autorzy
-
Jarowit Stolarczyk, Jerzy Lorenz, Lucjan Otręba, Janusz Dembowski
- Klinika Urologiczna Instytutu Chirurgii AM we Wrocławiu
Kierownik: doc. dr hab. J. Stolarczyk
streszczenie
- U 11 chorych z brodawczakowatymi nowotworami pęcherza moczowego zastosowano przedłużone utrzymywanie w pęcherzu moczowym podwyższonego ciśnienia hydrostatycznego przy użyciu cewnika zaopatrzonego w balon gumowy.
- U 4 chorych stwierdzono zmniejszenie się rozmiarów zmian nowotworowych, u 3 chorych nastąpiło pęknięcie pęcherza wymagające, interwencji operacyjnej. Autorzy krytycznie oceniają przydatność tego postępowania w leczeniu nowotworów pęcherza moczowego.
W 1966 r. Helmstein (8) zaproponował kompresyjne leczenie nowotworów pęcherza moczowego polegające na długotrwałym utrzymywaniu w pęcherzu podwyższonego ciśnienia hydrostatycznego, a w 6 lat później przedstawił wyniki takiego postępowania u 43 chorych (9). Metoda autora polegała na wprowadzaniu do pęcherza moczowego chorych poddanych znieczuleniu nadoponowemu płynu fizjologicznego w ilości umożliwiającej osiągnięcie ciśnienia o wartościach od 100 do 125 cm słupa wody, które utrzymywano przez okres od 5 1/2 do 7 godzin. Płyn wprowadzano bezpośrednio do pęcherza lub do balonika umieszczonego w jego świetle. Wśród 35 chorych poddanych ostatecznej ocenie u 23 u-zyskano zupełną a u 12 częściową martwicę zmian nowotworowych. Metodę Helmsteina stosowali również w nowotworach pęcherza inni autorzy osiągając zupełną lub częściową martwicę w niektórych przypadkach guzów brodawczakowatych. Uzyskiwano również zachęcające wyniki posługując się omawianym sposobem postępowania w przypadkach trudnych do opanowania krwawień z pęcherza moczowego, śródmiąższowego zapalenia pęcherza oraz pęcherza odhamowanego (2, 3, 4, 6, 7, 12, 14, 15). Zachęceni doniesieniami z piśmiennictwa podjęliśmy próbę leczenia w ten sposób chorych pozostających pod naszą opieką z powodu nowotworów pęcherza moczowego.
Technika postępowania: zabieg przeprowadzano w przedłużonym znieczuleniu nadoponowym osiąganym przy pomocy dwóch cewników wprowadzanych do przestrzeni nadoponowej na wysokości T12?L1 oraz L3?L4, przez które wstrzykiwano w sposób frakcjonowany 0,25% i 0,5% roztwór markainy (1). Celem stworzenia najwygodniejszych warunków chorego pozostawiano we własnym łóżku, w którym przywożono go do sali zabiegów endoskopowych. W jałowych warunkach wprowadzano do o-próżnionego pęcherza obudowę resektoskopu a przez jej światło cewnik Couvelaire'a 14 Charr. zaopatrzony w balonik wykonany z prezerwatywy. Po wprowadzeniu cewnika usuwano obudowę resektoskopu a cewnik łączono z układem przedstawionym na ryc. 1, złożonym z ruchomego pojemnika napełnionego 0,9% roztworem soli kuchennej, przedłużonego aparatu do kroplówek dożylnych, manometru wodnego oraz zbiornika na mocz (13). Wysokość pojemnika ustalano w stosunku do poziomu spojenia łonowego przyjętego za punkt zerowy. Napełnianie pęcherza w zakresie jego fizjologicznej pojemności odbywało się ciągłym strumieniem pod ciśnieniem 80 cm słupa wody. Następnie ustalano szybkość przepływu na 60 kropli/min. a poziom pojemnika z płynem podwyższano co 5 minut o 5 centymetrów aż do uzyskania w pęcherzu moczowym odpowiedniego ciśnienia hydrostatycznego. Ustalano je na poziomie rozkurczowego lub średniego rozkurczowo-skurczowego ciśnienia tętniczego krwi dodając 15 cm słupa