PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Kompresyjne leczenie nowotworów pęcherza
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/1-2.

autorzy

Jarowit Stolarczyk, Jerzy Lorenz, Lucjan Otręba, Janusz Dembowski
Klinika Urologiczna Instytutu Chirurgii AM we Wrocławiu
Kierownik: doc. dr hab. J. Stolarczyk

streszczenie

U 11 chorych z brodawczakowatymi nowotworami pęcherza mo­czowego zastosowano przedłużone utrzymywanie w pęcherzu moczo­wym podwyższonego ciśnienia hydrostatycznego przy użyciu cewnika zaopatrzonego w balon gumowy.
U 4 chorych stwierdzono zmniejszenie się rozmiarów zmian no­wotworowych, u 3 chorych nastąpiło pęknięcie pęcherza wymagające, interwencji operacyjnej. Autorzy krytycznie oceniają przydatność tego postępowania w leczeniu nowotworów pęcherza moczowego.

W 1966 r. Helmstein (8) zaproponował kompresyjne leczenie nowo­tworów pęcherza moczowego polegające na długotrwałym utrzymywa­niu w pęcherzu podwyższonego ciśnienia hydrostatycznego, a w 6 lat później przedstawił wyniki takiego postępowania u 43 chorych (9). Me­toda autora polegała na wprowadzaniu do pęcherza moczowego chorych poddanych znieczuleniu nadoponowemu płynu fizjologicznego w ilości umożliwiającej osiągnięcie ciśnienia o wartościach od 100 do 125 cm słu­pa wody, które utrzymywano przez okres od 5 1/2 do 7 godzin. Płyn wprowadzano bezpośrednio do pęcherza lub do balonika umieszczonego w jego świetle. Wśród 35 chorych poddanych ostatecznej ocenie u 23 u-zyskano zupełną a u 12 częściową martwicę zmian nowotworowych. Me­todę Helmsteina stosowali również w nowotworach pęcherza inni auto­rzy osiągając zupełną lub częściową martwicę w niektórych przypadkach guzów brodawczakowatych. Uzyskiwano również zachęcające wyniki po­sługując się omawianym sposobem postępowania w przypadkach trud­nych do opanowania krwawień z pęcherza moczowego, śródmiąższowego zapalenia pęcherza oraz pęcherza odhamowanego (2, 3, 4, 6, 7, 12, 14, 15). Zachęceni doniesieniami z piśmiennictwa podjęliśmy próbę leczenia w ten sposób chorych pozostających pod naszą opieką z powodu nowo­tworów pęcherza moczowego.

Technika postępowania: zabieg przeprowadzano w przedłużonym znie­czuleniu nadoponowym osiąganym przy pomocy dwóch cewników wpro­wadzanych do przestrzeni nadoponowej na wysokości T12?L1 oraz L3?L4, przez które wstrzykiwano w sposób frakcjonowany 0,25% i 0,5% roz­twór markainy (1). Celem stworzenia najwygodniejszych warunków cho­rego pozostawiano we własnym łóżku, w którym przywożono go do sali zabiegów endoskopowych. W jałowych warunkach wprowadzano do o-próżnionego pęcherza obudowę resektoskopu a przez jej światło cewnik Couvelaire'a 14 Charr. zaopatrzony w balonik wykonany z prezerwa­tywy. Po wprowadzeniu cewnika usuwano obudowę resektoskopu a cew­nik łączono z układem przedstawionym na ryc. 1, złożonym z ruchomego pojemnika napełnionego 0,9% roztworem soli kuchennej, przedłużonego aparatu do kroplówek dożylnych, manometru wodnego oraz zbiornika na mocz (13). Wysokość pojemnika ustalano w stosunku do poziomu spoje­nia łonowego przyjętego za punkt zerowy. Napełnianie pęcherza w za­kresie jego fizjologicznej pojemności odbywało się ciągłym strumieniem pod ciśnieniem 80 cm słupa wody. Następnie ustalano szybkość przepływu na 60 kropli/min. a poziom pojemnika z płynem podwyższano co 5 minut o 5 centymetrów aż do uzyskania w pęcherzu moczowym odpo­wiedniego ciśnienia hydrostatycznego. Ustalano je na poziomie rozkur­czowego lub średniego rozkurczowo-skurczowego ciśnienia tętniczego krwi dodając 15 cm słupa wody stanowiące wartość oporu stawianego przez ścianę balonika. Przez cały czas trwania zabiegu oznaczano co 15 minut ciśnienie tętnicze krwi oraz ciśnienie wewnątrzpęcherzowe korygując od­powiednio wysokość poziomu płynu wprowadzanego do pęcherza. Ciś­nienie hydrostatyczne w pęcherzu moczowym utrzymywano w grani­cach od 80 do 148 cm słupa wody. W razie nadmiernego wzrostu ciś­nienia wewnątrzpęcherzowego istniała możliwość wypuszczenia części pły­nu do wchodzącego w skład zestawu pojemnika na mocz. Pilnie nadzo­rowano zachowanie się płynu w komorze aparatu do kroplówki ponie­waż nagłe zwiększenie przepływu i spadek ciśnienia wewnątrzpęcherzo­wego u znieczulonego chorego są jedynymi objawami grożącego lub do­konanego pęknięcia pęcherza moczowego. Podwyższone ciśnienie hydro­statyczne utrzymywano w pęcherzu przez okres od 5 do 6 godzin a ilość wprowadzonego płynu wynosiła od 400 do 1800 ml. Po zakończe­niu zabiegu opróżniano pęcherz i ustalano w jego świetle cewnik Fo-ley'a na okres 2?3 dni. Jako osłonę przeciwbakteryjną stosowano bi­septol lub nitrofurantoinę.

