnikiem wpływającym na wynik odległy był prawdopo­dobnie wybór sposobu operacji. Najwięcej złych wyników uzyskano we wszystkich grupach wiekowych operowanych sposobem Ombredanne'a (od 55% do 75%). Odsetki złych wyników w przypadku wykonania ope­racji sposobem Schoemackera i modyfikacją sposobu Keetleya nie prze­kraczają 22?33%.

Jeżeli w czasie operacji jądro było prawidłowe i sprowadzono jądro sposobem Ombredanne'a, to obserwowano w tej grupie najwięcej jąder, które uległy zanikowi.

Zauważono, że w przypadku ustalenia jądra sposobem Ombredanne'a jądro zdrowe czasami spychane jest ku górze do podstawy moszny, czę­sto jest mniejsze od jądra sprowadzonego do moszny operacyjnie. Na 141 operowanych chłopców zjawisko to stwierdzono w 28 przypadkach (19,8%).

Zaobserwowane zjawisko może być spowodowane uciskiem jądra sprowadzonego do moszny na jądro zdrowe. Szczególnie sprzyja temu sytuacja, kiedy sprowadzane jądro jest prawidłowo rozwinięte, znajdu­je się na krótkim powrózku lub moszna jest małych rozmiarów.

W grupach wiekowych 0?4 i 4?10 omówione wyżej zjawisko wy­stępowało do 22,2% przypadków (tab. III).

Umiejscowienie jądra w przypadku wnętrostwa obustronnego było podobne jak we wnętrostwie jednostronnym. W 92,4% przypadków znajdowano jądro w okolicy pierścienia powierzchownego lub w kanale pachwinowym; sprzyjało to uzyskaniu dobrych wyników operacyjnych.

W 2,1% przypadków stwierdzono śródoperacyjnie niedorozwój lub zanik jądra, czyli dwa razy rzadziej niż w przypadku wnętrostwa jedniostronnego (4,8%). Należy jednak zwrócić uwagę na wiek dziecka, w którym było operowane.

Chłopcy z wnętrostwem obustronnym byli operowani wcześniej i częściej przed ukończeniem 10 roku życia (90,4%), niż chłopcy z wnęt­rostwem jednostronnym; ci byli operowani w grupie wiekowej od 0 do 10 lat w 85,3% przypadków. Możliwe, że fakt ten wpłynął na mniejszą liczbę zanikłych lub niedorozwiniętych jąder w przypadku wnętrostwa obustronnego.

Jeśli rozważymy odsetek dobrych wyników odległych, to na podsta­wie badania kontrolnego musimy stwierdzić, że więcej (75,8%), dobrych wyników uzyskano po operacji z powodu wnętrostwa jednostronnego, niż w przypadku wnętrostwa obustronnego (67,1%). Przyczyną jest zapew­ne mniejsza wartość jądra w przypadku wnętrostwa obustronnego, wią­żąca się niekiedy z zaburzeniami hormonalnymi.

Zauważono, że jądra wędrujące czasami gorzej rozwijają się niż jąd­ra niezstąpione, sprowadzone operacyjnie do moszny. Najlepiej można zaobserwować tę różnicę u chłopców, którzy mieli jądro sprowadzane operacyjnie do moszny, a drugie ? jądro wędrujące. W sumie obser­wowano 5 takich przypadków (większość chłopców z jądrami wędrują­cymi nie jest leczona i nie kontrolowana . Kontrola tej grupy chłopców wykazała, że jądra niezstąpione sprowadzane operacyjnie do moszny były większe i lepiej rozwinięte od nie operowanych, niegdyś wędrują­cych jąder.

Na podstawie tych obserwacji można wyciągnąć wniosek, że jądra wędrujące powinny być także ustalane operacyjnie w mosznie.

piśmiennictwo

  1. Bar-Maor J. A., Lernau O. Z., Levy E.: Orchidopexy in eryptorchidism as-sessed by clinical, histologic and sperm examinations. Surgery, Gynecology and Obstecrics, 1979, 140, 855?859.
  2. Caucci M.: Clinical and statistical Appraisal of Seven Hundred Orchidopexies. International Surgery, 1966, 45 (2), 218.
  3. Cywes S., Louw J. H., Retief P. J. M.: Results and Fertility after Orchidopexy for Undescended Testes. Z. Kinderchir. 1979, 26, 328.
  4. Fryczkowski M? Panicz W., Grabowski J.: Ocena płodności i wydalania ketosterydów po operacyjnym le­czeniu obustronnego wnętrostwa. Urol. Pol., 1978, 31 (4), 301.
  5. Gross R. E., Jewett T. C. Jr.: Surgical Experiences From 1222 operations for Undescended Tes­tis. J. A. M. A., 1956, 160, 634.
  6. Herrlinger A., Chlepas S.: Recurrence of Ingui-nal, Undescended Testicle. Der Urologe, 1979, 18 (3), 148.
  7. Lattimer J. K.: The optimum time to operate for cryptorchidism. Ediatrics 1974, 53, 96.
  8. Maciejew-ski A.: Poglądy na leczenie niezastąpionego jądra. Problemy. Chirurgii Dziecięcej, 1975, 2, 80.
  9. Magard L., Jung H. P.: Die Orchidopexie nach Schoemacker. Helv. Chir. Acta, 1974, 41, 521.
  10. Swiętochowski A.: Leczenie wnętrostwa u dzieci sposobem Petryvalsky-Schoemacker w modyfikacji własnej. Pamiętnik XIII Zjaz­du Naukowego Pol. Tow. Urol., 1972, 154.
  11. Swiętochowski A.: W sprawie leczenia operacyjnego wnętrostwa. Pamiętnik XIII Zjazdu Naukowego Pol. Tow. Urol., 1972, 151.
  12. Wójtowicz M., Wojcie-chowski K.: Sprawozdanie z VI Sympozjum Naukowego Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych. Temat: ?Niezastąpione jądro". Problemy Chirurgii Dziecię­cej, 1978, 5, 61.
  13. Wojciechowski K., Rueki T., Walczak M., Syc A. K.: Long--term Results of Undescended Testicle Operative Treatment. Progress in Pediatric Surgery, Long-Term Surgical Results in hildren. 1977, 10, 297.