wody stanowiące wartość oporu stawianego przez ścianę balonika. Przez cały czas trwania zabiegu oznaczano co 15 minut ciśnienie tętnicze krwi oraz ciśnienie wewnątrzpęcherzowe korygując odpowiednio wysokość poziomu płynu wprowadzanego do pęcherza. Ciśnienie hydrostatyczne w pęcherzu moczowym utrzymywano w granicach od 80 do 148 cm słupa wody. W razie nadmiernego wzrostu ciśnienia wewnątrzpęcherzowego istniała możliwość wypuszczenia części płynu do wchodzącego w skład zestawu pojemnika na mocz. Pilnie nadzorowano zachowanie się płynu w komorze aparatu do kroplówki ponieważ nagłe zwiększenie przepływu i spadek ciśnienia wewnątrzpęcherzowego u znieczulonego chorego są jedynymi objawami grożącego lub dokonanego pęknięcia pęcherza moczowego. Podwyższone ciśnienie hydrostatyczne utrzymywano w pęcherzu przez okres od 5 do 6 godzin a ilość wprowadzonego płynu wynosiła od 400 do 1800 ml. Po zakończeniu zabiegu opróżniano pęcherz i ustalano w jego świetle cewnik Fo-ley'a na okres 2?3 dni. Jako osłonę przeciwbakteryjną stosowano biseptol lub nitrofurantoinę.
Przedstawione postępowanie zastosowano dwunastokrotnie u 11 chorych w tym 2 kobiet i 9 mężczyzn. Wiek chorych wahał się w granicach od 50 do 75 lat. U 7 chorych chodziło o rozległe, mnogie zmiany brodawczakowate u 4 natomiast pojedyncze guzy brodawczakowate wielkości renklody umiejscowione w zakresie bocznych ścian pęcherza lub w okolicy trójkąta. Czterech chorych przebyło uprzednio przezcewkowe i przezpęcherzowe zabiegi z powodu nowotworów pęcherza moczowego. Badanie histopatologiczne wykazało u 8 chorych zmiany o utkaniu brodawczaka, u 2 brodawczaka rakowaciejącego i u 1 raka z nabłonka przejściowego. Stopień zaawansowania nowotworów przedstawiał się następująco: T1 ? 6 chorych, T2 ? 4 chorych, T3 ? 1 chory. U 5 chorych utrzymywano w pęcherzu ciśnienie równe rozkurczowemu ciśnieniu krwi, u 5 średniemu ciśnieniu rozkurczowo-skurczowemu a u 1 ciśnieniu skurczowemu. U 1 chorego z brodawczakowatością pęcherza moczowego po uzyskaniu poprawy po pierwszym zabiegu powtórzono go po upływie 6 tygodni.
Wyniki (postępowania oceniano na podstawie kontrolnego wziernikowania pęcherza moczowego, które wykonywano po upływie 6 tygodni. W żadnym przypadku nie stwierdziliśmy zupełnego' zniknięcia nowotworu. U 4 chorych uzyskano poprawę wyrażającą się wyraźnym zmniejszeniem rozmiarów zamian nowotworowych. Były to przypadki rozległej brodawczakowatości pęcherza moczowego, uniemożliwiającej podczas wstępnej cystoskopii dostrzeżenia prawidłowych jego elementów. Podczas badania kontrolnego stwierdzono ograniczone zmiany brodawczakowate, a w 2 przypadkach widoczne były jeszcze w zakresie guzów zmiany martwicze. U 3 chorych z dużymi guzami brodawczakowatymi na bocznej ścianie pęcherza, którym towarzyszyły drobne zmiany brodawczakowate, nie stwierdzono żadnych zmian w stosunku do stanu wyjściowego, U 1 chorego z dużym guzem brodawczakowatym na lewej ścianie pęcherza w 3 godzinie kompresji kiedy w pęcherzu znajdowało się 900 ml płynu nastąpił nagły spadek ciśnienia wewnątrzpęcherzowego i zwiększony przepływ płynu. Podejrzewając pęknięcie pęcherza moczowego poddano chorego zabiegowi operacyjnemu, podczas którego okazało się, że doszło jedynie do pęknięcia balonika gumowego natomiast ściana pęcherza była nienaruszona. Guz był spłaszczony, blady z wyraźnymi cechami niedokrwienia.