Przedstawione postępowanie zastosowano dwunastokrotnie u 11 cho­rych w tym 2 kobiet i 9 mężczyzn. Wiek chorych wahał się w grani­cach od 50 do 75 lat. U 7 chorych chodziło o rozległe, mnogie zmiany brodawczakowate u 4 natomiast pojedyncze guzy brodawczakowate wiel­kości renklody umiejscowione w zakresie bocznych ścian pęcherza lub w okolicy trójkąta. Czterech chorych przebyło uprzednio przezcewkowe i przezpęcherzowe zabiegi z powodu nowotworów pęcherza moczowego. Badanie histopatologiczne wykazało u 8 chorych zmiany o utkaniu bro­dawczaka, u 2 brodawczaka rakowaciejącego i u 1 raka z nabłonka przejściowego. Stopień zaawansowania nowotworów przedstawiał się na­stępująco: T1 ? 6 chorych, T2 ? 4 chorych, T3 ? 1 chory. U 5 chorych utrzymywano w pęcherzu ciśnienie równe rozkurczowemu ciśnieniu krwi, u 5 średniemu ciśnieniu rozkurczowo-skurczowemu a u 1 ciśnie­niu skurczowemu. U 1 chorego z brodawczakowatością pęcherza moczo­wego po uzyskaniu poprawy po pierwszym zabiegu powtórzono go po upływie 6 tygodni.

Wyniki (postępowania oceniano na podstawie kontrolnego wzierniko­wania pęcherza moczowego, które wykonywano po upływie 6 tygodni. W żadnym przypadku nie stwierdziliśmy zupełnego' zniknięcia nowotwo­ru. U 4 chorych uzyskano poprawę wyrażającą się wyraźnym zmniejsze­niem rozmiarów zamian nowotworowych. Były to przypadki rozległej bro­dawczakowatości pęcherza moczowego, uniemożliwiającej podczas wstęp­nej cystoskopii dostrzeżenia prawidłowych jego elementów. Podczas ba­dania kontrolnego stwierdzono ograniczone zmiany brodawczakowate, a w 2 przypadkach widoczne były jeszcze w zakresie guzów zmiany mart­wicze. U 3 chorych z dużymi guzami brodawczakowatymi na bocznej ścianie pęcherza, którym towarzyszyły drobne zmiany brodawczakowa­te, nie stwierdzono żadnych zmian w stosunku do stanu wyjściowego, U 1 chorego z dużym guzem brodawczakowatym na lewej ścianie pę­cherza w 3 godzinie kompresji kiedy w pęcherzu znajdowało się 900 ml płynu nastąpił nagły spadek ciśnienia wewnątrzpęcherzowego i zwięk­szony przepływ płynu. Podejrzewając pęknięcie pęcherza moczowego poddano chorego zabiegowi operacyjnemu, podczas którego okazało się, że doszło jedynie do pęknięcia balonika gumowego natomiast ściana pę­cherza była nienaruszona. Guz był spłaszczony, blady z wyraźnymi ce­chami niedokrwienia.

U 3 chorych w wieku 62, 69 i 71 lat z guzami brodawczakowatymi umiejscowionymi na lewej ścianie pęcherza w 5, 2 i 1 godzinie kom­presji nastąpiło pęknięcie pęcherza moczowego. Ciśnienia wewnątrzpę-cherzowe w momencie pęknięcia wynosiły 147, 60 i 148 cm H2O i od­powiadały skurczowemu, rozkurczowemu i średniemu ciśnieniu tętni­czemu. Objawami pęknięcia był nagły spadek ciśnienia wewnątrzpę­cherzowego i przyśpieszenie przepływu płynu napełniającego pęcherz. Rozpoznanie potwierdzono cystograficznie. Dwa pęknięcia były poza­otrzewnowe w zakresie przedniej i lewej ściany pęcherza, 1 śródotrzew-howe dotyczyło okolicy szczytu. Chorych operowano doraźnie stwierdza­jąc wyraźne objawy niedokrwienia rozpłaszczonych pod wpływem ucis­ku guzów, które wycięto wraz z otaczającą ścianą pęcherza. Wśród in­nych powikłań należy wymienić nudności i wymioty, które wystąpiły u 2 chorych.

OMÓWIENIE

U podstaw kompresyjnej terapii nowotworów pęcherza moczowego leży założenie, że długotrwałe wewnątrzpęcherzowe ciśnienie hydrosta­tyczne przekraczające rozkurczowe ciśnienie krwi, prowadzi do niedokrwienia tkanki nowotworowej, której wrażliwość na niedotlenienie jest większa niż prawidłowej błony śluzowej. Ponadto znaczne rozciągnięcie ściany pęcherza moczowego powoduje przemieszczenie i zaciśnięcie głów­nych naczyń przebiegających w obrębie szypuły guza, co pogłębia nie­dotlenienie i prowadzi do martwicy w zakresie głębszych warstw nowo­tworu. Uważa się również, że późne zmiany wsteczne mogą być następ-stwem wzmożonego odczynu immunologicznego, uwarunkowanego uwal­nianiem antygenów z ulegającego martwicy nowotworu (9, 11). Istotne znaczenie ma odpowiednie znieczulenie nadoponowe (1). Z jednej stro­ny zapobiega ono niekontrolowanym zwyżkom ciśnienia wewnątrzpęche-rzowego mogącym sprzyjać jego pęknięciu z drugiej natomiast obniża­jąc ciśnienie tętnicze umożliwia stosowanie niższego ciśnienia hydrosta-tycznego.

Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że większości autorów sto­sujących metodę Helmsteina udawało się uzyskać w części przypadków zupełne lub częściowe zniknięcie zmian nowotworowych (5, 6, 7, 9, 11). Dotyczyło to szczególnie uszypułowanych guzów brodawczakowatych nie przekraczających stadium T2. Mniej podatne na omawiany sposób lecze­nia wydają się guzy umiejscowione w okolicy ujść moczowodowych co może pozostawać w związku z bogatszym unaczynieniem tej okolicy pę­cherza.

Wyniki uzyskane w naszym skromnym materiale nie są zachęcające. Wprawdzie u 4 chorych udało się uzyskać znaczne ograniczenie zmian no­wotworowych, ale na 12 zabiegów trzykrotnie doszło do pęknięcia pę­cherza moczowego. Powikłanie tego rodzaju spostrzegało szereg autorów (4, 5, 9, 10, 14, 15). Helmstein podczas pierwszych 13 zabiegów obserwo­wał również 3 pęknięcia pęcherza moczowego. Większość opisanych pęk­nięć miała charakter zaotrzewnowy i była leczona zachowawczo drogą podawania antybiotyków i ustalenie cewnika w cewce moczowej. Do­tyczy to oczywiście sytuacji, w których metodą Helmsteina stosowano z innych wskazań niż zmiany nowotworowe. W 2 naszych przypadkach pęknięcia pęcherza chodziło o chorych w podeszłym wieku, u których utrzymywano stosunkowo wysokie ciśnienie hydrostatyczne przy znacz­nym napełnieniu pęcherza moczowego (1100?1800 ml) co uzasadnia w pewnej mierze wystąpienie tego powikłania. Należy jednak zaznaczyć, że szereg autorów stosowało u swoich chorych ciśnienia równe ciśnieniu skurczowemu krwi (2, 3, 4, 14, 15). W trzecim przypadku pęknięcie wy­stąpiło jednak przy stosunkowo niskim ciśnieniu wewnątrzpęcherzowym (60 cm H2O).