U 3 chorych w wieku 62, 69 i 71 lat z guzami brodawczakowatymi umiejscowionymi na lewej ścianie pęcherza w 5, 2 i 1 godzinie kompresji nastąpiło pęknięcie pęcherza moczowego. Ciśnienia wewnątrzpę-cherzowe w momencie pęknięcia wynosiły 147, 60 i 148 cm H2O i odpowiadały skurczowemu, rozkurczowemu i średniemu ciśnieniu tętniczemu. Objawami pęknięcia był nagły spadek ciśnienia wewnątrzpęcherzowego i przyśpieszenie przepływu płynu napełniającego pęcherz. Rozpoznanie potwierdzono cystograficznie. Dwa pęknięcia były pozaotrzewnowe w zakresie przedniej i lewej ściany pęcherza, 1 śródotrzew-howe dotyczyło okolicy szczytu. Chorych operowano doraźnie stwierdzając wyraźne objawy niedokrwienia rozpłaszczonych pod wpływem ucisku guzów, które wycięto wraz z otaczającą ścianą pęcherza. Wśród innych powikłań należy wymienić nudności i wymioty, które wystąpiły u 2 chorych.
OMÓWIENIE
U podstaw kompresyjnej terapii nowotworów pęcherza moczowego leży założenie, że długotrwałe wewnątrzpęcherzowe ciśnienie hydrostatyczne przekraczające rozkurczowe ciśnienie krwi, prowadzi do niedokrwienia tkanki nowotworowej, której wrażliwość na niedotlenienie jest większa niż prawidłowej błony śluzowej. Ponadto znaczne rozciągnięcie ściany pęcherza moczowego powoduje przemieszczenie i zaciśnięcie głównych naczyń przebiegających w obrębie szypuły guza, co pogłębia niedotlenienie i prowadzi do martwicy w zakresie głębszych warstw nowotworu. Uważa się również, że późne zmiany wsteczne mogą być następ-stwem wzmożonego odczynu immunologicznego, uwarunkowanego uwalnianiem antygenów z ulegającego martwicy nowotworu (9, 11). Istotne znaczenie ma odpowiednie znieczulenie nadoponowe (1). Z jednej strony zapobiega ono niekontrolowanym zwyżkom ciśnienia wewnątrzpęche-rzowego mogącym sprzyjać jego pęknięciu z drugiej natomiast obniżając ciśnienie tętnicze umożliwia stosowanie niższego ciśnienia hydrosta-tycznego.
Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że większości autorów stosujących metodę Helmsteina udawało się uzyskać w części przypadków zupełne lub częściowe zniknięcie zmian nowotworowych (5, 6, 7, 9, 11). Dotyczyło to szczególnie uszypułowanych guzów brodawczakowatych nie przekraczających stadium T2. Mniej podatne na omawiany sposób leczenia wydają się guzy umiejscowione w okolicy ujść moczowodowych co może pozostawać w związku z bogatszym unaczynieniem tej okolicy pęcherza.
Wyniki uzyskane w naszym skromnym materiale nie są zachęcające. Wprawdzie u 4 chorych udało się uzyskać znaczne ograniczenie zmian nowotworowych, ale na 12 zabiegów trzykrotnie doszło do pęknięcia pęcherza moczowego. Powikłanie tego rodzaju spostrzegało szereg autorów (4, 5, 9, 10, 14, 15). Helmstein podczas pierwszych 13 zabiegów obserwował również 3 pęknięcia pęcherza moczowego. Większość opisanych pęknięć miała charakter zaotrzewnowy i była leczona zachowawczo drogą podawania antybiotyków i ustalenie cewnika w cewce moczowej. Dotyczy to oczywiście sytuacji, w których metodą Helmsteina stosowano z innych wskazań niż zmiany nowotworowe. W 2 naszych przypadkach pęknięcia pęcherza chodziło o chorych w podeszłym wieku, u których utrzymywano stosunkowo wysokie ciśnienie hydrostatyczne przy znacznym napełnieniu pęcherza moczowego (1100?1800 ml) co uzasadnia w pewnej mierze wystąpienie tego powikłania. Należy jednak zaznaczyć, że szereg autorów stosowało u swoich chorych ciśnienia równe ciśnieniu skurczowemu krwi (2, 3, 4, 14, 15). W trzecim przypadku pęknięcie wystąpiło jednak przy stosunkowo niskim ciśnieniu wewnątrzpęcherzowym (60 cm H2O).