Sądzimy, że metoda Helmsteina ma ograniczoną przydatność w le­czeniu nowotworów pęcherza moczowego. Można ją stosować oczekując raczej zmniejszenia się rozmiarów zmian w pęcherzu niż ich ustąpienia licząc się jednak z możliwością pęknięcia pęcherza moczowego. Z tego względu powinno się zapewne rezygnować z tego postępowania w sy­tuacjach kiedy dla uzyskania ciśnienia hydrostatycznego równego roz­kurczowemu ciśnieniu krwi niezbędne jest znaczne przepełnienie pęche­rza moczowego. Przegląd piśmiennictwa wskazuje natomiast, że omawia­ny sposób postępowania może być z dobrym skutkiem stosowany w przy­padkach nie dających się opanować w inny sposób krwawień z pęcherza moczowego (5, 6, 7, 12).

piśmiennictwo

  1. Brown P. R., Arthurs G. J., Gleshan R. W.: Epidural analgesis in the
  2. treatment of bladder carcinoma. Anasthesia, 1974, 29, 422.
  3. Durni M., Smith J.
  4. C, Ardran G. M.: Prolonged bladder distension as a treatment of urgency and
  5. urge incontinence of urine. Brit. J. Urol., 1974, 46, 645.
  6. Dunn M., Smith J. C,
  7. Ardran G. M., Ramsden P.: Urgency and urge incontinence of urine treated by
  8. prolonged bladder dystension. Urol. Int., 1977, 32, 107.
  9. Dunn M., Ramsden
  10. P. D., Roberts J. B. M., Smith J. C., Smith P. J. B.: Interstitial cystitis, treated
  11. by prolonged bladder distension. Brit. J. Urol., 1977, 49, 641.
  12. England H. R.,
  13. Rigby C, Shepheard B. G. F., Trosidder G. C, Blandy J. P.: Evaluation of Helm-
  14. stein s distension method for carcinoma of the bladder. Brit. J. Urol., 1973, 45,
  15. 593.
  16. Gleshan R. W., Brown P. R.: Initial experience with Helmstein's treat­
  17. ment by a hydrostatic pressure techniąue in carcinoma of bladder. Brit. J. Surg.,
  18. 1974, 61, 466.
  19. Hansen 1., Djurhuus J., Nestrom B.: Hydrostatic pressure treat­
  20. ment for carcinoma of the bladder. Scand. J. Urol. Nephrol., 1976, 10, 209.
  21. Helmstein K.: Hydrostatic pressure therapy ? A new approach to the treat­
  22. ment of carcinoma of the bladder. Opuscula Medica 1966, 9, 238
  23. Helmstein K.:
  24. Treatment of bladder carcinoma by \ a hydrostatic pressure techniąue. Brit. J.
  25. Urol., 1972, 44, 434.
  26. Higson R., Smith J., Whelan P.: Bladder rupture:
  27. An acceptable complication of distension therapy? Brit. J. Urol., 1978, 50, 529.
  28. Hirose K., Seto T., Takayasu H.: Re-evaluation of hydrostatic pressure
  29. treatment for malignant bladder lesions. J. Urol., 1977, 118, 762.
  30. Hornak M.,
  31. Zvara V.: Hydrostatic pressure techniąue and intravesical instillation of forma-
  32. lin: New methods for the Control of severe bleeding form bladder. Int. Urol. Nep­
  33. hrol., 1976, 8, 129.
  34. Monga L.: An apparatus for Helmstein's pressure treat­
  35. ment. Brit. J. Urol., 1976, 48, 311.
  36. Pengelly A., Stephenson T., Milroy E.,
  37. Whiteside C, Turner-Warwick R.: Results of prolonged bladder distension as treat­
  38. ment for detrusor instability. Brit. J. Urol., 1978, 50, 243.
  39. Ramsden P. D.,
  40. Smith J. C, Dunn M., Ardran G. M.: Distension therapy for the unstable bladder:
  41. Later results including an assessement of repeat distensions. Brit. J. Urol., 1976,
  42. 48, 623.