Sądzimy, że metoda Helmsteina ma ograniczoną przydatność w leczeniu nowotworów pęcherza moczowego. Można ją stosować oczekując raczej zmniejszenia się rozmiarów zmian w pęcherzu niż ich ustąpienia licząc się jednak z możliwością pęknięcia pęcherza moczowego. Z tego względu powinno się zapewne rezygnować z tego postępowania w sytuacjach kiedy dla uzyskania ciśnienia hydrostatycznego równego rozkurczowemu ciśnieniu krwi niezbędne jest znaczne przepełnienie pęcherza moczowego. Przegląd piśmiennictwa wskazuje natomiast, że omawiany sposób postępowania może być z dobrym skutkiem stosowany w przypadkach nie dających się opanować w inny sposób krwawień z pęcherza moczowego (5, 6, 7, 12).
piśmiennictwo
- Brown P. R., Arthurs G. J., Gleshan R. W.: Epidural analgesis in the
- treatment of bladder carcinoma. Anasthesia, 1974, 29, 422.
- Durni M., Smith J.
- C, Ardran G. M.: Prolonged bladder distension as a treatment of urgency and
- urge incontinence of urine. Brit. J. Urol., 1974, 46, 645.
- Dunn M., Smith J. C,
- Ardran G. M., Ramsden P.: Urgency and urge incontinence of urine treated by
- prolonged bladder dystension. Urol. Int., 1977, 32, 107.
- Dunn M., Ramsden
- P. D., Roberts J. B. M., Smith J. C., Smith P. J. B.: Interstitial cystitis, treated
- by prolonged bladder distension. Brit. J. Urol., 1977, 49, 641.
- England H. R.,
- Rigby C, Shepheard B. G. F., Trosidder G. C, Blandy J. P.: Evaluation of Helm-
- stein s distension method for carcinoma of the bladder. Brit. J. Urol., 1973, 45,
- 593.
- Gleshan R. W., Brown P. R.: Initial experience with Helmstein's treat
- ment by a hydrostatic pressure techniąue in carcinoma of bladder. Brit. J. Surg.,
- 1974, 61, 466.
- Hansen 1., Djurhuus J., Nestrom B.: Hydrostatic pressure treat
- ment for carcinoma of the bladder. Scand. J. Urol. Nephrol., 1976, 10, 209.
-
- Helmstein K.: Hydrostatic pressure therapy ? A new approach to the treat
- ment of carcinoma of the bladder. Opuscula Medica 1966, 9, 238
- Helmstein K.:
- Treatment of bladder carcinoma by \ a hydrostatic pressure techniąue. Brit. J.
- Urol., 1972, 44, 434.
- Higson R., Smith J., Whelan P.: Bladder rupture:
- An acceptable complication of distension therapy? Brit. J. Urol., 1978, 50, 529.
- Hirose K., Seto T., Takayasu H.: Re-evaluation of hydrostatic pressure
- treatment for malignant bladder lesions. J. Urol., 1977, 118, 762.
- Hornak M.,
- Zvara V.: Hydrostatic pressure techniąue and intravesical instillation of forma-
- lin: New methods for the Control of severe bleeding form bladder. Int. Urol. Nep
- hrol., 1976, 8, 129.
- Monga L.: An apparatus for Helmstein's pressure treat
- ment. Brit. J. Urol., 1976, 48, 311.
- Pengelly A., Stephenson T., Milroy E.,
- Whiteside C, Turner-Warwick R.: Results of prolonged bladder distension as treat
- ment for detrusor instability. Brit. J. Urol., 1978, 50, 243.
- Ramsden P. D.,
- Smith J. C, Dunn M., Ardran G. M.: Distension therapy for the unstable bladder:
- Later results including an assessement of repeat distensions. Brit. J. Urol., 1976,
- 48, 623.
|